蹇映,曹穎俐,楊曉紅

安全合適的手術體位，可使術野獲得充分的顯露，是確保手術順利進行的重要條件。由于手術操作的需要，常常將患者被動的安置固定于不同的手術體位，體位改變后，身體的負重點和支撐點發(fā)生變化，一些組織承受壓力和拉力的部位及強度亦隨之而改變，可能引起皮膚、神經(jīng)、血管和肌肉等軟組織的損傷。與普通外科手術不同的是整形美容手術大部分采用局部麻醉，患者意識清醒，因此整個手術期間在確保手術體位安全，便于醫(yī)師操作的同時更要重視患者體位的舒適度。體位擺放不當所引起的各種并發(fā)癥，其開始往往很輕，患者沒有明顯的臨床征象，不易被察覺。隨著時間的推移和情況的發(fā)展，有其潛在的危害性，輕者增加患者的痛苦，延遲康復，重者會造成不可挽回的后果[1]。現(xiàn)將2010年4月～2011年12月我科1 820例整形美容手術的手術體位擺放技巧進行了總結(jié)，報道如下。

1臨床資料

本組患者年齡10個月～82歲，局麻1080例，腰麻和全麻共740例。其中頭、面部手術280例，頸部手術150例，胸、腰腹部手術310例，背部手術125例，會陰部手術260例，臀部手術120例，上肢、腋窩手術290例，下肢手術285例。

2整形美容手術常見的手術體位

2.1一般平臥位：是整形外科手術中最常用的體位，多用于面部整形（如五官整形美容、面部除皺術等）、胸腹部（如隆乳術、腹壁整形術等）及下肢等部位的手術。

2.2上肢外展平臥位：上肢（如手部燒傷后的瘢痕攣縮松解術、先天性并指或多指矯治術等）、巨乳縮小術、腋窩（腋臭切除）部位的手術。

2.3頸仰臥位：多用于面、頸、下頜部瘢痕整復，唇腭裂修復術等手術。

2.4側(cè)臥位：多用于背、臀、足部、腘窩等部位的手術，如背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移術，肩胛皮瓣游離移植術等手術。

2.5俯臥位：多用于頭枕部、臀部和大腿吸脂、背部的手術等手術。

2.6 截石位：多用于會陰及肛門等部位的手術，如陰道再造術、陰道緊縮、處女膜修補術等手術。

2.7半坐臥位：多用于巨乳縮小、毛發(fā)移植等手術。

3體位擺放的技巧

3.1 一般平臥位：①患者平臥于手術床上,雙上肢自然放在身體兩側(cè),用中單固定。小兒應平臥于凝膠床墊上，四肢用小兒固定帶約束，松緊適宜；②患者枕后墊軟枕，小兒枕部墊小號U型凝膠墊，防止枕部受壓而疼痛；③長時間手術患者腰背部應墊軟墊，以免術后腰背痛。巡回護士在不影響手術操作的同時還應經(jīng)常按摩患者足跟處及腿部肌肉，也可囑咐清醒患者做適當活動；④雙側(cè)腘窩處墊軟墊，使膝和髖部適當屈曲，有利于放松腹壁肌肉和減輕腹肌緊張引起的呼吸運動受限；⑤全麻患者應用約束帶在膝關節(jié)上3～5cm固定雙下肢,防止患者躁動及墜床。

3.2 上肢外展平臥位：上肢輸液或手術時,患者平臥于手術床上需將上肢置于手托板上，且外展不超過90°[2],防止損傷臂叢神經(jīng),過度外展可使鎖骨下血管和腋部血管牽拉受壓于鎖骨和第1肋,使橈動脈搏動消失,供血阻斷。

3.3 頸仰臥位：患者平臥后頸部需要充分后仰顯露術區(qū)便于術者操作。需要在患者肩下墊中長方形墊，后頸部墊棉卷防止頸部懸空導致術后頸部疼痛，枕下置頭圈。長時間的此體位患者會非常難受，很難堅持。對于清醒的患者巡回應經(jīng)常詢問其有無不適，在不影響手術的同時幫助患者減輕其不適感。

