劉大海,張蕊,鐘莉,汪濤

[摘要]目的：總結(jié)改良菱形皮瓣修復(fù)皮膚缺損的的應(yīng)用經(jīng)驗。方法：2006年～2011年，我科應(yīng)用改良菱形皮瓣修復(fù)皮膚缺損共46例，創(chuàng)面最大7.0cm×4.5cm，最小1.2cm×0.6cm。在缺損邊緣的一側(cè)設(shè)計皮瓣，淺筋膜層內(nèi)形成皮瓣，無張力下向受區(qū)轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果：術(shù)后除2例皮瓣尖端散在的表皮壞死外，其余存活良好，創(chuàng)面得以Ⅰ期修復(fù)，經(jīng)1個月～5年隨訪，切口痕跡不明顯，局部外形滿意。結(jié)論：改良菱形皮瓣制作簡單，是修復(fù)皮膚缺損的一種良好方法。

[關(guān)鍵詞]改良菱形皮瓣；皮膚缺損；修復(fù)

[中圖分類號]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）04-0544-03

Repairing skin defects with modified rhomboid flap

LIU Da-hai,ZHANG Rui,ZHONG Li,WANG Tao

(Department of Burned and Plastic Surgery, Panzhihua Center Hospital. Panzhihua 617067,Sichuan,China)

Abstract:ObjectiveTo summarize clinical experience of skin defects reparation with modified rhomboid flap.Methods46 patents with skin and soft-tissue defects were admitted to our department since 2006, the focus area ranged from 1.2 cm×0.6 cm to 7.0cm×4.5cm. The modified rhomboid flap was formed beside defect and elevated from superficial fascia layer, transferred into defect without tension.ResultsAll flaps survived with primary healing postoperation except partial necrosis in 2 cases, the aesthetic and functional results were satisfactory with the mild scar after 1 months to 5 years following-up.ConclusionThe elevating of modified rhomboid flap is easy and simple. It is a good method for repair of skin defects.

Key words:modified rhomboid flap;skin defects;repairing

頭面等暴露部位皮膚缺損修復(fù)后，質(zhì)地、色澤、平整度等應(yīng)與周圍皮膚盡量一致已成為共識，故上述部位的修復(fù)首選局部任意皮瓣。2006年～2011年間，筆者應(yīng)用改良菱形皮瓣修復(fù)體表軟組織缺損共46例，經(jīng)術(shù)后1個月～5年隨訪效果良好，現(xiàn)介紹如下。

1臨床資料

本組46例中，男性25例，女性21例，年齡8個月～75歲。皮內(nèi)痣，色素斑塊等良性病灶切除后形成的缺損23例，基底細(xì)胞癌等惡性腫塊切除后形成的缺損12例，外傷后缺損11例。面部30例，頭部9例，身體其它部分7例。受區(qū)最小面積為1.2cm ×0.6cm，最大7.0cm×4.5cm。

2手術(shù)方法

2.2.1 皮瓣設(shè)計：在缺損周圍正常皮膚較充裕，或相對隱蔽的一側(cè)設(shè)計皮瓣，步驟如下：①D點為一側(cè)弧線的中點，向供瓣區(qū)作一略高于缺損緣的直線至E點，使∠ADE呈45°～60°；②E點為皮瓣尖端，向BD的延長線方向引一直線至F點，使B-D-F大致處于同一水平，且∠DEF約為45°～60°；③G點為F點與C點相向延長線的交點，為皮瓣蒂部剝離的最遠(yuǎn)端(圖1)。

2.2.2 手術(shù)過程：皮瓣轉(zhuǎn)移前先將受區(qū)適當(dāng)修剪成類圓形。①做切口線ED及EF，面部深及SMAS淺面，頭皮在帽狀腱膜淺面，軀干及四肢則在深筋膜淺面，于此平面內(nèi)向蒂部剝離并形成皮瓣；剝離時用5-0絲線將E點的皮膚與淺筋膜層縫合固定，防止皮膚與基底組織分離影響血供；皮瓣形成后一條邊為EDC，一條邊為EF，注意皮瓣的最終剝離范圍為EGC所在的整個區(qū)域(圖1～A)；②皮瓣形成后，再沿除了ADE三角區(qū)域外的所有切緣，既創(chuàng)緣ABC與EFGC，向四周潛行游離2～5mm以利于縮小創(chuàng)面、減小供受區(qū)縫合時的張力；先縫合供瓣區(qū)DEF、以期減小皮瓣的張力；為避免影響血運，皮瓣四周的皮下層縫合不宜過密；③縫合后創(chuàng)面大致呈一條邊較長的字母“N”形。

3結(jié)果

3.1 一般情況：46例患者供瓣區(qū)均能直接拉攏縫合，除有2例因切口張力大，皮瓣邊緣出現(xiàn)散在的表皮壞死外（圖3B），其余存活良好，創(chuàng)面得以Ⅰ期修復(fù)，經(jīng)1個月～5年隨訪效果良好，外觀滿意。

3.2 典型病例

3.2.1 典型病例1，女，23歲，面部咖啡色樣斑塊形成6年。對自己外觀十分在意，始終耿耿于懷。皮損大小為2.5 cm×1.5cm，切除后采用改良菱形皮瓣修復(fù)，切口線呈一條邊較長的“N”形。因術(shù)區(qū)周圍沒有隱蔽部位或自然皺褶，只能依靠精細(xì)的縫合技術(shù)以減輕切口痕跡。術(shù)后1年切口痕跡不明顯，患者十分滿意（圖2）。

