張海華　劉民　李輝　陳織　王慧玲

[摘要]目的：探討局部皮瓣在修復(fù)面部皮膚缺損中的應(yīng)用效果。方法：根據(jù)面部皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的大小、形狀、面積及周圍皮膚情況，設(shè)計(jì)合適的皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)，修復(fù)最大面積為3.0cm×5.0cm。結(jié)果：術(shù)后皮瓣全部成活，所有患者隨訪1～12個(gè)月，局部修復(fù)皮瓣與周圍皮膚組織匹配，視覺(jué)效果好，切口瘢痕不明顯。結(jié)論：應(yīng)用合適的局部皮瓣修復(fù)面部皮膚缺損，方法簡(jiǎn)單易行，效果肯定。

[關(guān)鍵詞]局部皮瓣；面部皮膚缺損；修復(fù)

面部處于暴露部位，同時(shí)也是外傷及皮膚腫瘤的好發(fā)區(qū)域。如果對(duì)手術(shù)切除后缺損創(chuàng)面處理不當(dāng)，會(huì)造成瘢痕明顯或面部器官的移位及變形，影響面部美觀和功能。局部皮瓣具有與缺損皮膚組織最相似的特點(diǎn)[1]，修復(fù)比皮片移植為佳。自2009年12月～2011年2月，我們采用局部皮瓣修復(fù)面部皮膚缺損患者60例，效果滿意，現(xiàn)介紹如下

1臨床資料

本組的60例患者，年齡在13～72歲，其中瘢痕7例，面部良性腫瘤42例，惡性腫瘤11例（基底細(xì)胞癌9例、鱗狀細(xì)胞癌2例）缺損面積最大3.0㎝×5.0㎝。其中采用旋轉(zhuǎn)皮瓣6例，菱形皮瓣2例，改良菱形皮瓣17例，鼻唇溝皮瓣12例，V-Y推進(jìn)皮瓣5例，皮下組織蒂皮瓣8例，易位皮瓣10例。

2手術(shù)方法

2.1 確定缺損大?。厚：垩仄溥吘壡谐?，同時(shí)行徹底的松解瘢痕組織后，缺損面積往往大于原瘢痕面積；良性腫瘤組織，距其病變邊緣1㎜完整切除；惡性腫瘤依具體情況，切除距其病變邊緣3～5㎜，術(shù)中送冰凍病理學(xué)檢查，保證切緣干凈。

2.2.1 皮瓣設(shè)計(jì)：根據(jù)缺損大小形態(tài)，周圍組織結(jié)構(gòu)及松弛程度，行合適的皮瓣修復(fù)。

2.2.2 典型病例1，女，64歲，鼻右側(cè)壁腫物2年，查體可見(jiàn)1.0㎝×1.0㎝腫物，結(jié)節(jié)狀凸起，珠狀透明，質(zhì)硬，診斷為基底細(xì)胞癌，于腫物邊緣外3㎜切除，形成約1.6㎝×1.6㎝缺損，根據(jù)其位于鼻背區(qū)域單位，我們選用鼻唇溝皮下蒂皮瓣[2]。皮瓣設(shè)計(jì)在缺損外側(cè)，皮下蒂為鄰近缺損處的皮下組織大多肌肉或深筋膜，蒂部切至真皮下而皮瓣內(nèi)側(cè)至深筋膜，將皮瓣蒂部于皮下而皮瓣于深筋膜上銳性剝離。術(shù)中邊剝離邊實(shí)驗(yàn)皮瓣張力，使皮瓣無(wú)明顯張力覆蓋缺損，術(shù)后面部形態(tài)無(wú)改變，效果滿意。圖1。

2.2.3 典型病例2，男， 23歲，右上瞼外傷后瘢痕15年。根據(jù)瘢痕呈直線型，縱向牽拉上瞼，手術(shù)選用Z形皮瓣，切開(kāi)重瞼線，將瘢痕切除松解后，在重瞼線上方瘢痕軸線兩邊設(shè)計(jì)兩個(gè)三角輪匝肌皮瓣，同時(shí)瓣周及蒂部潛行游離，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)移位后縫合，再行重瞼術(shù)。術(shù)后上瞼形態(tài)恢復(fù)，效果滿意。圖2。

3結(jié)果

本組皮瓣均全部成活，切口Ⅰ期愈合，2例出現(xiàn)皮瓣尖端表皮壞死，換藥后創(chuàng)面愈合，1例出現(xiàn)術(shù)后即刻皮瓣發(fā)紫，經(jīng)適度包扎加壓，后顏色逐漸恢復(fù)。術(shù)后隨訪1～12月，皮瓣與周圍皮膚組織顏色質(zhì)地相似，皮瓣輪廓不明顯，術(shù)后面部形態(tài)良好，重要器官功能外形方面均達(dá)滿意效果。

