黃書(shū)潤(rùn)等

[摘要]目的：介紹皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用方法的改進(jìn)及可行性。方法：自2005年1月，臨床應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)35例患者，使用89個(gè)擴(kuò)張器，采用雙微小切口、注射壺外置并美皮康吸收性敷貼固定、配置合適注射液、閾值法結(jié)合心理暗示減輕疼痛等改進(jìn)方法，同時(shí)采用早期注水，最早為術(shù)后第4天開(kāi)始，21例患者行超量注水。結(jié)果：本組89個(gè)擴(kuò)張器中，發(fā)生并發(fā)癥4個(gè)，發(fā)生率為4.5%，其中術(shù)后擴(kuò)張區(qū)出血1個(gè)，擴(kuò)張器破裂滲水1個(gè)，剪破導(dǎo)管1個(gè)，切口小部分裂開(kāi)1個(gè)，無(wú)擴(kuò)張器外露、導(dǎo)管阻塞、擴(kuò)張區(qū)及切口感染等發(fā)生；注水后疼痛感覺(jué)較輕，所有病例均達(dá)到預(yù)期效果。結(jié)論：皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)中采用雙微小切口、注射壺外置、美皮康吸收性敷貼固定、注入合適擴(kuò)張液、閾值法結(jié)合心理暗示法，可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短療程，效果滿意。

[關(guān)鍵詞]皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)；小切口；改進(jìn)；疼痛

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2012）09-1479-03

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)臨床應(yīng)用日趨廣泛，已成為修復(fù)瘢痕性禿發(fā)、皮膚缺損創(chuàng)面以及體表器官再造的主要治療手段。但是，迄今為止，其并發(fā)癥的控制仍是重點(diǎn)研究的課題，目前較常見(jiàn)的有擴(kuò)張器外露、血腫、感染、注水疼痛等[1]。筆者針對(duì)這些并發(fā)癥在應(yīng)用方法上做了改進(jìn)，包括雙微小切口的應(yīng)用、注射壺外置并美皮康吸收性敷貼固定、選擇合適注射液、采用閾值法[2]配合心理暗示減輕疼痛等，自2005年1月起臨床應(yīng)用35例患者，共89個(gè)擴(kuò)張部位，取得良好效果。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組35例患者，男18例，女17例，年齡6～50歲，平均25.5歲。其中燒傷后瘢痕27例，黑色素痣3例，血管瘤3例，紋身2例。皮膚缺損面積： 10cm×7cm～24cm×11cm。共埋置擴(kuò)張器89個(gè)，包括頭部48個(gè)，面部15個(gè)，頸部15個(gè)，軀干5個(gè)，四肢6個(gè)；其中置入1個(gè)3例，同時(shí)置入2個(gè)13例，3個(gè)16例，4個(gè)3例。 擴(kuò)張器容量50～400ml，擴(kuò)張時(shí)間20～65天。

1.2 治療方法：手術(shù)采用局部浸潤(rùn)麻醉或全麻，在正常皮膚距修復(fù)區(qū)邊緣約0.3cm處做兩處微小切口，長(zhǎng)度均不超過(guò)2cm，兩切口間隔距離視擴(kuò)張區(qū)大小而定，以不影響后期手術(shù)效果為宜，在皮下打通，一個(gè)切口用做組織剪剝離，另一切口置入冷光源拉鉤，直視下操作，形成間隙后，擴(kuò)張器內(nèi)氣體抽出成真空狀態(tài)，置入腔隙，一個(gè)切口放負(fù)壓引流管，注射壺及導(dǎo)管自另一切口引出，外置導(dǎo)管的長(zhǎng)度宜在2～3cm，分層縫合。術(shù)區(qū)消毒、拭干后，切口用手術(shù)敷帖保護(hù)，取一合適規(guī)格的有邊型美皮康吸收性敷料（瑞典墨尼克醫(yī)用商品公司生產(chǎn)）覆蓋導(dǎo)管口及外露導(dǎo)管段，邊緣應(yīng)超出導(dǎo)管口邊緣1cm以上，注射壺可置于敷帖外或背膜邊緣下，方便注水。觀察敷料情況，若導(dǎo)管口滲液多、敷貼受潮或松動(dòng)移位，應(yīng)及時(shí)更換。

