宋元 賁慧

【摘 要】 從實踐看，許多醫(yī)院集團是有其“形”無其“神”，在財務方面通常是分散的和粗放的。整合醫(yī)院集團的資源，需要在業(yè)務與財務等方面實現(xiàn)從分散向集中轉型，并采取全口徑集中模型。就財務而言，全口徑集中的內容至少包括十個方面。建立全口徑集中的財務模式，需要在改進醫(yī)院治理結構、對分院的評價和激勵機制、綜合信息系統(tǒng)等方面創(chuàng)造條件。

【關鍵詞】 醫(yī)院集團； 全功能； 財務集中

一、醫(yī)院集團內部財務管理現(xiàn)狀

1996年底，當南京鼓樓醫(yī)院與處在同城的口腔醫(yī)院、兒童醫(yī)院協(xié)作成立南京鼓樓醫(yī)院集團時，醫(yī)院集團化時代拉開了序幕。在經(jīng)歷了十多年的集團化風潮后，如今很多公立醫(yī)院都已“試水”集團化運作。

集團化運作的優(yōu)勢是明顯的。集團化有利于整合醫(yī)療資源與財務資源，優(yōu)化資源配置，并通過“以強帶弱”提升整體醫(yī)療水平，產生“1+1>2”的效果，這在醫(yī)療資源緊缺、醫(yī)患矛盾突出的情況下更顯必要和緊迫。但是，要實現(xiàn)這個目標，需要集團化的醫(yī)院敢于創(chuàng)新內部管理模式，在人力資源管理、醫(yī)療業(yè)務管理、財務管理等各個領域敢于突破傳統(tǒng)習慣和模式的束縛，實現(xiàn)全功能或全口徑的集中管理。否則，資源的整合和優(yōu)化配置只能是一句空話。

但從現(xiàn)實情況看，很多集團化運作的醫(yī)院可謂是“集而不團”，有其“形”無其“神”。就財務管理而言，“神”就是醫(yī)院集團內部的核心醫(yī)院（總院）借助信息化平臺和有效的管控體系，實現(xiàn)醫(yī)院集團內部的財務資源整合和一體化運作，產生“1+1>2”的效果。說缺“神”，是因為迄今為止，很多集團化公立醫(yī)院對分院的財務管理僅僅停留在人員委派和審批權部分集中方面，類似松散聯(lián)合體，尚未建立起以一體化的財務信息系統(tǒng)或管理信息系統(tǒng)（ERP）為平臺，覆蓋總院和分院會計核算及資金運行的集中型管理體系，從而也未真正借助集團化運作建立起財務資源整合的機制。

很多公立醫(yī)院集團的財務管理是“粗放型”的。由于沒有建立統(tǒng)一的財務管控模式，公立醫(yī)院集團總院與各分院的收入水平與費用支出的關聯(lián)度不大，財務核算與成本管控程度有限，使公立醫(yī)院集團仍然對政府存在較深程度的依附關系，其競爭意識和承擔經(jīng)濟風險意識較低。公立醫(yī)院集團普遍存在著沒有理順核心醫(yī)院和成員醫(yī)院的關系，集團內部工作責權利不明等問題，難以形成真正的規(guī)模效應，實際運作存在很多困難。業(yè)界很多人指出，醫(yī)院集團是自發(fā)組成的，而自發(fā)組合的醫(yī)院集團由于并未變動其原有組織體系和運作機制，沒有觸及醫(yī)院的產權制度和內部運行機制，長期往往流于形式。

至少有三個因素制約著醫(yī)院集團內部管控模式的再造：一是公立醫(yī)院的產權屬性。公立醫(yī)院的所有權歸屬于國家，但卻沒有類似國資委的具體機構代表和行使公有產權，在形式上的“政資不分、政院不分”的體制下，院長實際上擁有對醫(yī)院及其財產的管理權、經(jīng)營權和資產處置權，并且權利制衡機制嚴重缺乏。二是醫(yī)院的定性和定位。長期以來，醫(yī)院被定性為事業(yè)單位，定位為非營利組織，這種定性和定位不能說是錯的，但卻制約著醫(yī)院內部管理系統(tǒng)的創(chuàng)新與進步，因為在很多人的觀念中，非營利組織的內部管理特別是財務與會計工作就應當是簡單化的、粗放性的。三是醫(yī)院主管人員的知識結構。醫(yī)院負責人和領導班子的整體學歷水平通常是高的，但以醫(yī)學專業(yè)為主，管理學知識欠缺。醫(yī)院財務負責人或財務主管的知識和經(jīng)驗也很難與公司企業(yè)比較。長期受“預算會計”與經(jīng)費型財務模式的影響，醫(yī)院財務主管對現(xiàn)代財務管理理論及實務的熟悉和應用能力方面遠不及公司企業(yè)的財務主管。