4討論

4.1 如何設(shè)計(jì)面部局部皮瓣：皮瓣合理設(shè)計(jì)需要整形醫(yī)生具有對(duì)正常面部的美學(xué)評(píng)價(jià)知識(shí)和對(duì)手術(shù)結(jié)果的想象力。手術(shù)切口或切除部位的不合理設(shè)計(jì)，會(huì)使區(qū)域亞單位結(jié)構(gòu)的破壞、中斷或缺失，疤痕的增生收縮，凸現(xiàn)皮瓣輪廓，嚴(yán)重影響手術(shù)的美容效果。因此，我們?cè)谄ぐ暝O(shè)計(jì)時(shí)多注意以下幾點(diǎn)：皮瓣供區(qū)切口位于面部分區(qū)交界線上，如鼻唇溝，耳前皺襞，唇紅緣，重瞼線，發(fā)際線；保持面部分區(qū)及器官亞單位分區(qū)形態(tài)完整；避免或矯正垂直皮紋的直線型瘢痕，切口方向與張力線一致；面部皮膚血液循環(huán)豐富，局部皮瓣設(shè)計(jì)具有更大的靈活性，長(zhǎng)寬比例可達(dá)3：1，甚至更長(zhǎng)；皮瓣修復(fù)創(chuàng)面缺損時(shí)，采取的方案可以有很多，需要根據(jù)整形外科原則的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行比較，選出最佳方案[3]；創(chuàng)面形態(tài)與部位不同，選擇的局部皮瓣不同，即使創(chuàng)面形態(tài)與部位完全相同，對(duì)于不同的患者，由于其皮膚彈性、松動(dòng)性的差異也可能選擇與設(shè)計(jì)不同的皮瓣[4]。

4.2 不同的局部皮瓣特點(diǎn)體會(huì)：所有的局部皮瓣都是通過(guò)旋轉(zhuǎn)、推進(jìn)、易位三種方法進(jìn)行移植修復(fù)。旋轉(zhuǎn)皮瓣是在缺損一側(cè)邊緣通過(guò)順時(shí)針或逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)一定角度后，轉(zhuǎn)移至缺損部位進(jìn)行修復(fù)，適用于周圍面積較大、皮膚組織松動(dòng)性差的缺損，如頭皮。設(shè)計(jì)時(shí)要求移植皮瓣足夠大。如果周圍皮膚彈性及松動(dòng)性好，就可以形成旋轉(zhuǎn)易位的形式，設(shè)計(jì)成菱形皮瓣，而改良菱形皮瓣、斧形皮瓣，雙葉皮瓣[5-7]，等降低了對(duì)皮膚松動(dòng)性的要求。這些皮瓣和缺損之間有一夾角，形成一蒂部相向的相似形皮瓣[8]和三角形皮瓣，相似形皮瓣修復(fù)缺損區(qū)，三角皮瓣修復(fù)供瓣區(qū)。設(shè)計(jì)時(shí)要求切口瘢痕最多的隱藏在面部分區(qū)交界線上。易位皮瓣，簡(jiǎn)單稱為Z形皮瓣，通過(guò)易位延長(zhǎng)軸線長(zhǎng)度，改變瘢痕方向，消除攣縮，使?fàn)坷莆唤M織恢復(fù)。在條索狀瘢痕攣縮、小口畸形、唇裂等缺損性修復(fù)中效果良好。因病變周圍皮膚條件不同，兩個(gè)三角瓣往往不對(duì)等。三角瓣的設(shè)計(jì)要避免尖端過(guò)尖，基部過(guò)窄，形成壞死。皮下組織蒂推進(jìn)皮瓣是通過(guò)推進(jìn)皮下蒂組織覆蓋創(chuàng)面，其優(yōu)點(diǎn)為表面皮膚組織沒(méi)有旋轉(zhuǎn)與扭曲，沒(méi)有貓耳朵，不浪費(fèi)正常組織，轉(zhuǎn)移后術(shù)區(qū)平整，較多用于眼瞼組織及鼻唇溝組織的修復(fù)。術(shù)中應(yīng)反復(fù)實(shí)驗(yàn)皮瓣松緊度，避免術(shù)后蒂部過(guò)度扭曲及皮膚縫合過(guò)緊影響血運(yùn)。

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[收稿日期]2012-06-10[修回日期]2012-09-15

編輯/張惠娟