陳躍英

皮膚軟組織擴張術(shù)是整形外科技術(shù)的一項重大進展，我院燒傷整形外科于1988年 4月開始將國產(chǎn)的皮膚軟組織擴張器應用于燒傷整形外科臨床[1]，并取得了較好效果。目前有關(guān)皮膚軟組織擴張術(shù)的術(shù)前、術(shù)后和并發(fā)癥的護理經(jīng)驗的報道較多[2-4]，但罕見有關(guān)術(shù)中配合和護理的經(jīng)驗介紹，本文重點介紹皮膚軟組織擴張術(shù)在燒傷整形外科的應用的手術(shù)室護理體會?，F(xiàn)報道如下。

1臨床資料

本組皮膚軟組織擴張術(shù)共103例，使用了180個擴張器。其中男性71例，女性32例；年齡 5～54歲，平均年齡26歲；使用的擴張器容量為15～800ml，平均238ml；面、頸肩部燒傷后瘢痕攣縮畸形30例，燒傷后頭皮瘢痕禿發(fā)28例，上肢深度燒傷后瘢痕攣縮畸形16例，下肢燒傷后瘢痕攣縮10例，全顏面III度燒傷鼻缺損行全鼻再造術(shù)6例，顱骨電燒傷、頭皮全層壞死、顱骨壞死外露將新鮮深度燒傷創(chuàng)面修復與后期禿發(fā)整形一次完成4例，頭皮燒傷后瘢痕禿發(fā)合并顱骨缺損應用皮膚軟組織擴張術(shù)及有血運的顳肌筋膜-骨膜-顱骨外板移植術(shù)修復3例，膝關(guān)節(jié)電燒傷后畸形、關(guān)節(jié)僵直2例，電燒傷后腹壁缺損2例，腹股溝瘢痕攣縮1例，皮管擴張拇指再造1例。

2手術(shù)方法

皮膚軟組織擴張術(shù)分兩期進行。第一期手術(shù)置入擴張器：應使用傳統(tǒng)方法切口， 一般選擇預擴張區(qū)與修復區(qū)交界處的瘢痕邊緣，但對于新鮮的深度燒傷創(chuàng)面，為預防感染，切口應遠離創(chuàng)面，可置于擬二期手術(shù)時形成皮瓣的游離切口緣；根據(jù)瘢痕等需修復的皮膚缺損面積和其周圍正常皮膚的面積，選擇適當大小和形狀的擴張器，并標記皮膚軟組織下腔隙剝離范圍；剝離腔隙滿意后，用電凝止血或絲線結(jié)扎止血，檢查無明顯出血后，置入擴張器，放置引流，逐層縫合切口，適度加壓包扎。

第一期手術(shù)切口愈合后，每周向擴張器內(nèi)注水2次，每次注量為擬擴張容量的10%～15%，一般為20～50ml。待注水量完成后進行第二期手術(shù)，取出擴張器，用組織擴張器所獲得的“額外”皮膚，形成皮瓣，轉(zhuǎn)移修復瘢痕切除后或原其他需要修復的創(chuàng)面。該期手術(shù)往往有同時實施的其他手術(shù)一并完成，手術(shù)往往較大，并且復雜。

3手術(shù)室護理

3.1 術(shù)前準備：患者進入手術(shù)室前應仔細核對一般資料、麻醉方式、手術(shù)名稱和術(shù)前檢查結(jié)果，如發(fā)現(xiàn)異常，應及時與有關(guān)醫(yī)師溝通；術(shù)前皮膚準備包括毛發(fā)剃除、皮膚清潔、指甲修剪、皮膚表面毛囊炎的處理等，一般均在病房內(nèi)完成，患者被接入手術(shù)室后應進一步檢查，必要時給予進一步處理和提醒醫(yī)師注意?；颊哌M入手術(shù)室后沒有家屬陪同，加上環(huán)境陌生，往往十分緊張，年齡小的患者會哭鬧不安，護士在接待患者時應態(tài)度和藹，多給其鼓勵和安慰，使其積極配合麻醉師和醫(yī)師工作；全身麻醉的患者，尤其是要詢問患者禁飲禁食的情況，發(fā)現(xiàn)患者沒有嚴格按照要求禁飲食，應予麻醉師溝通，以避免麻醉意外；不同的手術(shù)需要不同的體位和用品，護士根據(jù)醫(yī)師要求，準備好患者體位和醫(yī)師術(shù)中所需要的物品。如醫(yī)師多在手術(shù)時注射低濃度的利多卡因腎上腺素鹽水，以減少術(shù)中的出血和分離時的組織損傷，應根據(jù)醫(yī)師意見配制相應的液體；皮膚擴張器有多個廠家，多個型號和多個容積，應根據(jù)醫(yī)師要求準備好相應的擴張器。

3.2 麻醉配合：皮膚擴張術(shù)的一期和二期手術(shù)多采用全身麻醉，多數(shù)情況下是一個麻醉師負責一臺手術(shù)，護士應有全局觀念，按照麻醉師的要求，積極配合工作，使麻醉順利實施。麻醉后應根據(jù)麻醉方式不同，給予相應的麻醉護理，如擺放好體位和墊料，保持呼吸道通暢，密切觀察患者生命體征，適時活動患者負重部位，避免壓瘡發(fā)生。麻醉結(jié)束拔出氣管插管時，患者會有躁動不安，此時應注意固定和安撫患者，嚴防患者墜下手術(shù)臺。