二、全功能集中型財務運作與管理模式的基本框架

說到集中運作與集中管理，企業(yè)界的人士通常與“六統(tǒng)一”（人財物供產銷）聯(lián)系在一起。實際上，就公司企業(yè)而言，集中已不局限在這六個方面，全功能或全口徑集中的概念逐漸流行并在企業(yè)集團中普及。醫(yī)院及醫(yī)院集團雖在性質和功能及集團內部結構上有別于公司企業(yè)，但在內部管理模式和運作方式上不應設置鴻溝，很多在公司企業(yè)應用的管理模式和運作方式同樣適用于醫(yī)院及醫(yī)院集團。對于醫(yī)院集團的財務集中運作和管理，也不能局限在人員委派、審批權集中等方面，應從全功能或全口徑的視角研究并設計醫(yī)院集團內部財務集中運作和管理模式。

一般地分析，醫(yī)院的內部活動應該包括四大類，即人力資源活動、業(yè)務活動（包括醫(yī)療業(yè)務與非醫(yī)療業(yè)務）、財務活動和管理活動。相對應的，醫(yī)院集團的內部全功能集中運作和管理體系也是由四大分支系統(tǒng)組成，即人力資源集中系統(tǒng)、業(yè)務集中系統(tǒng)、財務集中系統(tǒng)和管控工具的集中系統(tǒng)，其中管控工具系統(tǒng)涉及戰(zhàn)略、預算、數(shù)據(jù)、業(yè)績考評、合同、運營分析、制度或流程、文化等等。

就財務工作而言，全功能集中型運作和管理模式主要涉及以下方面：（1）人員集中。財會人員集中到總院，分院配置少量的會計人員，負責原始數(shù)據(jù)的審查和錄入及日常零星開支的辦理；或者分院財會人員由總院統(tǒng)一委派。（2）核算集中。由總院財務部門集中后分賬核算、分戶報告。（3）資金集中。在對分院銀行賬戶清理的基礎上，取消分院在銀行開戶，由總院設立資金結算中心，統(tǒng)一在銀行開設賬戶（集中資金存量），統(tǒng)一資金收支（集中資金流量），實行收支兩條線管理或“差額收支兩條線”，對分院實行核定收支、以收定支、超收上繳以及差額補助等管理方式。（4）權限集中。將重要財務事項、大額資金支付的審批權集中到總院，分院的財務審批權集中在小額零星的財務支付范圍。（5）投融資集中。由總院統(tǒng)一對外融資或投資，統(tǒng)一對外擔保和對外接受擔保，分院不再對外投融資。（6）預算統(tǒng)一。由總院統(tǒng)一編制和上報經(jīng)費預算及財務預算，必要時可以實行垂直式預算，預算指標采取“自上而下”分解下達。（7）分析集中。由總院財務部門集中進行綜合的財務運營分析，編制分析報告，提出改進集團財務與運營工作的建議。（8）制度集中。集團內部財務管理流程和標準統(tǒng)一，并且統(tǒng)一的流程和標準由總院集中制定或統(tǒng)一規(guī)定。（9）審計集中?？傇涸O置內部審計部門，集中實施內部財務審計與管理審計職能，并對集團及分院內部控制系統(tǒng)進行評價。（10）信息系統(tǒng)集中。集團建立一體化、網(wǎng)絡化的財務信息系統(tǒng)，實現(xiàn)集團內部信息資源共享。

