許琳　劉志飛

長(zhǎng)期以來，減脂塑形是整形美容外科最受歡迎的操作之一，隨著科技的發(fā)展，人們更傾向于不通過外科手術(shù)，即通過非侵入性方法達(dá)到對(duì)于美和健康的追求，故應(yīng)用各類儀器設(shè)備的非侵入性減脂塑形技術(shù)滿足了廣大求美者的要求，并已成為目前最熱門的整形美容外科領(lǐng)域之一[1-3]。本文主要就各類儀器的減脂塑形的基本原理、臨床前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)方面等方面綜述如下。

1 非侵入性減脂塑形技術(shù)的基本工作原理及分類

1.1該類技術(shù)的主要機(jī)制主要有以下幾種：①通過經(jīng)皮的能量傳輸，使脂肪細(xì)胞周圍微環(huán)境溫度升高，脂肪局部代謝率提高，從而增加脂肪細(xì)胞內(nèi)甘油三酯的排出量，這類儀器通常并沒有使脂肪細(xì)胞死亡；②通過一些如高壓視頻流或聚焦高頻超聲能量，永久性破壞細(xì)胞膜，從而使胞質(zhì)內(nèi)的甘油三酯或凝固或崩解或釋出，這類儀器能夠?qū)χ炯?xì)胞進(jìn)行殺傷或致死；③一些比如低水平激光類儀器，通過使脂肪細(xì)胞膜出現(xiàn)暫時(shí)性破裂穿孔，使胞質(zhì)內(nèi)甘油三酯釋出，但破裂的脂肪細(xì)胞膜能夠自行修復(fù)[3]。

1.2非侵入性減脂塑形儀器的種類較多，按照作用于脂肪細(xì)胞的能量類型一般主要有以下四類：①射頻類儀器；②高頻聚焦超聲類儀器；③冷凍類儀器；④低水平激光類儀器。

2各類技術(shù)概述

2.1射頻類儀器

2.1.1 VelaSmooth和VelaShape：它們采用負(fù)壓引導(dǎo)，整合紅外線（infrared，IR）和射頻（radiofrequency，RF）兩種能量。治療時(shí)，儀器負(fù)壓抽吸，使局部皮膚進(jìn)入治療洞的小窗中，窗內(nèi)能夠在監(jiān)測(cè)皮膚表面溫度的情況下給予皮膚IR和RF能量。IR主要是針對(duì)真皮水平，它能激活成纖維細(xì)胞高表達(dá)新生膠原的一系列生理反應(yīng)，從而達(dá)到緊膚、改善橘皮樣外觀的效果[4-6]。RF主要是作用于皮下組織，能夠提高脂肪細(xì)胞的代謝并加速甘油三酯流出。同時(shí)，組織溫度升高使血管灌流加強(qiáng)，氧容量的增加有利于加速脂肪的代謝轉(zhuǎn)化。負(fù)壓帶來的施加于成纖維細(xì)胞的機(jī)械壓力，有利于新生膠原的合成。新生膠原合成以及膠原的收縮進(jìn)一步改善松弛的結(jié)締組織纖維狀況，其機(jī)械按摩作用還能加強(qiáng)血液、淋巴循環(huán)，提高脂質(zhì)的轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)運(yùn)[7-8]。Sadick等[7]的臨床試驗(yàn)中，35名受試者經(jīng)過8或16次的治療，皮膚科專家-受試者雙盲治療效果評(píng)估情況顯示，末次治療4周以后，受試者腹部和腿部平均周徑減少值分別是（3.17±2.75）cm和（3.50±2.04）cm，1年后隨訪結(jié)果顯示，受試者的平均腹部和腿部周徑減少值分別是（3.83±0.76）cm和（3.13±3.54）cm。在Winter等[9]的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，20名女性腹部、臀部及大腿經(jīng)過5次治療，平均周徑減少值為（5.4±0.7）cm，并且受試者和醫(yī)師在評(píng)估中都指出在皮膚的松弛緊張度方面具有顯著改善 （P<0.02）。由于這類儀器面世已久，關(guān)于其安全及有效性的同行評(píng)議文章較多，兩種儀器在針對(duì)減少局部脂肪堆積部位的周徑和改善局部橘皮樣外觀方面效果明顯[3]。

2.1.2 ThermageTM和Accent：這兩款屬于單極射頻類儀器，而且沒有聯(lián)合負(fù)壓以及光能量的作用。在應(yīng)用ThermageTM治療的動(dòng)物和人體組織活檢中發(fā)現(xiàn)，RF能量使脂肪細(xì)胞膜破裂并發(fā)生溶胞作用[10]。在療效觀察試驗(yàn)中證明，經(jīng)過6個(gè)月以上ThermageTM治療，平均腹圍和脂肪厚度能夠呈現(xiàn)中等程度的減少，在改善橘皮樣外觀方面，能夠提高30%～70%的評(píng)分[11]。在Goldberg和 Pino的研究中證實(shí)，Accent能夠有效減少局部脂肪厚度和改善橘皮樣外觀[12-13]。

