張菊紅 戴杰 施更生 林海升

[摘要] 目的 探討對口腔實(shí)習(xí)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理與風(fēng)險(xiǎn)意識教育方法。 方法 針對目前存在的主要問題，通過改革傳統(tǒng)教學(xué)模式，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識教育納入實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃；增強(qiáng)法制觀念，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識教育；加強(qiáng)對實(shí)習(xí)生職業(yè)素質(zhì)和心理素質(zhì)的培養(yǎng)；規(guī)范診療常規(guī)操作，提高實(shí)習(xí)生專業(yè)技術(shù)水平；加強(qiáng)醫(yī)療文書管理；提高實(shí)習(xí)生醫(yī)患交流溝通技巧，重視患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等，加強(qiáng)口腔實(shí)習(xí)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理與風(fēng)險(xiǎn)意識教育。 結(jié)果 口腔實(shí)習(xí)醫(yī)療糾紛大大減少。 結(jié)論 加強(qiáng)口腔實(shí)習(xí)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理與風(fēng)險(xiǎn)意識教育十分重要，可使臨床教學(xué)安全有序進(jìn)行，創(chuàng)造良好的和諧就醫(yī)環(huán)境和實(shí)習(xí)環(huán)境。

[關(guān)鍵詞] 口腔實(shí)習(xí)生；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)意識；管理

[中圖分類號] R197.3[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C[文章編號] 1673-9701（2012）19-0112-03

隨著患者法律意識及法律法規(guī)的不斷完善和逐漸增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛也不斷增多，“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無處不在”已成為醫(yī)療界的共識和面臨難題?？谇患膊≡\療過程中充滿復(fù)雜性、易變性、個體差異性以及對口腔疾病認(rèn)識的局限性等特點(diǎn)，口腔醫(yī)療糾紛的潛在風(fēng)險(xiǎn)也不小?？谇粚?shí)習(xí)生作為醫(yī)務(wù)人員中的特殊人群，實(shí)習(xí)階段需在帶教老師指導(dǎo)下直接進(jìn)入臨床進(jìn)行診斷、操作等培訓(xùn)，稍有不慎就會引起醫(yī)患糾紛。因此在口腔實(shí)習(xí)生臨床實(shí)習(xí)階段加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化學(xué)生風(fēng)險(xiǎn)意識，減少實(shí)習(xí)過程中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，有助于提高口腔診療質(zhì)量，從而減少口腔醫(yī)患糾紛及矛盾，對口腔診療安全有著很大的提高作用和促進(jìn)意義。

1 當(dāng)前存在的主要問題

1.1 教學(xué)模式及帶教觀念、方法單一陳舊

我國傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式中醫(yī)學(xué)專業(yè)課程占絕對優(yōu)勢，而人文社會科學(xué)課程短缺且理論性過強(qiáng)，內(nèi)容陳舊枯燥，流于表面，對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行“如何當(dāng)好一名醫(yī)生”的目標(biāo)培養(yǎng)存在忽視，有目的、有計(jì)劃、持續(xù)性的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識教育就更加缺乏。導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后往往“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)思想觀念淡薄、對生命漠視、責(zé)任心不強(qiáng)、醫(yī)患溝通能力差等，難以適應(yīng)“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”中對醫(yī)師角色的要求，常易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。臨床實(shí)踐教學(xué)階段也普遍存在著重醫(yī)療、輕教學(xué)的問題，特別是口腔醫(yī)學(xué)，更加注重臨床操作，常常忽視醫(yī)德規(guī)范、法律觀念和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識教育。

1.2 部分臨床帶教教師責(zé)任心不強(qiáng)