切口愈合后開(kāi)始注水，最早術(shù)后第4天即開(kāi)始注水，注水時(shí)間平均28天。擴(kuò)張液選用賽德恩液體敷料或百克瑞復(fù)合溶菌酶消毒劑等，加用利多卡因20ml、地塞米松10mg，2～3天注射1次，每次注水量約為擴(kuò)張器容積10%～30%，有21例超量注水，注水量最多達(dá)擴(kuò)張器額定容量的140%。為緩解擴(kuò)張時(shí)造成的疼痛、頭暈、嘔吐等不適，可采用閾值法配合心理暗示，輔以止痛、止吐藥等對(duì)癥治療，擴(kuò)張結(jié)束后，行Ⅱ期手術(shù)取出擴(kuò)張器，切除病灶，擴(kuò)張區(qū)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。

2結(jié)果

本組共置入89個(gè)擴(kuò)張器，出現(xiàn)并發(fā)癥4個(gè)，發(fā)生率為4.5%，其中1個(gè)擴(kuò)張區(qū)術(shù)后活動(dòng)性出血，急診手術(shù)止血清除血腫，擴(kuò)張器破裂滲水1個(gè)，經(jīng)再次手術(shù)更換擴(kuò)張器后完成治療，1個(gè)擴(kuò)張器換藥時(shí)不慎剪破導(dǎo)管，每次注水后將導(dǎo)管返折封閉防止?jié)B漏，另有1個(gè)部位切口皮膚長(zhǎng)約1cm裂開(kāi)，換藥后痊愈。無(wú)擴(kuò)張器外露、導(dǎo)管阻塞、擴(kuò)張區(qū)及切口感染發(fā)生。 本組病例注水后疼痛感覺(jué)較輕，均可忍受，不影響日常生活，所有病例均達(dá)到預(yù)期效果。

3討論

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)臨床已應(yīng)用30余年，由于其安全性高，療效肯定，對(duì)解決皮膚軟組織缺損作用較好，尤其是瘢痕性禿發(fā)，已公認(rèn)是最理想的治療措施。但是，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)仍存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率，據(jù)報(bào)道達(dá)10%～40%[3]，魯開(kāi)化等[4]回顧20年埋置3 620個(gè)擴(kuò)張器手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率為11.4%。如何減少并發(fā)癥，縮短擴(kuò)張時(shí)間、增加擴(kuò)張效果，臨床已經(jīng)做了很多研究[5-6]，筆者針對(duì)目前存在的較常見(jiàn)的并發(fā)癥，如擴(kuò)張器外露、血腫、感染以及注水疼痛等，在治療方法上做了以下幾點(diǎn)改良。

3.1 雙微小切口的應(yīng)用：使用單個(gè)小切口可以有效減少切口處張力，提前注水，超量注水，不必?fù)?dān)心切口裂開(kāi)、愈合不良、擴(kuò)張器外露等并發(fā)癥發(fā)生[7]。但有存在不足，由于非直視下分離，要很熟悉局部解剖知識(shí)，操作動(dòng)作必須精細(xì)，而且止血較困難。筆者采用兩個(gè)微小切口，一個(gè)切口做手術(shù)剝離切口，另一切口用冷光源拉鉤照明，交替使用，解決了以上問(wèn)題，而且使引流管及擴(kuò)張器導(dǎo)管分別從兩個(gè)切口引出，提高了切口愈合率。本組使用27例，未出現(xiàn)一例擴(kuò)張器外露。

