劉乃軍　王艷

[摘要]目的：探討濕性脂肪干細(xì)胞輔助自體顆粒脂肪注射移植術(shù)的有效性，旨在探索一種更方便、更安全、更高效干細(xì)胞輔助顆粒脂肪注射填充移植方法。方法：20ml一次性螺口注射器吸脂，自然靜置懸浮后只排除注射器下層水分（若水份很少，亦可不排除），不漂洗和不排除靜置后注射器內(nèi)顆粒脂肪上層脂質(zhì)（油脂）部分及顆粒脂肪微粒間液體部分，不離心分離濃縮純化顆粒脂肪，直接注射移植；注射前受區(qū)先局部腫脹浸潤麻醉使各層次組織蔬松分離，分層次注射移植，呈單點(diǎn)微量（0.5～1 ml）、多點(diǎn)、多平面、多隧道、無創(chuàng)鈍針線狀在形成隧道同時(shí)邊退針邊注射，將顆粒脂肪和干細(xì)胞“微?！倍ㄎ挥谑苤泊矁?nèi)，局部肌肉內(nèi)可分多層注射以保證良好血運(yùn)，盡量減少損傷和縮短操作時(shí)間。結(jié)果：術(shù)后隨訪1～3年，與筆者二年前在同等條件下所完成傳統(tǒng)單純顆粒脂肪濕性注射隆乳術(shù)和隆臀術(shù)及隆乳假體取出后即刻注射隆乳術(shù)等多量自體顆粒脂肪注射移植術(shù)后相比，臨床效果均獲明顯提高。結(jié)論：濕性脂肪干細(xì)胞輔助自體顆粒脂肪注射移植技術(shù)，可一次手術(shù)完成，操作簡易、快速、安全、經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥少，宜臨床推廣普及應(yīng)用，可做為現(xiàn)今多量自體顆粒脂肪注射填充移植美容和治療方面首選技術(shù)。

[關(guān)鍵詞]脂肪干細(xì)胞；血管基質(zhì)層片段細(xì)胞；自體顆粒脂肪注射移植；濕性脂肪干細(xì)胞輔助自體顆粒脂肪注射移植術(shù)

[中圖分類號]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）11-1906-03

2008年7月～2011年7月，劉乃軍等在脂肪干細(xì)胞（ADSCs）輔助自體脂肪移植（CAL）實(shí)驗(yàn)和臨床研究基礎(chǔ)上，提出干性CAL和濕性CAL概念[1]，并應(yīng)用濕性CAL方法成功完成了臨床多量自體顆粒脂肪注射填充移植術(shù)109例[2-5]，與筆者二年前在同等條件下所完成傳統(tǒng)單純濕性多量顆粒脂肪注射填充移植術(shù)[6-9]相比，術(shù)后效果獲得明顯提高。

1臨床資料

109例，均為女性，年齡22～39歲，平均年齡27歲；采用濕性CAL隆乳術(shù)20例、隆臀術(shù)20例、隆乳假體取出后即刻隆乳術(shù)17例、美容性面部年輕化豐全面術(shù)22例、全面部皮下軟組織萎縮癥豐面治療5例、半面軟組織萎縮癥矯治13例、受區(qū)因外傷或感染致局部瘢痕凹陷血運(yùn)較差病人注射填充治療12例（其中面部凹陷瘢痕11例、假體植入美容性隆乳術(shù)后右側(cè)假體周圍嚴(yán)重感染壞死致隆乳假體取出乳房毀損瘢痕畸形愈合1例）；所有受術(shù)者在術(shù)前、術(shù)后均拍攝照片，測量胸圍、臀圍等，彩超定期或不定期掃描成像隨訪；其中7例隆乳術(shù)和10例隆臀術(shù)術(shù)后采用MRI成像定期隨訪，客觀測量驗(yàn)證顆粒脂肪注射移植術(shù)后的壽命，同時(shí)進(jìn)行定量分析。

2手術(shù)方法

2.1 吸脂術(shù)：采用手工注射器注射腫脹液（盡量避免壓力過高過快）和注射器吸脂法。

2.2 制備新鮮濕性顆粒脂肪及干細(xì)胞“微粒”混合填充物：20ml一次性螺口注射器和2mm無創(chuàng)吸脂針吸脂，每次吸滿一支注射器，將注射器直立自然靜置懸浮后只排除注射器內(nèi)顆粒脂肪下層水分（若水份很少，亦可不排除），不撥除注射器芯將吸脂抽吸物由注射器桶后口傾倒入生理鹽水盆中懸浮漂洗顆粒脂肪抽吸物，不排除靜置后注射器內(nèi)顆粒脂肪上層脂質(zhì)（油脂）部分，不離心分離濃縮純化顆粒脂肪和干細(xì)胞“微?！?，不離心排出注射器內(nèi)混合填充物微粒間液體部分，直接注射填充移植。