隨著口腔健康衛(wèi)生的需求不斷增大，目前口腔醫(yī)學(xué)教育規(guī)模也不斷擴(kuò)大，導(dǎo)致口腔實(shí)習(xí)生的人數(shù)也逐年增多，而合格合適的帶教老師培養(yǎng)不足，常需進(jìn)行一對多的帶教，再加上口腔工作量大，臨床帶教教師面對高強(qiáng)度的工作壓力及帶教壓力，常會出現(xiàn)“力不從心”的情況，加上不少帶教教師的醫(yī)療法律意識、自我保護(hù)意識薄弱，“放任自流”、“不聞不問”，表現(xiàn)為實(shí)習(xí)生請示執(zhí)行不力，獨(dú)自操作診療，而帶教醫(yī)師未體現(xiàn)指導(dǎo)帶教作用，沒有全程監(jiān)督，同時醫(yī)師簽名制度執(zhí)行不規(guī)范，存在不簽名、代簽名等現(xiàn)象及帶教醫(yī)師簽名前未檢查核實(shí)等現(xiàn)象，勢必引起患者不滿和醫(yī)療糾紛，給臨床帶教帶來更大的壓力和風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 臨床實(shí)習(xí)生對醫(yī)師職業(yè)認(rèn)識的偏差

目前醫(yī)學(xué)生大都是一直從小在校學(xué)習(xí)直到醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)，中間常缺乏社會閱歷和工作經(jīng)驗(yàn)，思想上比較理想化，沒有充分認(rèn)識到臨床實(shí)習(xí)工作所要承擔(dān)面對的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任，認(rèn)為醫(yī)療糾紛自有上級醫(yī)師負(fù)責(zé)，對醫(yī)學(xué)知識、醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療操作的重視程度不足， 對相關(guān)醫(yī)學(xué)法律法規(guī)陌生、不屑一顧，診療時缺乏必須的職業(yè)道德和行醫(yī)道德，無為人民服務(wù)的精神，缺少愛傷護(hù)傷思想，易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.4 臨床實(shí)習(xí)生理論基礎(chǔ)及技術(shù)水平不足

口腔醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐操作性很強(qiáng)的學(xué)科，但“重操作而輕理論”的想法是非常危險(xiǎn)和錯誤的?？谇会t(yī)生不僅需要有扎實(shí)的技術(shù)水平，更需要過硬的理論基礎(chǔ)。口腔臨床實(shí)習(xí)生剛剛接觸臨床時常會錯誤地認(rèn)為操作能力代表了口腔醫(yī)生的水平，因而對操作本身更感興趣，急于動手，往往忽視基本理論的鞏固和提高，在沒有扎實(shí)理論指導(dǎo)下急于實(shí)踐，容易忽視醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[1]，而正是由于缺乏醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，沒有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)及操作水平，常很難及時做出正確的判斷和治療，也很難避免失誤發(fā)生。部分實(shí)習(xí)生又不虛心或及時請教匯報(bào)帶教教師，更容易造成漏診漏治和誤診誤治。

1.5 臨床實(shí)習(xí)生病歷書寫不準(zhǔn)確、規(guī)范、完整

很多口腔醫(yī)生只重視臨床治療操作，而輕視門診病歷及病房病歷書寫，不夠規(guī)范、準(zhǔn)確、完整，容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛和舉證困難。目前許多教學(xué)醫(yī)院的病歷均由口腔實(shí)習(xí)生完成，由于沒經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)，書寫格式不夠規(guī)范，內(nèi)容過于簡單、不夠詳細(xì)，特別是病情變化及特別需注意點(diǎn)等或記錄不及時，還有甚者不寫病歷；部分病例病情描述不準(zhǔn)確，甚至是關(guān)鍵部位錯誤，如左右書寫錯誤、用藥劑量錯誤、治療方法錯誤、牙位書寫錯誤等，重大病情變化漏記漏寫；病例修改不規(guī)范、字跡潦草。特別是實(shí)行電子病歷后，實(shí)習(xí)生常不動腦筋就拷貝病歷甚至代簽教師姓名的現(xiàn)象極為嚴(yán)重。

1.6 臨床實(shí)習(xí)生醫(yī)患溝通不足

隨著患者對醫(yī)療質(zhì)量的日益提高和就醫(yī)法律意識以及自我保護(hù)意識的不斷增強(qiáng)，口腔醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)環(huán)境面臨越來越困難。大部分口腔患者治療效果有較高要求，特別是美觀和功能要求，部分口腔實(shí)習(xí)生出于多操作、多實(shí)踐、多練手的想法，會擅自對患者許下“美好”的承諾或過分自信，而對高風(fēng)險(xiǎn)、高收費(fèi)、預(yù)后差的治療未告知且未獲得知情同意，而治療效果卻達(dá)不到患者的心理預(yù)期或要求，則易導(dǎo)致醫(yī)療矛盾和糾紛的發(fā)生。