2.1.3 TriPollar和Freeze：與前幾款不同之處在于具有3～8個(gè)的RF電極，試驗(yàn)證明其對(duì)于皮膚緊致和暫時(shí)性脂肪細(xì)胞減少具有良好作用[14]。

2.1.4 TiteFX：上述的幾種RF儀器一般都采取低水平的RF以加強(qiáng)甘油三酯的代謝，而不是殺死脂肪細(xì)胞，所以，局部的脂肪堆積和橘皮樣改變會(huì)有復(fù)發(fā)的可能。TiteFX采用負(fù)壓裝置聯(lián)合RF來預(yù)加熱真皮和脂肪層，并以負(fù)壓窗內(nèi)的精確熱敏器監(jiān)測(cè)皮膚表面的溫度和負(fù)壓的分布，以使皮膚各處的溫度和負(fù)壓情況一致。當(dāng)皮膚溫度達(dá)到43℃～45℃，探頭便產(chǎn)生一個(gè)高壓脈沖，使脂肪細(xì)胞發(fā)生高壓電穿孔，最終導(dǎo)致脂肪細(xì)胞死亡。由于這種溫度的控制機(jī)制，使治療時(shí)患者體內(nèi)不會(huì)產(chǎn)生熱點(diǎn)和疼痛。而這種能致死脂肪細(xì)胞的方法，也使得TiteFX改善局部脂肪堆積和橘皮樣外觀效果更加持久[3]。

2.2高頻聚焦超聲能量類儀器：高頻聚焦超聲能量?jī)x是目前全球范圍內(nèi)廣為關(guān)注的非侵入性減脂塑形儀，它能夠?qū)е轮炯?xì)胞的死亡，而不僅是引起脂肪細(xì)胞代謝的加強(qiáng)。

2.2.1 Ultrashape：第一代Ultrashape（Contour I）產(chǎn)生的聚焦脈沖能量，以選擇性聚焦超聲波形式穿過皮膚，轉(zhuǎn)化為針對(duì)脂肪細(xì)胞的局限性機(jī)械作用，對(duì)細(xì)胞膜產(chǎn)生破壞作用。在破壞皮下精確深度脂肪細(xì)胞的同時(shí)，不對(duì)臨近的其他組織造成破壞。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，這種選擇性的原因在于，利用脈沖超聲波的能量值和傳導(dǎo)距離，限制儀器使靶組織細(xì)胞升高的溫度，同時(shí)依據(jù)不同組織對(duì)于機(jī)械壓力的依從性不同，達(dá)到受損傷的只有脂肪細(xì)胞，周圍組織不受到破壞[15]。為了加強(qiáng)治療的安全性和精確性，儀器設(shè)計(jì)了聲學(xué)傳感器，它能夠在探頭接觸時(shí)完成即時(shí)反饋，以保證換能器的合適接觸和治療區(qū)域得到有效的能量值[16]。在動(dòng)物試驗(yàn)方面，Brown等用Ultrashape Contour I 在豬的動(dòng)物模型上進(jìn)行治療，治療后的豬脂肪組織進(jìn)行大體和鏡下評(píng)估，在該儀器治療后的脂肪組織局部空化作用明顯，局部脂肪組織可見明顯的損傷，而周圍的神經(jīng)和血管等組織幾乎未受到損傷[15]。