2.3 濕性CAL隆乳和隆臀及隆乳假體取出后即刻注射隆乳術(shù)：注射移植前受區(qū)先局部腫脹浸潤麻醉（0.125%鹽酸利多卡因含1∶1000000腎上腺素溶液） 使各層次組織液壓膨脹和蔬松無創(chuàng)分離，并根據(jù)注射腫脹液體積量計(jì)算出濕性CAL填充物微粒注射需要量，實(shí)際注射量要比受區(qū)注射需要量再增加30～50%注射填充過枉矯正；呈單點(diǎn)微量（0.5～1ml）、多點(diǎn)、多平面、多隧道、無創(chuàng)鈍針線狀在形成隧道同時(shí)邊退針邊注射，將顆粒脂肪和干細(xì)胞“微?！倍ㄎ挥谑苤泊矁?nèi)，隆乳注射量為120～180ml/側(cè)，隆臀220～360ml/側(cè)，局部肌肉內(nèi)可分多層注射以保證良好血運(yùn)和盡量減少損傷。

2.4 面部及體表局部凹陷多量自體顆粒脂肪濕性CAL：根據(jù)受區(qū)具體情況個(gè)性化處理后，局部凹陷濕性CAL重點(diǎn)是采用肌肉內(nèi)分多層注射以保證良好血運(yùn)和盡量減少損傷，面部濕性CAL重點(diǎn)是全面部深層肌肉內(nèi)多層次注射移植，注射量為100～160ml/例；因矯枉注射填充，受區(qū)術(shù)后早期有明顯腫脹，術(shù)后48h內(nèi)可間斷冰敷，72h后可局部熱敷理療，1周內(nèi)均恢復(fù)自然。

2.5 盡量縮短濕性CAL操作時(shí)間：按規(guī)范公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化濕性CAL操作流程，在操作醫(yī)生安全可控前提下，操作時(shí)間越短，顆粒脂肪填充物所含脂肪細(xì)胞、ADSCs、血管基質(zhì)層片段細(xì)胞（stromal vascular fraction，SVF）等細(xì)胞活性越高；反之則操作時(shí)間越長，細(xì)胞活性會隨時(shí)間延長而越來越低。

2.6 一次完成無需重復(fù)注射：濕性CAL采用矯枉注射填充原則，均單次注射填充移植完成，無需重復(fù)注射填充移植。

3手術(shù)結(jié)果

109例，術(shù)后均無血腫、感染、壞死、鈣化、硬結(jié)、囊性病變、過量吸脂、腫脹液殘留中毒、吸脂癥性橘皮表現(xiàn)及脂肪栓塞甚至氣胸等并發(fā)癥發(fā)生，隆乳不改變?nèi)橄俳M織結(jié)構(gòu)，不干擾乳腺成像，不影響乳腺惡性腫瘤篩查，不干擾乳腺癌診斷，乳房及臀部外觀滿意，手感良好；面部及體表局部凹陷濕性CAL術(shù)后，50%以上受術(shù)者認(rèn)為脂肪存活率超過術(shù)前預(yù)期；均單次注射填充移植，無需重復(fù)注射填充移植即達(dá)到較為滿意效果；術(shù)后隨訪1～3年，無供區(qū)畸形，與筆者二年前在同等條件下所完成傳統(tǒng)單純多量顆粒脂肪濕性注射填充移植隆乳和隆臀及隆乳假體取出后即刻注射隆乳術(shù)等相比，術(shù)后濕性CAL胸圍增加2～3cm，臀圍增加3～5cm，均采用彩超定期或不定期掃描成像隨訪，其中7例隆乳術(shù)和10例隆臀術(shù)術(shù)后采用MRI成像定期隨訪，顯示移植脂肪存活率基本穩(wěn)定在65%～75%，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，6個(gè)月后受區(qū)仍顯示有有效脂肪組織存活，且未出現(xiàn)腫塊及其它結(jié)構(gòu)改變，18個(gè)月后部分個(gè)例還顯示有脂肪組織有效增殖，臨床效果獲得明顯提高，乳房MRI檢查很容易分辨出壞死脂肪，發(fā)生率低于1%（圖1～2）。

