孟秋菊等

[摘要]目的：研究經(jīng)Frankel Ⅲ型矯治器矯治1年后的青少年面部硬組織變化。方法：選取安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合患者25例，在生長快速期使用Frankel Ⅲ型矯治器矯治1年，于治療前后拍攝X線頭顱側(cè)位片，另收集128例同齡安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合患者的X線頭顱側(cè)位片資料作為對照組，進(jìn)行頭影測量分析。結(jié)果：經(jīng)過Frankel Ⅲ型矯治器治療1年，患者下頜骨長度發(fā)育受到抑制，減小后面高的增長，ANB角增加，SNB角減小，下頜相對于顱底的位置向后移動(dòng)；下頜平面及牙合平面發(fā)生順時(shí)針方向的旋轉(zhuǎn)。結(jié)論：經(jīng)Frankel Ⅲ型矯治器矯治1年，下頜生長會(huì)受到抑制，向后下方旋轉(zhuǎn)生長。

[關(guān)鍵詞]安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合；Frankel Ⅲ型矯治器； 硬組織變化

[中圖分類號(hào)]R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2012）09-0-0

FRⅢ功能矯治器現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，目前的有關(guān)文獻(xiàn)，對牙齒及骨骼的變化進(jìn)行定量分析的過程中，很大一部分研究缺少對照組。鑒于此，筆者進(jìn)行了本研究，以期對經(jīng)FrankelⅢ型矯治器矯治后的早期硬組織變化進(jìn)行初步探討。

1材料和方法

1.1研究對象

1.1.1 治療組：選擇2007～2008年就診于深圳市龍華人民醫(yī)院被診斷為混合牙列期安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合的25例（男11例，女14例）患者，平均年齡（9.0±0.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨性安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合，磨牙近中關(guān)系，前牙反牙合下頜可退至切對切，上頜輕度或中度擁擠；②頭影測量分析結(jié)果：-4°≤ANB角<0°，Ptm-A<42.8mm和/或Ptm-S<15.9mm，Go-Pg>97.7m[1-2]；③處于生長發(fā)育高峰期或高峰前期，左手腕X線片：MP3-F期、FG期或G期；④未接受過正畸矯治。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ANB角<-4°；②治療過程中未按醫(yī)囑佩戴矯治器者。

1.1.2對照組：選擇128例與治療組具有相同錯(cuò)牙合類型和相似骨骼形態(tài)的青少年患者的X線頭顱定位側(cè)位片。納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨性安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合，磨牙近中關(guān)系，前牙反牙合，下頜可退至切對切，上頜輕度或中度擁擠；②頭影測量分析結(jié)果：-4°≤ANB角<0°，Ptm-A<42.8mm和/或Ptm-S<15.9mm，Go-Pg>97.7mm[1-2]；③處于生長發(fā)育高峰期或高峰前期，左手腕X線片：MP3-F期、FG期或G期；④未接受過正畸矯治。排除標(biāo)準(zhǔn)：ANB角<-4°。分為兩組：①第1組（9歲組）：64例（男31例，女33例）患者，平均年齡（9.0±0.4）歲；②第2組（10歲組）：64例（男32例，女32例）患者，平均年齡（10.0±0.4）歲。

1.2 治療過程：治療組患者在治療過程中均戴用Frankel Ⅲ型矯治器，所有矯治器均在同一醫(yī)師指導(dǎo)下按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)制作。無牙量骨量不調(diào)者，矯治器按常規(guī)設(shè)計(jì)和制作；對有輕、中度擁擠者，于矯治器的上頜舌側(cè)絲部分進(jìn)行改良（如圖1）。

患者初戴矯治器第1～2周每天戴1～3h，若有壓痛或不適即來調(diào)改。若無不適即可逐步延長時(shí)間，每天戴用4h左右，夜間可暫不使用。矯治器一旦戴入，囑其進(jìn)行唇封閉練習(xí)。在患者試戴矯治器1個(gè)月后，除在進(jìn)食、體育鍛煉、外語練習(xí)等不便時(shí)可取下，要求盡量全天戴用，矯治器不使用時(shí)，需放入塑料或金屬盒中存放，以免丟失或擠壓變形。