2 加強(qiáng)口腔實(shí)習(xí)生風(fēng)險(xiǎn)意識教育與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的措施

2.1 改革傳統(tǒng)教學(xué)模式，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識教育納入在實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃

有目的有計(jì)劃持續(xù)系統(tǒng)地開設(shè)相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識教育講座，將其納入口腔實(shí)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃中，并確定相當(dāng)?shù)慕虒W(xué)時數(shù)、教學(xué)人員及教學(xué)制度，盡快培養(yǎng)口腔實(shí)習(xí)生的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式理念。加強(qiáng)口腔臨床實(shí)習(xí)生的人文素質(zhì)教育，注重“木桶”法則在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用，切實(shí)避免和完善人文精神在醫(yī)學(xué)實(shí)踐的缺失[2]，完善和提高口腔實(shí)習(xí)生的心理學(xué)、倫理學(xué)、社會學(xué)等相關(guān)知識，培養(yǎng)與患者溝通交流的技巧和能力，提高口腔實(shí)習(xí)生在溝通中了解患者所需、所求、所想的能力，減少和避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.2 增強(qiáng)法制觀念，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識教育

加強(qiáng)帶教老師及口腔實(shí)習(xí)生對相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》等。帶教教師的對醫(yī)療法律法規(guī)的認(rèn)知程度、職業(yè)道德、言行舉止直接影響到口腔臨床實(shí)習(xí)學(xué)生風(fēng)險(xiǎn)意識的培養(yǎng)，因而應(yīng)首先加強(qiáng)帶教老師對法律法規(guī)的學(xué)習(xí)[3]，以適應(yīng)新形勢下的醫(yī)學(xué)教育需要。還應(yīng)改革教學(xué)方法，可通過醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)專題講座、醫(yī)療法律板報(bào)宣傳及醫(yī)療糾紛病歷資料討論講座等形式，對臨床工作自身發(fā)生的、網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊等媒體報(bào)道的相關(guān)醫(yī)療糾紛案例進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)教育和警示，這比空談法律法規(guī)更生動具體、更有說服力、更能借鑒經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。如沈曙銘教授的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師維權(quán)與自律》的系列講座，結(jié)合了我國目前醫(yī)療體制和現(xiàn)狀對醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行具體分析，可對相關(guān)法律法規(guī)的理解更加透徹。

2.3 加強(qiáng)對實(shí)習(xí)生醫(yī)德教育和心理素質(zhì)的培養(yǎng)

口腔實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前要特別注重“患者生命第一”、“全心全意為患者服務(wù)”、“質(zhì)量和安全”的意識和觀念培養(yǎng)，使其深刻領(lǐng)悟到“救死扶傷”的內(nèi)涵，培養(yǎng)高尚的職業(yè)道德意識。在加強(qiáng)醫(yī)風(fēng)醫(yī)德教育同時還應(yīng)培養(yǎng)口腔實(shí)習(xí)生面對突發(fā)事件的良好情緒控制能力及心理素質(zhì)，正確疏導(dǎo)實(shí)習(xí)生如遭到患者拒絕時的挫敗感、操作失誤時的驚慌失措、對未知疾病的無力失落感等心理問題以及實(shí)習(xí)中常見急于求成的心態(tài)，提高應(yīng)對突發(fā)醫(yī)療事件的能力和水平，提高醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