4討論

2009年，Yoshimura等從實(shí)驗(yàn)研究獲得到大量SVF細(xì)胞，并發(fā)現(xiàn)如果從大量吸脂抽吸物中獲得ADSCs，細(xì)胞量足以應(yīng)用到臨床而無需進(jìn)行細(xì)胞擴(kuò)增，從200ml抽吸物中就可以獲得1～10億有核細(xì)胞，其中至少有10%是新鮮ADSCs[10]；同期開始采用CAL技術(shù)將自體顆粒脂肪中新鮮分離的SVF與顆粒脂肪注射填充移植物混合，提高了顆粒脂肪填充移植物中ADSCs細(xì)胞比例，取得了不錯(cuò)臨床效果[11]。2010年，Brown等研究結(jié)論：通過吸脂術(shù)獲得顆粒脂肪內(nèi)SVF“微?！焙卸喾N類型多功能干細(xì)胞，其中就包括ADSCs，不需額外處理，SVF可直接自然混合在顆粒脂肪注射移植填充物中，對顆粒脂肪混合填充物較少的人工處理，更能改善脂肪細(xì)胞、ADSCs、SVF的活性，額外的人工處理純化方法與以上三種細(xì)胞數(shù)量和活性無關(guān)[12]。采用自然靜置懸浮不漂洗法，不離心濃縮純化去除吸脂抽吸物液體和脂質(zhì)部分，因其內(nèi)含有大量可為脂肪組織工程所利用的ADSCs和SVF，濕性CAL移植后顆粒脂肪組織能否成活， 除受局部和全身因素（如供區(qū)與受區(qū)的部位及血運(yùn)條件、體質(zhì)與營養(yǎng)等）影響外，新鮮ADSCs和SVF與濕性CAL后受區(qū)脂肪組織局部血液循環(huán)及時(shí)有效建立密切相關(guān)[13]。2010年，付冰川和高健華等實(shí)驗(yàn)研究結(jié)論：新鮮SVF與培養(yǎng)的ADSCs一樣，也能分泌血管內(nèi)皮生長因子，參與血管化過程，可提高移植脂肪存活率，前者操作方便、安全、高效，后者難以滿足臨床需要[14]。2011年，魯峰臨床應(yīng)用新鮮獲得SVF，不體外分離培養(yǎng)ADSCs和SVF，一次完成手術(shù)（濕性CAL），臨床治療11例，結(jié)論為新鮮干細(xì)胞輔助能提高游離移植脂肪組織存活率，是一種安全有效治療軟組織缺損方法[15]。有學(xué)者認(rèn)為濕性CAL缺少自體ADSCs和SVF提取過程，其實(shí)濕性CAL是不采用離心濃縮純化，不去除吸脂抽吸物內(nèi)液體和脂質(zhì)部分和不體外分離提取其內(nèi)含有的大量新鮮ADSCs和SVF，更不需體外分離培養(yǎng)ADSCs和SVF，直接采用自然靜置懸浮不漂洗法，新鮮ADSCs和SVF“微?！敝苯幼匀换旌显陬w粒脂肪填充物中注射移植；臨床任一次CAL操作，采用濕性CAL或干性CAL體外離心純化分離培養(yǎng)前，二者所含新鮮ADSCs和SVF數(shù)量上絕對相同，但濕性CAL細(xì)胞活性卻無因體外分離培養(yǎng)而可能產(chǎn)生的任何不可預(yù)知損害和問題；目前濕性CAL臨床技術(shù)基本成熟，有20余年傳統(tǒng)單純自體顆粒脂肪（干性/濕性）注射填充移植經(jīng)驗(yàn)可借鑒[16-18]。濕性CAL操作簡易、快速、安全、經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥少、一期完成，是未經(jīng)離心分離濃縮純化的顆粒脂肪與未體外分離培養(yǎng)的新鮮ADSCs和SVF“微粒”混合填充物復(fù)合同步移植，經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)嚴(yán)格臨床對照研究和檢驗(yàn)，關(guān)鍵是可避免體外離心濃縮純化及分離提取培養(yǎng)ADSCs和SVF過程中可能出現(xiàn)的細(xì)胞基因變異及瘤化問題，規(guī)避了許多體外培養(yǎng)細(xì)胞移植倫理道德方面問題，濕性CAL是一項(xiàng)安全有效的干細(xì)胞治療方法，但要真正建立公認(rèn)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化臨床操作流程，仍需做更多改進(jìn)，如果干性CAL效果并不優(yōu)于濕性CAL，那我們一定會更愿意選擇操作簡便效果安全可靠的濕性CAL[19]。