3.4側(cè)臥位： ①根據(jù)手術需要使患者呈左側(cè)或右側(cè)臥位，頭部放中空設計的頭圈，防止耳部受壓；②根據(jù)患者胖瘦體型，在患者身下側(cè)胸平腋部留約4～5cm大小空隙于中單下墊大小合適的長方形墊，以免腋部神經(jīng)血管受壓；③用兩個圓柱形體位墊置于胸前、后背部兩側(cè)中單下后，將兩側(cè)中單緊拉繞住兩側(cè)圓柱形體位墊并緊塞于手術床墊下穩(wěn)住患者上身。頭部與軀干保持正常關系,不扭轉(zhuǎn)、前屈或后伸；④患者身體下方的一側(cè)上肢平放于手托板上并用約束帶固定，另一側(cè)上肢則根據(jù)手術需要固定在托手板上，高度應與肩部平行，也可消毒或包裹放在無菌區(qū)域內(nèi)。雙上肢應保持靜脈血液回流良好，避免外周血液回流受阻，肢體固定時要加襯墊，不可過緊；⑤對于年老體弱、營養(yǎng)不良患者（如糖尿病足患者做創(chuàng)面修復術時）創(chuàng)面不易愈合，巡回護士應特別注意患者骨突處皮膚的保護，避免受壓增加患者痛苦?；颊呱硐麦y部、外膝關節(jié)、外踝及兩腿膝關節(jié)、踝關節(jié)之間骨突處墊軟墊，上方腿部下可置枕頭盡量使患者舒適。并在膝關節(jié)處用約束帶固定雙下肢。

3.5 俯臥位：①將患者翻身至俯臥位專用體位墊上，面部朝下或頭偏向一側(cè)，頭下墊專用俯臥位頭部支撐墊。全麻患者應防止眼部及耳部受壓，神志清醒患者頭部可適當活動；②雙上肢呈曲肘狀置于頭部兩側(cè)手術床上，外展小于90°，前臂用約束帶固定，防止前臂移動。約束帶固定松緊適宜，以避免損傷尺橈神經(jīng)。小腿墊高，使足尖自然下垂；③全麻患者俯臥后應用下肢約束帶在腘窩下方約5cm處固定，防止腘神經(jīng)損傷。

3.6截石位：①手術床兩側(cè)插上支腿架，支腿架的高度與大腿在仰臥屈髖時高度相等，調(diào)好高度后固定緊?；颊咂脚P于手術床上，臀部齊床下端；②兩腿分開放在支腿架上，腿托應與小腿平行，腿托上放置2個厚棉墊，用約束帶固定，以防腓總神經(jīng)和腘動脈受壓；③大腿與軀干縱軸保持90°～100°[1]，過小不利于手術操作，過大加重腿托負擔；④根據(jù)手術需要將床尾抬至適當高度，以充分顯露肛門及會陰部；⑤膝關節(jié)彎曲90°～100°[2]，過小易使腘動脈受壓；⑥雙下肢分開程度適宜約80°～90°[1]，分開過大腓骨小頭壓在腿托上易致腓總神經(jīng)損傷，過小不利于手術操作；⑦支腿架的2個關節(jié)在擺好體位后固定牢固，術中勤觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正；⑧抬高或放平下肢時動作必須緩慢，尤其對心肺功能不全的患者更要慎重；⑨盡量減少肢體暴露范圍,室內(nèi)溫度應不低于25 ℃,暴露肢體及時鋪蓋無菌單。