治療組患者在初診（記為T0，平均年齡9.0±0.4歲）和治療約12個(gè)月（記為T12、平均年齡10.0±0.4歲）時(shí)拍攝X線頭顱側(cè)位片，并進(jìn)行頭影測量分析。

1.3 研究方法

1.3.1定點(diǎn)：通過Winceph7.0軟件在患者頭影測量片中定點(diǎn)，雙側(cè)2個(gè)點(diǎn)不重疊的取2點(diǎn)的中點(diǎn)。本研究共采用硬組織標(biāo)志點(diǎn)20個(gè)：①S：蝶鞍中心點(diǎn)；②N：鼻根點(diǎn)；③Po：解剖耳點(diǎn)；④Or：眶點(diǎn)；⑤ANS：前鼻棘點(diǎn)；⑥PNS：后鼻棘點(diǎn)；⑦Ptm：翼上頜裂點(diǎn)；⑧Co：髁頂點(diǎn)；⑨Go：下頜角點(diǎn)；⑩Gn：頦頂點(diǎn)；11 Pog：頦前點(diǎn)；12 A：上齒槽座點(diǎn)；13 B：下齒槽座點(diǎn)；14 UI：上中切牙點(diǎn)；15 LI：下中切牙點(diǎn)；16 Ar：關(guān)節(jié)點(diǎn)；17 Me：頦下點(diǎn)；18 Ba：顱底點(diǎn)；19 Ms：上第一恒磨牙接觸點(diǎn)；20 Mi：下第一恒磨牙〗喲サ恪

1.3.2 基準(zhǔn)平面及計(jì)測平面：基準(zhǔn)平面：①FH平面：眶耳平面，由耳點(diǎn)與眶點(diǎn)連線組成；②SN平面：由蝶鞍點(diǎn)與鼻根點(diǎn)的連線組成。計(jì)測平面：①PP平面：腭平面，由前鼻棘點(diǎn)與后鼻棘點(diǎn)的連線構(gòu)成；②OP平面：平面，通過上、下第一恒磨牙接觸點(diǎn)和上、下中切牙點(diǎn)之間的連線；③MP平面：下頜平面，通過頦下點(diǎn)與下頜角下緣相切的線；④NP平面：面平面，由鼻根點(diǎn)與頦前點(diǎn)的連線構(gòu)成。

1.3.3硬組織測量項(xiàng)目：①SNA角：由蝶鞍中心點(diǎn)、鼻根點(diǎn)和上齒槽座點(diǎn)所構(gòu)成的角；②SNB角：由蝶鞍中心點(diǎn)、鼻根點(diǎn)和下齒槽座點(diǎn)所構(gòu)成的角；③ANB角； ④PP-FH： PP平面與FH平面的交角；⑤OP-SN：OP平面與SN平面的交角；⑥MP-SN：下頜平面角；⑦Y軸角；⑧PP-MP：PP平面與MP平面的交角；⑨S-Ptm：上頜位置；⑩ANS-Ptm：上頜長；11 ANS-Me：下面高；12 N-Me：全面高；13S-Go：后面高；14 Pog-Go：下頜體長度；15前后面高比：S-Go/N-Me；16下全面高比：ANS-Me/N-Me。

1.4 數(shù)據(jù)處理：測量規(guī)定向近中移動(dòng)為正值，向遠(yuǎn)中移動(dòng)為負(fù)值；順時(shí)針旋轉(zhuǎn)為正值，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)為負(fù)值。用Winceph 7.0軟件對測量項(xiàng)目進(jìn)行編程處理，并對各個(gè)測量項(xiàng)目進(jìn)行計(jì)測，所有測量均由同一人完成。每個(gè)項(xiàng)目測量2次，間隔2周，2次測量結(jié)果進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，無顯著性差異。再隨機(jī)抽取10張X線片，由同一人再次測定，并和原先的測量結(jié)果進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，2組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。定點(diǎn)、重疊及測量過程中的測量誤差不超過0.6mm或0.5°。