3.3 術(shù)中配合：皮膚擴張術(shù)二期手術(shù)，術(shù)中配合的重點有所不同。如一期手術(shù)時，醫(yī)師在埋置擴張器之前，常規(guī)檢查擴張器是否滲漏，方法是經(jīng)擴張器的注射壺穿刺后向擴張器注入一定量的空氣，然后將擴張器放入水中，擠壓擴張囊，檢查是否有漏氣，如有漏氣，用空針將囊內(nèi)氣體抽凈，注入適量的生理鹽水備術(shù)中使用，護士應準備好穿刺用的頭皮針、20ml空針和放有200ml左右生理鹽水的碗盆；分離埋置擴張器腔隙時，往往有較多出血，護士應準備好吸引器、電凝和縫合針線，以備醫(yī)師止血時選用；置入擴張器后，一般應放置引流管，護士應根據(jù)醫(yī)師要求準備好引流用品；整個手術(shù)過程均應注意保護擴張器，避免其受到損壞。

二期手術(shù)時，切開取出擴張器的同時，需要切除瘢痕等病變組織，攣縮松解復位固定，進行皮瓣的設(shè)計和游離，同時實施其他手術(shù)，手術(shù)往往較大且復雜，護士應掌握手術(shù)的過程，并做好配合。如有些患者應皮膚破裂或修復肉芽創(chuàng)面，需要行清創(chuàng)術(shù)，護士應按照醫(yī)師要求準備好雙氧水、碘伏和生理鹽水；切口縫合是二期手術(shù)的關(guān)鍵，往往需要使用不同型號和種類的線縫合多層，護士應根據(jù)要求準備好相應的針線。另外，每次手術(shù)手術(shù)室均提前將物品消毒準備好；皮膚切開前和切口縫合前護士均應仔細清點敷料和用品，確保其沒有遺失在切口內(nèi)；整個過程均應嚴格遵守無菌操作規(guī)程，避免污染，以防治感染的發(fā)生。

3.4 術(shù)后護理：手術(shù)結(jié)束后把患者送到麻醉復蘇室或病房前，患者往往處于半清醒狀態(tài)，仍應加強對患者的護理。注意與醫(yī)師和麻醉師一起，觀察患者生命體征，給予保持引流管通暢和包扎敷料清潔干燥，維持患者情緒穩(wěn)定。

4結(jié)果

所有護士按照上述的手術(shù)室護理原則進行護理工作，手術(shù)均得到了順利開展，患者滿意，沒有護患糾紛發(fā)生，醫(yī)師和麻醉師滿意，護患關(guān)系、護醫(yī)關(guān)系均良好。

5討論

皮膚軟組織擴張術(shù)是應用醫(yī)用硅膠制作的組織擴張器，經(jīng)手術(shù)埋置于皮下，定期向擴張囊內(nèi)注入液體，使擴張囊膨脹，其表面的皮膚軟組織隨之增殖和擴展，提供“額外”的皮膚軟組織以修復組織缺損的一項新技術(shù)。它提供的皮膚軟組織與缺損區(qū)的色澤、質(zhì)地、厚薄以及毛發(fā)分布相似，不需取皮植皮，避免了供皮區(qū)產(chǎn)生新的瘢痕或畸形。該技術(shù)始于1976年，經(jīng)過3O多年的發(fā)展，已廣泛應用于整形外科、美容外科、修復重建外科等許多領(lǐng)域，成為繼植皮和皮瓣轉(zhuǎn)移之后整形外科發(fā)展起來的又一項最基本的組織修復技術(shù)[2]，成為較大面積皮膚缺損美容修復的首選方法。但是，皮膚軟組織擴張術(shù)，一般需要2次手術(shù)，中間有3～6個月的注水擴張器，時間較長，并發(fā)癥發(fā)生率較高，仍會給患者造成一定的痛苦和經(jīng)濟負擔。如皮膚軟組織擴張術(shù)可以發(fā)生感染，切口壞死、裂開、擴張器外露，擴張器滲漏、注水不擴張，出血及麻醉意外等情況。實踐證明，精心正確的護理能有效地提高手術(shù)成功率，對提高手術(shù)后的效果有著至關(guān)重要的作用[3-4]。

在工作中筆者體會到，手術(shù)是否能順利進行，術(shù)后患者的順利康復，均與手術(shù)室護士的良好配合有關(guān)系。如術(shù)后是否發(fā)生感染，手術(shù)室護士的無菌操作非常關(guān)鍵，是預防術(shù)后感染的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)師和麻醉師工作時的心情，也會受到手術(shù)室護士工作狀況的影響，護士為醫(yī)師和麻醉師提供良好服務(wù)，在工作中相互配合默契，可以提供良好的工作氛圍，可以促進手術(shù)的順利實施?；颊咴谑中g(shù)室得到了良好的護理服務(wù)，也會較好的配合醫(yī)護人員工作，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。

本文密切結(jié)合筆者在手術(shù)室工作的經(jīng)驗，針對皮膚擴張術(shù)的特點，重點介紹燒傷整形外科皮膚軟組織擴張術(shù)應用的手術(shù)室護理體會，認為要取得皮膚軟組織擴張術(shù)的成功，減少并發(fā)癥的發(fā)生，不但要重視術(shù)前和術(shù)后的各項護理工作，而且要加強手術(shù)室的護理工作，在各個環(huán)節(jié)上均做好醫(yī)療和護理工作，可最大限度的減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)治療的效果，獲得患者的滿意。

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[收稿日期]2012-09-19[修回日期]2012-10-11

編輯/賀艷梅