全口徑集中模式的顯著特點：一是能夠借助綜合性信息系統(tǒng)平臺有效地將財務集中與業(yè)務集中相結合，將物流集中、資金流集中和信息流集中相整合，使集中的范圍能夠做到醫(yī)院財務與業(yè)務全覆蓋，而不再局限于醫(yī)院某種功能的局部性集中管理；二是就集中的方式來說，不再局限于目前的“分散運作、集中管理”模式，而是將“分散運作、集中管理”與“集中運作、集中管理”相結合。比如物資采購，可以選擇“集中運作、集中管理”的模式，由醫(yī)院集團總部統(tǒng)一采購和配送、集中管理。具體采取何種集中方式，應視醫(yī)院集團及其分院的具體情況、財務或業(yè)務的具體內容而定。

理想的醫(yī)院集團集中型運作和管理模式至少包括集中業(yè)務、集中財務、集中人力資源和集中管理工具四大分支體系，其中集中財務模式的內容至少包括以上十個方面。實踐中，醫(yī)院集團內部財務的集中程度和集中方式，還要根據(jù)自身的情況而定。

三、醫(yī)院集團從分散財務向集中財務轉變的條件

醫(yī)院集團建立全功能或全口徑集中型財務運作和管理模式，實現(xiàn)從分散財務向集中財務轉型，需要創(chuàng)造一系列的條件。

（一）轉變觀念，強化對相關人員的財務管理知識培訓

多年來，社會各界的普遍看法是：醫(yī)院是非營利組織，其財務與會計工作簡單。而實際上，現(xiàn)代市場經(jīng)濟體系中的醫(yī)院、高校等所謂的“非營利組織”，其資金流結構遠不是教科書中所描述的那樣簡單，甚至復雜于公司企業(yè)的資金流結構。應對和提升相對醫(yī)院集團的財務管理，靠傳統(tǒng)的醫(yī)院財務教科書的知識是不夠的，需要根據(jù)現(xiàn)代市場經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)院深化改革的需要，對醫(yī)院相關人員進行現(xiàn)代管理、財務、會計等方面的知識培訓。醫(yī)院領導班子不要以為財會知識的學習是財務部門和專業(yè)財會人員的事，作為醫(yī)院的領導，更應該解決財會知識的缺位問題。

（二）改進、完善醫(yī)院集團的治理結構

目前，醫(yī)院治理的基本模式是院長負責制，其弊端好比20世紀80年代在企業(yè)實行的廠長經(jīng)理負責制，缺乏約束與制衡機制。從各國的經(jīng)驗看，改進和完善醫(yī)院集團治理結構，需要借鑒公司（尤其是國有獨資公司）治理模式改造的經(jīng)驗，建立董事會制度和監(jiān)事會制度，實行董事會領導下的院長負責制，并通過董事會、醫(yī)院管理層與監(jiān)事會的有效分離，強化醫(yī)院集團內部的權利制衡機制。公立醫(yī)院集團董事會的設置，可以借鑒國有獨資公司董事會的設置模式，并可實行外派董事制度。

（三）完善分院評價和激勵機制

醫(yī)院財務與業(yè)務的全口徑集中運作或集中管理，勢必會大大弱化分院的財務和業(yè)務權限。與現(xiàn)有分散運作和管理的體制比較，會對分院的利益（特別是不合規(guī)利益）產生直接的影響，從而有可能會遇到一些分院的抵觸或消極態(tài)度。這就需要集團總部根據(jù)集中后分院的職能，兼顧公立性醫(yī)院的公益性特征，改進和完善對分院的業(yè)績評價體系和薪酬激勵機制。綜合業(yè)務和財務的平衡計分卡模式可以嘗試應用到醫(yī)院集團的內部考評。

（四）推進財務信息化系統(tǒng)建設

財務集中運作和管理的前提條件是一體化、網(wǎng)絡化的共享財務信息化平臺。借助這個平臺，會計統(tǒng)一核算，資金統(tǒng)一運作，信息實時傳遞與共享。借助財務信息化系統(tǒng)，總院對分院財務數(shù)據(jù)、信息直接采集，對分院資金收支實時監(jiān)控，既避免會計信息失真、會計監(jiān)控不力，又能達到對各分院財務核算集中監(jiān)控的目的。有條件的大中型醫(yī)院及醫(yī)院集團，應借鑒公司企業(yè)的做法，推進ERP（Enterprise Resource Planning，企業(yè)資源計劃系統(tǒng)）建設，為醫(yī)院集團決策層及員工提供更好的決策運行和日常管理運作的信息化系統(tǒng)平臺。

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