1.5統(tǒng)計(jì)分析：采用Excel version2003建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包對頭影測量項(xiàng)目進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1骨組織變化：治療組在治療前與對照組1的所有骨骼項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)之間差值均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明治療組患者在治療前和對照組1具有相似的骨性錯(cuò)牙合類型和骨骼形態(tài)的總體。在對照組，上下頜長度增加，下前面高及后面高增大，上下頜相對于顱底的位置均向前，牙合平面出現(xiàn)逆時(shí)針方向的旋轉(zhuǎn)。

T12與T0組2的骨骼測量值比較：①矢狀向骨性結(jié)構(gòu)頭影測量結(jié)果說明無治療措施的情況下，下頜體增長，而矯治抑制了下頜的生長；②垂直向骨性結(jié)構(gòu)頭影測量結(jié)果說明治療前后下前面高增大，該增長量是正常生長的效果，而非治療效果，治療前后后面高增大說明無治療措施的情況下，下頜體增長，而矯治抑制了下頜的生長；③角度頭影測量結(jié)果提示ANB角增大是由治療所致，而SNA角的變化是由正常生長所致，SNB與正常相比明顯減小，治療前后下頜平面角無差異，說明正常生長的下頜平面是逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，而矯治器可以促進(jìn)下頜平面向順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)。治療前后牙合平面角無差異說明正常生長的牙合平面是逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，而矯治器可以抑制牙合平面逆時(shí)針方向的旋轉(zhuǎn)。

說明經(jīng)過FRⅢ治療1年可以抑制下頜骨長度的發(fā)育，減小后面高的增大，使ANB角增加，SNB角減小，下頜相對于顱底的位置向后移動(dòng)，下頜平面及牙合平面發(fā)生順時(shí)針方向的旋轉(zhuǎn)。但上頜骨位置，下前面高、全面高、前后面高比、下全面高比、SNA角、上頜平面角、Y軸角，上下頜平面角無治療變化（見表1）。

3討論

本實(shí)驗(yàn)為前瞻性研究，采用非隨機(jī)分層抽樣的方法進(jìn)行了對照，盡量排除正常的生長量對矯治效果的影響。之所以未能選擇隨機(jī)對照，是由于上頜骨的生長停止較下頜早，充分利用生長發(fā)育快速期對發(fā)育不足的上頜進(jìn)行矯治顯得尤為重要。如果選擇隨機(jī)對照，對照組患者因此可能失去最佳矯治時(shí)機(jī)。

本實(shí)驗(yàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)中，包含了上前牙中度擁擠的病例。主要是由于對矯治器的上頜舌側(cè)絲部分進(jìn)行了改良，加大了調(diào)整范圍，對于中度擁擠的病例可以分階段唇向擴(kuò)展6個(gè)上前牙。該改良使得FRⅢ矯治器的適用范圍更廣，可以在研究中納入更多的病例。在矯治器的制作過程中，特別強(qiáng)調(diào)矯治器的舒適度，除精細(xì)制作拋光外，復(fù)診時(shí)要對造成壓痛或不適的部位進(jìn)行調(diào)整。矯治器的舒適與否直接關(guān)系到患者的配合情況，影響矯治器的戴用時(shí)間，從而影響到最終的療效。

關(guān)于矯治器戴用的時(shí)間問題：由于FRⅢ矯治器有一定的體積，給患兒在學(xué)習(xí)過程中帶來一定的困難，使許多患者在上學(xué)時(shí)不能很好戴用，僅放學(xué)后或夜間戴用。1995年，Lee和Profit[3]監(jiān)控17例患者，觀察上頜第二磨牙建牙合的萌出情況，提出白天活動(dòng)和用餐時(shí)，牙有所壓低，睡眠時(shí)牙萌出加快，因此提出最好在晚間和凌晨使用矯治器，對矯形治療，晚間進(jìn)行比白天為好。1990年Stevenson等[4]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也得出了相似的結(jié)論。提示在臨床矯治過程中為（減輕患者的負(fù)擔(dān)）方便學(xué)習(xí)減少戴用時(shí)間，僅夜間戴用即可起到最佳的效果。但也有研究得出不同的結(jié)論，1998年發(fā)Stytzmann等[5]現(xiàn)，白天戴矯治器肌電活動(dòng)較之夜間增強(qiáng)，建議在清醒時(shí)使用矯治器。因此關(guān)于使用矯治器的最佳有效時(shí)間問題仍處于研究探索階段，尚無定論。故目前臨床應(yīng)用中，仍要求患者盡量多時(shí)間的戴用為佳。