在臨床研究方面，Mereno-Moraga等的前瞻性研究中，30名受試者進(jìn)行3次、每次間隔1個(gè)月的治療，通過局部組織的超聲檢測(cè)和周徑測(cè)量來評(píng)估治療效果。結(jié)果顯示，治療后局部脂肪厚度平均減少（2.28±0.80）cm，治療部位周徑平均減少（3.95±1.99）cm。血甘油三酯水平和肝臟的超聲檢查等未見異常變化，同時(shí)，他們還報(bào)道對(duì)400名患者應(yīng)用UltraShape Contour I的局部減脂塑形治療，塑形效果和患者滿意度令人滿意[17]。Teitelbaum等[16]報(bào)道了該儀器應(yīng)用后出現(xiàn)的7例不良反應(yīng)，包括輕微的局部麻刺感、紅斑、局部紫癜性皮損及水皰，均在試驗(yàn)階段痊愈。第二代Ultrashape（Contour II）相比較于第一代，除升級(jí)了內(nèi)置操作軟件系統(tǒng)外，換能器在同樣情況下能夠發(fā)射比第一代多50%的超聲脈沖，因而比第一代減少了35%的費(fèi)用，且平均治療時(shí)間能夠縮短40～60min，比第一代縮短35%以上。第三代UltraShape儀（Contour ver3），它將聚焦超聲和負(fù)壓輔助的RF技術(shù)整合于一體。聚焦超聲和RF技術(shù)能在一次治療中進(jìn)行，兩者發(fā)揮協(xié)同治療作用，在RF對(duì)組織的“預(yù)加熱”中，組織血液循環(huán)加強(qiáng)，產(chǎn)生治療區(qū)域組織的微水腫，從而使聚焦超聲能在“濕環(huán)境”進(jìn)行，其空化作用得到加強(qiáng)。負(fù)壓輔助的RF還可以在聚焦超聲作用后，加強(qiáng)局部血液循環(huán)和淋巴引流，從而加速局部脂肪的清除 [3]。

2.2.2 LipoSonix：LipoSonix能發(fā)射一種高度聚焦的超聲波能量，該能量以非常大的強(qiáng)度在極小的點(diǎn)區(qū)域內(nèi)聚焦，該點(diǎn)處吸收了高強(qiáng)度能量后溫度升高，從而導(dǎo)致脂肪細(xì)胞幾乎是瞬時(shí)發(fā)生凝固性壞死，其產(chǎn)生的趨化信號(hào)激活人體正常的炎癥反應(yīng)機(jī)制，通過巨噬細(xì)胞吞噬和轉(zhuǎn)運(yùn)脂質(zhì)、細(xì)胞碎片，脂肪組織崩解釋放的脂質(zhì)最終被代謝，損傷逐漸以正常的方式痊愈[18]。在以豬為動(dòng)物模型的臨床前期研究中，組織學(xué)分析結(jié)果也證實(shí)，只有治療區(qū)脂肪組織細(xì)胞發(fā)生了凝固性壞死，而周圍的小動(dòng)脈及神經(jīng)等組織并未受到損害[18]。在臨床試驗(yàn)中也證實(shí)了其對(duì)脂肪組織破壞的選擇性，在局部炎癥反應(yīng)中可見巨噬細(xì)胞，而釋放脂質(zhì)的吞噬作用則發(fā)生在14～28天后，局部的自愈過程進(jìn)展如常。該技術(shù)不良反應(yīng)包括水腫、瘀斑、感覺麻木以及治療中的疼痛。有文獻(xiàn)報(bào)道，LipoSonix經(jīng)過1次治療后，即可見治療部位周徑2～5cm的減少，但是治療中可能會(huì)給患者帶來不適，對(duì)于該儀器的改進(jìn)研發(fā)正在進(jìn)行[18-20]。

2.3冷凍類儀器：冷凍脂肪溶解術(shù)的原理是通過冷暴露，引起皮下脂肪組織的逐漸減少。寒冷引起皮下脂肪減少的確切機(jī)制尚不完全清楚，但試驗(yàn)證明脂肪組織在冷凍（溫度值低于正常人體體溫和高于冰點(diǎn)的人體可耐受溫度范圍內(nèi)）的刺激下引起脂肪細(xì)胞的凋亡、局部炎癥反應(yīng)啟動(dòng)，最終脂肪細(xì)胞被巨噬細(xì)胞等吞噬、消化。炎癥反應(yīng)消失后，可見局部的脂肪細(xì)胞減少[21-22]。在臨床前期試驗(yàn)中，Manstein等用豬建立了動(dòng)物模型，每個(gè)冷接觸部位接觸5～21min，對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物跟蹤觀察3.5個(gè)月，并進(jìn)行大體觀察、臨床分析、照相、組織學(xué)觀察及血脂等檢查。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的皮膚無顯著改變，在治療區(qū)域可見明顯的選擇性脂肪丟失。3.5個(gè)月后，淺層脂肪減少80%，總脂肪厚度減少40%，從組織學(xué)上可見脂肪間隔的明顯減小。血脂水平無明顯治療相關(guān)變化[23]。Dover等[24]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心、前瞻性、非隨機(jī)性的臨床對(duì)照研究，受試者腰部、背部的脂肪組織結(jié)果分析證實(shí)，該技術(shù)能夠?qū)Χ鄶?shù)的受試者產(chǎn)生肉眼可見的輪廓塑形效果，脂肪厚度減少22%。在安全性方面，治療后無血脂、肝功能改變。據(jù)其報(bào)道，冷處理6個(gè)月后超聲檢查，受試者脂肪組織減少25.5%，但66.7%的受試者發(fā)生了局部的短暫性感覺下降，感覺功能在治療后的7周內(nèi)恢復(fù)正常，組織神經(jīng)結(jié)構(gòu)檢查無明顯改變。