2.4 加強(qiáng)醫(yī)療文書的管理

病歷是醫(yī)療過程的真實(shí)記錄，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，更是醫(yī)療事故鑒定、訴訟的重要依據(jù)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)口腔實(shí)習(xí)生認(rèn)真書寫每一份醫(yī)療文書，對其書寫欠妥或錯誤的地方及時修改訂正，錯誤較多的要及時重寫。避免實(shí)行電子病歷后學(xué)生不動腦筋抄襲拷貝病歷，減少涂改，杜絕偽造患者病歷及代簽教師姓名[4]。特別強(qiáng)調(diào)口腔實(shí)習(xí)生書寫門診病歷時把患者的要求等以細(xì)節(jié)注釋的方式記錄下來，如實(shí)記錄醫(yī)生曾推薦提供的各種治療方案，把患者不遵守醫(yī)囑或其他影響病情的行為事件記錄下來，及時更新患者的病情變化及要求，做好術(shù)后隨訪工作并做好術(shù)后并發(fā)癥及病情變化的詳細(xì)記錄。另外，通過優(yōu)秀病歷和不合格病歷的對比展示及不合格病歷的剖解分析，讓學(xué)生親眼目睹病歷的優(yōu)劣，對其實(shí)習(xí)期間的病歷書寫起到積極的促進(jìn)作用[5]。

2.5 規(guī)范口腔診斷和操作流程，提高實(shí)習(xí)生專業(yè)技術(shù)水平

剛進(jìn)入實(shí)習(xí)階段口腔實(shí)習(xí)醫(yī)生因經(jīng)驗(yàn)不足，常會手足無措。帶教教師應(yīng)悉心傳授專業(yè)技術(shù)，加強(qiáng)學(xué)生“口腔三基”訓(xùn)練，采取循序漸進(jìn)、由易到難的教學(xué)原則，先從模型及體外開始，再慢慢進(jìn)入臨床，對患者進(jìn)行診療操作必須在患者同意后帶教老師指導(dǎo)下方可進(jìn)行，帶教中堅(jiān)持“層層把關(guān)”、“放手不放眼”的原則[6]，從嚴(yán)要求，規(guī)范并提高實(shí)習(xí)生的口腔診療水平，培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生知識水平、臨床動手能力和口腔診療質(zhì)量管理能力。

2.6 提高實(shí)習(xí)生醫(yī)患交流溝通技巧，重視患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)

提高醫(yī)患溝通交流的技巧，重視患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)是醫(yī)療程序中極為重要的一環(huán)[7]。在面對患者進(jìn)行臨床教學(xué)之前，帶教老師應(yīng)事先與患者進(jìn)行溝通交流，講明臨床帶教的重要意義和好處，特別是可能會帶來損傷等，在取得患者的理解和配合后方可進(jìn)入臨床帶教。進(jìn)行詢問病史、體格檢查和各項(xiàng)臨床操作時，應(yīng)尊重患者的隱私權(quán)、安全權(quán)。在教學(xué)實(shí)踐中培養(yǎng)口腔實(shí)習(xí)生學(xué)會站在患者角度思考，提高與患者溝通交流的能力，鼓勵和提倡口腔實(shí)習(xí)生用口腔專業(yè)知識、社會學(xué)知識、心理學(xué)知識等對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和疑問解答，建立雙方的信任感，為診療準(zhǔn)備良好環(huán)境和前期準(zhǔn)備?？谇粚?shí)習(xí)生單獨(dú)與患者溝通時，必須先征得帶教老師的同意及指導(dǎo)[8]，對病情變化、所需檢查、診斷、治療方法、預(yù)后、治療風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生醫(yī)療意外和所需材料、藥物、費(fèi)用等一定要交待清楚， 特別是可能發(fā)生的醫(yī)療意外及高風(fēng)險(xiǎn)、高收費(fèi)、差預(yù)后的治療要特別強(qiáng)調(diào)，在取得患者理解配合、知情同意后進(jìn)行進(jìn)一步治療[9]。

3 口腔實(shí)習(xí)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理與風(fēng)險(xiǎn)意識教育的成效

隨著系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)意識教育落實(shí)與持續(xù)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，口腔臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生充分意識到了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的普遍性、復(fù)雜性和不確定性，意識到重視醫(yī)療安全、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要性，同時口腔臨床醫(yī)學(xué)生的自身技術(shù)水平和理論知識不斷提高，風(fēng)險(xiǎn)意識、法律意識、服務(wù)意識和自身安全防范意識不斷加強(qiáng)。近年來我院口腔實(shí)習(xí)環(huán)境和就醫(yī)環(huán)境大大改善，醫(yī)療質(zhì)量不斷提高，醫(yī)療矛盾及糾紛逐漸減少，切實(shí)保證了口腔患者的診療安全及服務(wù)質(zhì)量。

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（收稿日期：2011-11-28）