本實(shí)驗(yàn)特別強(qiáng)調(diào)治療期間的口周肌的訓(xùn)練?？谥芗∮?xùn)練是Frankel矯治體系中的重要組成部分，對于真正的功能矯治器來說，要想獲得最佳效果，必須消除異?？谥芗」δ?，使肌肉適應(yīng)理想的矢狀向頜骨關(guān)系，并使神經(jīng)肌肉在這種新的已改善的頜骨關(guān)系下的功能得以鞏固。治療組在治療前與對照組1的所有項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)之間差值均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明治療組患者在治療前同對照組1之間具有相似的錯(cuò)牙合類型和骨骼形態(tài)。

在利用FR-3對安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合矯治約12個(gè)月后，在骨骼的變化中，變化最明顯的是ANB角的增大。在FRⅢ組，ANB角治療前為-1.6°，增加了2.3°，變?yōu)橹委熀蟮?.7°。而在對照組中ANB角則減小了0.2°。比較治療組和對照組之間ANB角變化的差異，可見FRⅢ矯治對ANB角增大的效果是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。ANB角變化主要是由于SNB角的減?。≒<0.01）所引起，而∠SNB減小的原因是FRⅢ組下頜的后下旋轉(zhuǎn)，以及FRⅢ對下頜骨長度發(fā)育的抑制作用。在本實(shí)驗(yàn)中，以下項(xiàng)目的變化提示下頜有后下旋轉(zhuǎn)：Y軸角增大，下頜平面角增大，上下頜平面角增大。

在本研究中，經(jīng)過12個(gè)月的治療，F(xiàn)RⅢ對SNA角的變化影響不大。治療組和對照組變化差異的統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示，治療并沒有帶來預(yù)先期望出現(xiàn)的SNA增大的結(jié)果。Kerr、Ten Have[6]、Kerr、Ten Have和McNamara[7]同樣未發(fā)現(xiàn)SNA角有增大，然而Frankel比較了戴用FRⅡ和戴用FRⅢ兩組患者治療前后A點(diǎn)的位置，認(rèn)為戴用FRⅢ矯治器會(huì)引起A點(diǎn)的前移。這可能是由于這兩種矯治器的矯治機(jī)理差異所造成的。在FRII組，A點(diǎn)的生長受到抑制，而在FRⅢ組，則會(huì)刺激A點(diǎn)生長。

1994年Ulgen[8]提出，療程的差異會(huì)造成矯治效果的差異。以往的研究中[9-10]，通常在矯治的起始時(shí)間分別拍攝X線頭顱定位側(cè)位片作為觀察的資料。如在Kerr、Ten Have、McNamara[7]的研究中是3.1年和2.5年。在Ulgen[11]的研究中，平均矯治時(shí)間是1.9年。矯治時(shí)間的差異限制了對這些不同研究結(jié)果直接進(jìn)行比較。在Ulgen[11]所進(jìn)行的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)中，ANB角增大1.3°，下頜有后下旋轉(zhuǎn)：Y軸角增大，頜突角增大，下頜平面角增大，上下頜平面角增大，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果相似。

在本研究中，ANB角增加了2.3°，主要是由于下頜后下旋轉(zhuǎn)及SNB角減小?？梢妼τ谔幱谏L發(fā)育期的伴輕、中度前牙擁擠的安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合患者，利用FRⅢ矯治器進(jìn)行功能矯形治療能夠達(dá)到一定的硬組織治療效果。經(jīng)過FRⅢ矯治器12個(gè)月的矯治，主要影響了下頜骨的生長，下頜生長受到抑制，下頜發(fā)生后下旋轉(zhuǎn)。骨骼Ⅲ類面容得以改善。

以上為本研究中戴用FRⅢ矯治器12個(gè)月的硬組織變化。功能矯治器的戴用時(shí)間一般為15～24個(gè)月，戴用時(shí)間更長時(shí)的矯治效果及矯治過程中發(fā)生的軟組織變化筆者將會(huì)在后續(xù)的研究中進(jìn)一步的探討。

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[收稿日期]2012-07-20[修回日期]2012-08-16

編輯/何志斌