3.2 注射壺外置及美皮康吸收性敷料的應(yīng)用：本組病例導(dǎo)管及注射壺外置者有25例，其主要優(yōu)點(diǎn)有：①可簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，操作簡(jiǎn)單，損傷??；②可以防止注射壺翻轉(zhuǎn)、回縮、移位，導(dǎo)管折疊，造成注水困難；③減輕穿刺皮膚引起的疼痛和恐懼感；④避免注射壺處皮膚張力過(guò)大導(dǎo)致局部壞死可能；⑤有利于引流積液和積血；⑥注水方便，可以防止因反復(fù)不準(zhǔn)確穿刺導(dǎo)致滲漏，即使出現(xiàn)滲漏處理也較容易。但此種術(shù)式也存在不少問(wèn)題，如擴(kuò)張器腔穴與外界相通易造成感染，注水后常有血性液體自導(dǎo)管口流出污染切口，導(dǎo)管及注射壺在體外固定不良，影響患者日常生活[8]。筆者采用有邊型美皮康敷料吸附滲出液，并固定保護(hù)導(dǎo)管及注射壺，效果滿意。美皮康是屬于吸收性軟聚硅酮泡沫材料，有五層設(shè)計(jì)，可以快速大量吸收并儲(chǔ)存滲液，而且透明性好，能隨時(shí)觀察下敷料滲濕情況，本組有15例初次注水時(shí)出現(xiàn)擴(kuò)張囊腔內(nèi)多量滲液自導(dǎo)管口流出，予吸凈消毒后美皮康敷料固定，約5～6天更換一次即可；美皮康聚氨酯背膜能防止細(xì)菌、雜質(zhì)侵入，起到保護(hù)作用，減少感染發(fā)生，本組無(wú)一例出現(xiàn)擴(kuò)張區(qū)感染現(xiàn)象；同時(shí)背膜還具有防水功能，方便患者淋浴洗澡，其有邊設(shè)計(jì)具有很好的自粘性，固定牢靠，不需要額外加固，給患者日常生活工作帶來(lái)極大方便，尤其是小兒患者，不會(huì)出現(xiàn)不慎將導(dǎo)管抓脫的現(xiàn)象。

3.3選擇合適的注射液：硅膠擴(kuò)張囊有類似半透膜作用，較高濃度的小分子藥物在滲透壓作用下能夠通過(guò)擴(kuò)張囊滲透到軟組織中，起到止痛、抗感染、防粘連的作用。目前較常用的是注射用生理鹽水，加入適量的利多卡因可有止痛作用，但筆者臨床應(yīng)用效果不明顯。為了預(yù)防感染，曾采用小分子液體敷料作為注射液，如德賽恩、百克瑞等，這類物質(zhì)具有很強(qiáng)的殺菌抑菌作用，無(wú)毒無(wú)刺激性，不易產(chǎn)生耐藥性；同時(shí)加用地塞米松防止纖維包膜形成，本組應(yīng)用31例，未出現(xiàn)感染，效果滿意。

3.4 閾值法配合心理暗示緩解擴(kuò)張?zhí)弁矗好看巫⑺螅捎谄つw的急性擴(kuò)張，被動(dòng)牽拉、受壓，引起患者劇痛、頭暈、嘔吐，一般持續(xù)12～24h，患者常徹夜難眠、難以忍受，甚至要求中斷治療，目前除了減少注水、延遲療程外，仍沒(méi)有較好的解決辦法。筆者采用閾值法配合心理暗示法，即注水到患者開(kāi)始出現(xiàn)疼痛，此時(shí)的量為疼痛閾值，繼續(xù)加注10～15ml，患者疼痛加劇，停止注水后采用語(yǔ)言暗示，告訴患者要將注入的液體抽出，然后緩慢抽出少許液體，抽出量控制在0～5ml，邊抽邊對(duì)患者說(shuō)：“抽出三分之一了”、“抽出一半”，“全部抽出了”，同時(shí)持續(xù)詢問(wèn)患者感覺(jué)，此時(shí)患者會(huì)說(shuō)“好點(diǎn)了”、“不痛了”、“可以了”，即拔出針頭。應(yīng)用此法既可減輕患者疼痛不適感，又能獲得最大注水量，本組應(yīng)用28例，效果良好，無(wú)一例因疼痛影響日常生活，尤其對(duì)小兒患者，暗示療法鎮(zhèn)痛效果更顯著。本方法類似安慰劑效應(yīng)，要求醫(yī)護(hù)人員要有足夠的誠(chéng)意和善意，才能被患者接受，同時(shí)操作時(shí)注意保密，不能使患者發(fā)覺(jué)“被欺騙了”，這樣才能起到止痛效果。

通過(guò)以上改良方法，本組并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，擴(kuò)張器外露的問(wèn)題已能避免，皮下間隙血腫和感染機(jī)率較前明顯減少，注水疼痛問(wèn)題得到了較好地解決，使皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)日臻完善。

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[收稿日期]2012-05-28 [修回日期]2012-07-19

編輯/張惠娟