李慶霞　聶慶盛　李棟梁

隨著社會的進步和整形外科醫(yī)療技術的提高，局麻下胸大肌后假體隆乳術已成為整形美容外科門診最常見的手術之一，而近年來腫脹麻醉技術也是該手術應用較為廣泛的局部麻醉方式之一，我科自2010年～2011年以來對腫脹麻醉方法進行胸大肌后點式腫脹麻醉方法的改進，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

本組病例共68例，均為女性，年齡20～45歲，先天性乳房發(fā)育不良者22例，乳房輕度下垂者30例，中度下垂者16例；未生育者21例，已生育者47例，均采用乳暈切口胸大肌后植入術式。

2方法

2.1 腫脹麻醉液配制：500ml的生理鹽水中加入2%利多卡因400mg、5%碳酸氫鈉10ml及0.1%腎上腺素0.5ml， 配制成腫脹麻醉液。

2.2 麻醉方法

2.2.1 局麻點的確定：術前根據(jù)假體大小用美藍標記手術需要剝離的范圍，該范圍應大于假體植入直徑1cm。在第五肋胸骨旁線點處和腋前線處標記局麻穿刺點。

2.2.2 操作方法：首先進行乳房切口及乳腺組織浸潤麻醉，注入腫脹麻醉液約20ml，然后分別在第五肋骨胸骨旁線及腋前線標記點處用左手食指和中指固定上下肋間隙，用7號針頭沿左手食指和中指間隙垂直穿刺達肋骨，回抽無血或氣體后，分別注入腫脹麻醉液各60ml，術中剝離至胸大肌肌膜表面后，于第五肋鎖骨中線處再次垂直穿刺達肋骨，回抽無血或氣體后，注入腫脹麻醉液90ml，腫脹麻醉液共計230ml。

3結(jié)果

本組68例受術者均順利完成手術，術中無明顯痛感53例，微痛12例，術中追加麻藥者3例，術中出血均少于20ml；術后生命體征平穩(wěn)，66例鎮(zhèn)痛效果維持均大于5h，2例患者于3h出現(xiàn)疼痛，給予口服鎮(zhèn)痛藥。

4討論

1987年Klein首先在負壓吸脂減肥術中應用腫脹麻醉技術，其機理是利用其水壓作用使麻藥更易進入神經(jīng)末梢，增強了麻醉效果；另外腫脹液中腎上腺素的縮血管作用和腫脹液對組織中細小血管的壓迫作用，會延緩利多卡因的吸收，使其血漿濃度高峰值推遲，延長了止痛時間[1]；腫脹液中加入碳酸氫鈉，從而改變了利多卡因離子型與非離子型的不利，容易穿透神經(jīng)鞘，麻醉起效快[2]，阻止傷害性脈沖的傳播，從而降低了痛感。此外，腫脹液還可在乳腺組織與皮膚、皮下脂肪及胸大肌筋膜之間進行充分游離，宜于操作，出血少，操作損傷小[3]。這些方面都為腫脹麻醉下進行隆乳術提供了安全性和可行性。

女性乳房的神經(jīng)主要由第2～6肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支和前皮支分布，外側(cè)皮支從腋前線附近穿出深筋膜，而前皮支則從胸骨旁線附近穿出深筋膜，并都向鎖骨中線延伸，一般在鎖骨中線處匯合，有部分肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支或前皮支超過鎖骨中線。第2～6肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支和前皮支主干指向乳暈乳頭方向，沿途向各個方向發(fā)出細小分支達乳房皮膚及腺體；外側(cè)皮支分布于乳房外側(cè)，前皮支分布于乳房內(nèi)側(cè)，前皮支通常較外側(cè)皮支細、短[4]。同時鎖骨上神經(jīng)的乳房支還支配乳房的上部。

傳統(tǒng)的腫脹麻醉注射未根據(jù)神經(jīng)、肌肉走行的特點，浸潤麻醉不徹底，術中可能追加麻醉；另外穿刺多，增加患者痛苦，還可能造成氣胸、血胸等風險。筆者對胸大肌后隆乳術腫脹麻醉方法進行點式注射方法的改進，一方面胸大肌后腔隙剝離的難點在乳房下皺襞部位。在第五肋骨胸骨旁及與腋前線交點處進行腫脹麻醉，可以通過腫脹液的膨脹浸潤，達到滿意的麻醉效果。另一方面第五肋鎖骨中線點麻醉能對上述神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)的乳房支起到麻醉作用，同時該方法一次性達到滿意的麻醉劑量，避免重復給藥，麻醉安全不能保障的弊端，而且利多卡因總劑量控制在0.4g[5]的安全劑量內(nèi)，增加了手術的安全性；麻醉操作過程中用手指固定上下兩個肋間隙，防止針頭誤穿胸腔造成血氣胸并發(fā)癥發(fā)生，保證了麻醉穿刺的安全性；同時該方法減少術中出血，簡便實用，病人痛苦小，適合于美容門診和基層醫(yī)院進一步推廣使用。

[參考文獻]

[1]易陽艷，胡瓊?cè)A，劉文閣，等.腫脹麻醉技術在常規(guī)整形美容手術中的應用研究[J].中國美容醫(yī)學，2008，17（6）：810-812.

[2]侯團結(jié)，李平松，陳嘯.腫脹麻醉技術在假體置入隆乳術中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2007，16（5）：624-626.

[3]張斌.脂肪抽吸術在脂肪相關疾病治療中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2011，20（10）：1658-1660.

[4]陳尚.女性乳房的神經(jīng)解剖與應用[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2011， 10（24）：1929.

[5]張?？?常用局部麻醉技術[J].中國臨床醫(yī)生，2011，39（2）：58-59.

[收稿日期]2012-05-23[修回日期]2012-07-15

編輯/張惠娟