3.2.2 典型病例2，男，64歲，摔傷后頭皮缺損形成3小時。缺損大小為7.0 cm×4.5cm，外觀不規(guī)則，周圍正常皮膚有星形裂開，將缺損修剪成類圓形，皮瓣設(shè)計在組織充裕的一側(cè)，創(chuàng)面完全封閉。因頭皮移動性及彈性差，皮瓣張力較大、邊緣出現(xiàn)散在表皮壞死，換藥后自行愈合，總體修復(fù)效果滿意（圖3）。

3.2.3 典型病例3，男，13歲，面部痣形成13年，逐漸增大。檢查病灶大小為3.5cm×2.5cm，因病員不接受皮膚軟組織擴(kuò)張技術(shù)，采用改良菱形皮瓣修復(fù)。皮瓣蒂部設(shè)計在橢圓形較尖的一端，縫合一條切緣沿鼻唇溝走向，并適當(dāng)修鈍皮瓣尖端。術(shù)后創(chuàng)面愈合良好，無明顯“貓耳”形成及組織挪移（圖4）。

4討論

4.1 菱形皮瓣是根據(jù)它所修復(fù)的創(chuàng)面的形狀得名而來，它是利用缺損鄰近處正常的皮膚，采用旋轉(zhuǎn)和推進(jìn)相結(jié)合的方式直接覆蓋創(chuàng)面，包括Limberg皮瓣和DuFourmentel皮瓣[1]，前者皮瓣的ED邊與缺損中軸BD處同一水平線上，后者ED為BD與CD延長線交角的角平分線。菱形皮瓣的共同特點一是所修復(fù)的缺損為菱形；二是皮瓣旋轉(zhuǎn)角度大（∠ADE為鈍角）、旋轉(zhuǎn)的靈活度受影響且易出現(xiàn)“貓耳”，故有學(xué)者對其進(jìn)行改良[2-3]，以期得到更好的臨床治療效果。

4.2 改良菱形皮瓣的優(yōu)點。頭面等暴露部位皮膚缺損的修復(fù)首選局部皮瓣，已成為不爭的共識，理由不再贅述。任意皮瓣術(shù)式層出不窮，但并非每種都能在臨床實踐中得以長期運用。能長期運用于臨床而不被淘汰者都有它的自身優(yōu)勢。筆者總結(jié)改良菱形皮瓣有如下優(yōu)點：①設(shè)計直觀，制備簡單：這是該技術(shù)的最大優(yōu)點，皮瓣切口線最短，且不需要復(fù)雜的測量與設(shè)計，甚至可以把它想象成是一個單瓣易位的Z成形術(shù)；當(dāng)然，如前所述對供瓣區(qū)的充分剝離，以及對不規(guī)則受區(qū)創(chuàng)面進(jìn)行適當(dāng)?shù)男扌?，也是實現(xiàn)該方法運用理想的重要組成步驟；②血運可靠：改良菱形皮瓣本質(zhì)屬于隨意型皮瓣，血運由真皮下血管網(wǎng)提供。眾所周知，這類皮瓣的存活條件一是有賴于長寬比，二是皮瓣張力。隨意型皮瓣長寬比按部位不同有一定差別，即使血液循環(huán)較差的小腿下段，1.0:1～1.5:1比例亦能存活[4]。鑒于改良菱形皮瓣的設(shè)計基礎(chǔ)，皮瓣尖端至蒂部的距離，也就是長寬比均<2:1；皮瓣基底的寬度與缺損直徑相當(dāng)，適當(dāng)游離創(chuàng)緣后亦能減輕皮瓣的張力，所以皮瓣不容易出現(xiàn)缺血壞死。當(dāng)然，在組織量充裕前提下，修鈍皮瓣尖端也是防止缺血壞死的一項有效措施（圖4B）。本組2例散在表皮壞死，均是由于皮瓣張力較大所致。

4.3 操作技巧體會：①面部手術(shù)后的遠(yuǎn)期效果對外觀要求十分高，切口線需隱蔽而且纖細(xì)；供瓣區(qū)盡量設(shè)計在非暴露部位，或者依托如鼻唇溝、鼻旁線等自然皺褶，實在不行就只得憑借精細(xì)的縫合技術(shù)；②所有缺損的縫合都不能避免“貓耳”問題，改良菱形皮瓣亦不例外；該術(shù)式最容易形成貓耳的地方在與皮瓣蒂部相同方向的缺損底部（圖1A中C點），其大小由皮膚彈性，皮瓣及原發(fā)性缺損的皮下潛行性剝離后皮膚的可移動性決定。有學(xué)者術(shù)前將其設(shè)計成三角形切除[2]；為簡化設(shè)計方案，實踐中皮瓣轉(zhuǎn)移后筆者先將切口邊緣縫合，再根據(jù)“貓耳”的輕重進(jìn)行修剪，或不做處理待其自然消退，效果亦十分很理想；③如果創(chuàng)面為水滴形，或橢圓的一端較小，應(yīng)將皮瓣尖端設(shè)計在橢圓較大的那一端，目的是減輕蒂部旋轉(zhuǎn)引起的扭曲，縫合后局部更平整（圖4A）。

[參考文獻(xiàn)]

[1]邢新.皮瓣移植實例彩色圖譜[M].沈陽: 遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2004:21-22.

[2]邢新,郝嵐,陳江萍.改良菱形皮瓣的臨床應(yīng)用[J].實用美容整形外科雜志,2000,11(5):249.

[3]謝唏衷,孟宏,梁郁.改良菱形皮瓣修復(fù)頭面部腫瘤切除術(shù)后皮膚缺損[J].組織工程與重建外科雜志,2005,1(4):192-194.

[4]王煒.整形外科學(xué)[M].杭州: 浙江科技出版社, 1999, 101.

[收稿日期]2011-11-17[修回日期]2012-01-28

編輯/張惠娟