2.4 低水平的激光治療：低水平的激光治療（波長(zhǎng)630～640nm），使其治療強(qiáng)度水平不能引起即刻可察覺的靶向組織的溫度升高，而且靶組織也不發(fā)生肉眼可見的結(jié)構(gòu)改變[25-26]。Neira等[25-27]做的試驗(yàn)表明，通過激光照射治療后腹部整形術(shù)切取的脂肪組織標(biāo)本中觀察，99%的脂質(zhì)被釋出。經(jīng)過透射電子顯微鏡的觀察發(fā)現(xiàn)，脂肪細(xì)胞胞膜表面有暫時(shí)性的小孔型開口，使脂質(zhì)能夠通過它們釋放到間質(zhì)中，激光并沒有完全地破壞或溶解脂肪細(xì)胞。盡管這種通過外源性光照射產(chǎn)生的光生物調(diào)節(jié)機(jī)制尚不十分清楚，但不斷有研究發(fā)現(xiàn)，光能夠穿過皮膚屏障并引起靶組織的光化學(xué)反應(yīng)，臨床試驗(yàn)證實(shí)了該技術(shù)的有效性。在Jackson等[28]做的隨機(jī)、雙盲、陰性對(duì)照多中心臨床試驗(yàn)中，試驗(yàn)組受試者經(jīng)過2周共6次的治療后，各部位與基線相比周徑共減少了8.91cm，其中，腰部減少2.49cm，臀部減少2.67cm，大腿減少2.16cm，與對(duì)照組相比具有顯著性差異。Jackson等[29]做了另一項(xiàng)臨床回顧性研究，689名隨機(jī)患者接受為期2周共6次的該項(xiàng)治療，結(jié)果顯示，1周后臀部、腰部和大腿等治療部位周徑平均共減少8.31cm，2周全部治療結(jié)束后，各治療部位總共平均減少13.13cm，治療部位呈現(xiàn)周徑顯著減小外觀。

3非侵入性減脂技術(shù)的不足和展望

目前文獻(xiàn)報(bào)道的該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用都是很安全的，沒有任何嚴(yán)重的不良反應(yīng)報(bào)道，但都主要是各種儀器應(yīng)用的臨床試驗(yàn)報(bào)道，尚缺乏長(zhǎng)期的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果。聚焦超聲技術(shù)雖然報(bào)道了幾例熱損傷，這些小的熱損傷可以通過規(guī)范操作和合理嫻熟的操作技巧進(jìn)行避免[3]。RF類的熱損傷發(fā)生率也遠(yuǎn)小于1%[30]。冷凍技術(shù)中，雖然有20%的治療者發(fā)生了暫時(shí)的感覺遲鈍，但是并沒有報(bào)道感覺的不可逆性喪失[24]。而在非侵入性減脂塑形技術(shù)應(yīng)用中遇到的最大的問題是：患者的滿意度問題。對(duì)于極度肥胖患者，非侵入性減脂塑形技術(shù)目前尚不能達(dá)到與有創(chuàng)的吸脂手術(shù)完全相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，如果期望值過高，是難以達(dá)到的。

非侵入性的減脂塑形技術(shù)的適宜人群，是那些不希望或不能接受吸脂外科治療，但能夠接受輕度到中度減脂塑形效果，甚至是能夠接受任何有效的（可測(cè)量出的）減脂效果、BMI適度增高、生活方式比較合理的求美者。對(duì)于他們，非侵入性減脂塑形方法能給他們帶來最大的滿意度。所以，醫(yī)生對(duì)非侵入性減脂塑形技術(shù)進(jìn)行合理的認(rèn)識(shí)和描述，對(duì)患者進(jìn)行正確的引導(dǎo)、理性、合理地選擇患者尤為重要，醫(yī)師可以根據(jù)需要對(duì)患者進(jìn)行無創(chuàng)聯(lián)合有創(chuàng)，以及從無創(chuàng)到有創(chuàng)的非單一性規(guī)劃和治療。相信隨著非侵入性減脂塑形技術(shù)的不斷改進(jìn)和發(fā)展，我們將會(huì)看到各種儀器從利用不同的能量類型到整合多種能量于一體協(xié)同作用，使其效率和效果在不斷提高，使非侵入性減脂塑形技術(shù)在不斷進(jìn)步中發(fā)揮其巨大潛力。

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[收稿日期]2012-06-01 [修回日期]2012-07-28

編輯/李陽(yáng)利