3.7半坐臥位：①患者平臥與手術床上，將手術床背板向上搖起呈80°。根據(jù)術中手術醫(yī)師需要而定；②巨乳縮小術時患者雙上肢需置于托手板上應固定牢固，避免過度外展，也不能影響醫(yī)師操作。巡回護士應經(jīng)常檢查患者雙上肢外展情況，可給予適當活動及按摩；③枕、肩、骶尾及足跟部墊軟墊，防止局部皮膚受壓。腰部及腘窩處可墊一軟薄枕避免懸空，防止患者下滑及維持功能位，盡量增加患者的舒適度；④毛發(fā)移植術中分離毛囊時，在嚴格遵守無菌原則的情況下，可允許患者在手術間來回走動，減輕其因長時間保持一種姿勢的不適感。

4手術體位擺放不當導致的常見并發(fā)癥及原因

4.1周圍神經(jīng)損傷：最常見的是腓總神經(jīng)的損傷,其次為臂叢神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)和股神經(jīng)等的損傷。在膀胱截石位中最易損傷的是腓總神經(jīng)，其走行表淺，易受支腿架及約束帶的擠壓而損傷，使肢體發(fā)生暫時性麻痹及功能障礙[1]。在上肢外展超過90°時，最易損傷臂叢神經(jīng)。

4.2血管受壓：約束帶的過度壓迫及過度外展、外旋肢體，均可造成腘動脈及撓動脈的血液循環(huán)障礙。常見于截石位及平臥位。

4.3擠壓傷：多見于骨突出部位，如：髂、骶、髖、足跟等。年老體弱者、手術時間過長,約束帶過緊,手術床墊過硬時更易發(fā)生。長時間受壓而致皮膚及皮下組織損傷，另外，醫(yī)師助手常不自覺地將雙手及手臂放在患者肢體上，也是造成損傷的原因之一。

4.4呼吸受限：側(cè)臥位時墊于患者腋下的胸墊過低、過小或在俯臥位手術時胸廓受壓，可致呼吸受限，重者可引起窒息。

4.5頸椎損傷：由于全麻后頸部肌肉張力喪失,搬動患者時,過度擰扭頭部可導致頸椎脫位及頸椎損傷。

5效果及體會

在1 820例患者過程中，5例行腋臭手術患者術中感覺雙上肢麻木，經(jīng)過及時為其調(diào)整手托板的外展角度，術后無并發(fā)癥發(fā)生。3例行下頜、頸部瘢痕整復患者術后起床時感覺頭暈，護理人員扶其在手術床上穩(wěn)坐之后癥狀緩解。其余患者術中及術后均無其他不適感覺。

術前擺置體位時巡回護士應提前備好所需物品及保護墊，避免擺體位時手忙腳亂，體位擺放不到位。安置體位時一定要注意在充分暴露術野的前提下，使患者保持呼吸道通暢，肢體處于功能位，呈自然放松狀態(tài)，盡量保證患者舒適。整形美容手術大都采用局部麻醉，患者意識清醒，術中巡回護士應密觀察肢體血液循環(huán)，皮膚顏色、彈性及張力，主動與患者溝通，認真傾聽其不適主訴，并及時糾正患者的不適感；若手術時間長，在病情許可的情況下，對肢體受壓部位進行按摩等適度活動。根據(jù)手術進展調(diào)整手術體位，動作要輕巧迅速，注意患者安全，嚴格遵守無菌原則，保證手術順利進行。術畢對于手術時間較長的患者，扶其在手術床邊穩(wěn)坐10～15min，避免患者因突然改變體位而產(chǎn)生體位性低血壓，發(fā)生暈倒現(xiàn)象攙扶患者出手術室，確保其安全性[3]。

［參考文獻］

[1]吳小英,辛映卿.淺析手術體位不當所致并發(fā)癥原因及預防[J].實用醫(yī)技雜志,2004,11(8):1495-1496.

[2]蔣冬梅,王建榮.實用手術配合全書[M].長沙:湖南科學技術出版社,2005:235-237.

[3]高 景,余 媛,揭小燕. 整形美容手術體位擺放的技巧與改進[J].現(xiàn)代護理, 2007,13(11):1042-1043.

[收稿日期]2011-12-19[修回日期]2012-02-07

編輯/賀艷梅