2011年，Btti G等經(jīng)長期臨床驗(yàn)證，結(jié)論是注射移植的顆粒脂肪細(xì)胞其吸收、存活情況與脂肪離心濃縮分離純化技術(shù)無關(guān)，而與不同部位供區(qū)脂肪的解剖和生理特性及受區(qū)具體實(shí)際情況有關(guān)[20]。相反對顆粒脂肪混合填充物越少的體外離心純化人工處理，細(xì)胞活性卻能得到越大的改善，以最大程度保護(hù)顆粒脂肪及新鮮ADSCs和SVF“微粒”免受損傷[21]。2009年李劼和高健華等實(shí)驗(yàn)研究結(jié)論：在體內(nèi)ADSCs能夠分化為血管內(nèi)皮細(xì)胞并促進(jìn)游離移植脂肪組織再血管化，提高脂肪組織存活率并減輕纖維化[22]。迄今學(xué)者們對干性CAL和濕性CAL仍持有不同觀點(diǎn)，但為獲得預(yù)期移植效果，保證良好血運(yùn)和盡量減少損傷，卻已形成共識，因血運(yùn)狀況及損傷程度均對移植效果產(chǎn)生直接影響；濕性CAL術(shù)后，血運(yùn)重建是移植脂肪組織再生基礎(chǔ)，脂肪細(xì)胞存活率及存活時(shí)間影響因素很多，其中最大限度減低顆粒脂肪損傷和受區(qū)盡早及時(shí)建立有效血運(yùn)循環(huán)是關(guān)鍵[23]。濕性CAL注射至肌內(nèi)不同層次，每層注射較少的顆粒脂肪，可以保證每個(gè)顆粒脂肪都有血供包圍營養(yǎng)，更容易存活，單位面積顆粒脂肪的血供越豐富，越有利于顆粒脂肪存活，單點(diǎn)微量、多點(diǎn)、多平面、多隧道、無創(chuàng)鈍針線狀在形成隧道同時(shí)邊退針邊注射，將顆粒脂肪和干細(xì)胞“微?！倍ㄎ挥谑苤泊矁?nèi)，現(xiàn)已成為主流的顆粒脂肪注射填充移植方法[24-25]。為使注射移植后顆粒脂肪能夠存活，血運(yùn)重建機(jī)制是組織工程化顆粒脂肪組織成功構(gòu)建的決定性因素，濕性CAL有效性和安全性仍需大樣本臨床人體應(yīng)用進(jìn)一步遠(yuǎn)期觀察，以確定其長期安全和高效[26]。CAL未來重點(diǎn)應(yīng)放在多量自體顆粒脂肪移植治療方面，目前濕性CAL應(yīng)是現(xiàn)階段注射隆乳術(shù)、隆臀術(shù)、隆乳假體取出后即刻注射隆乳術(shù)、美容性豐全面術(shù)、全面部皮下軟組織萎縮癥、半面軟組織萎縮癥、外傷或先天發(fā)育不良所致體表軟組織缺損、體表軟組織凹陷、體表凹陷瘢痕畸形、肢體不對稱、乳房不對稱、臀不對稱、吸脂過度致大面積脂肪缺失、皮膚表面形態(tài)不規(guī)則等多量自體顆粒脂肪注射填充移植美容和治療方面首選技術(shù)[27]。濕性CAL注射移植前，受區(qū)先局部腫脹浸潤使各層次組織液壓膨脹和蔬松無創(chuàng)分離，即在受區(qū)局部腫脹浸潤呈現(xiàn)一個(gè)“生理濕性內(nèi)環(huán)境”，使注射移植混合填充物微粒易自行彌散開，不易形成脂肪結(jié)節(jié)，同時(shí)又對體表軟組織凹陷及扁平小乳房等受區(qū)部位起到一定的術(shù)中即時(shí)預(yù)擴(kuò)張作用[28]。濕性CAL單次注射即可完成，無需重復(fù)注射填充移植，初步解決了顆粒脂肪單次注射移植量和顆粒脂肪存活率是制約多量顆粒脂肪注射移植技術(shù)開展的重要難題；截止目前，濕性CAL應(yīng)是含自體新鮮ADSCs和SVF輔助多量顆粒脂肪注射填充移植操作最簡單、對顆粒脂肪和新鮮干細(xì)胞“微?！睋p傷最輕、受區(qū)血運(yùn)條件最佳、最安全合理的臨床標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范操作流程之一。

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[收稿日期]2012-05-25 [修回日期]2012-08-15

編輯/張惠娟