蔡江南

為什么不管有錢沒錢，中國人總是對(duì)生活充滿不安全感？焦慮癥幾乎已成中國各個(gè)階層的通病。他們看上去不堪重負(fù)，而其主要原因之一，是我們這個(gè)社會(huì)保障體系的體系的缺失。構(gòu)建社會(huì)保障體系，醫(yī)改是一個(gè)繞不開的話題。

每年年初的全國衛(wèi)生工作會(huì)議，總要提出一些新的任務(wù)。這次會(huì)議不僅提出了醫(yī)藥分家，而且還列出了三步走的時(shí)間表，目標(biāo)相當(dāng)宏偉，決心也很大。但是，從何入手、如何實(shí)施，沒有看到操作方案。

醫(yī)藥分家本身不是目的，而是解決以藥養(yǎng)醫(yī)的一個(gè)手段。醫(yī)藥分家也絕非如一些人想象的那樣簡單，即只要將藥房搬出醫(yī)院，同時(shí)政府財(cái)政補(bǔ)足醫(yī)院的收入損失，便大功告成了。實(shí)際上，即便這種簡單的想法執(zhí)行起來也不簡單。藥房離開醫(yī)院后，醫(yī)院還要保留藥劑師以滿足住院病人的用藥需求，因此藥劑師無法都隨藥房一起離開醫(yī)院，這樣一來，社會(huì)化的藥房便出現(xiàn)藥劑師的缺口。同時(shí)，政府財(cái)政即便能夠彌補(bǔ)所有醫(yī)院眼下的資金缺口，財(cái)政補(bǔ)貼也不具有長期可持續(xù)性。

實(shí)際上，造成以藥養(yǎng)醫(yī)的根本原因在于醫(yī)藥價(jià)格結(jié)構(gòu)的扭曲。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格嚴(yán)重低于其成本和價(jià)值，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須通過藥品收入得到彌補(bǔ)。如果不從根本上解決問題，只在外圍動(dòng)手腳的話，既不能解決以藥養(yǎng)醫(yī)，也無法消除價(jià)格扭曲帶來的一系列弊病。因此，建立一個(gè)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制才是解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題的關(guān)鍵。

現(xiàn)有醫(yī)藥定價(jià)機(jī)制的弊病首先在于定價(jià)主體的責(zé)權(quán)分離。作為定價(jià)方的發(fā)改委并不承擔(dān)支付醫(yī)療費(fèi)用的責(zé)任，而承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任的醫(yī)保部門又無權(quán)定價(jià)。這種責(zé)權(quán)分離的定價(jià)機(jī)制造成了醫(yī)藥價(jià)格扭曲的長期固化。發(fā)改委更在乎價(jià)格指數(shù)增長的快慢，擔(dān)心調(diào)整醫(yī)藥價(jià)格結(jié)構(gòu)可能帶來的價(jià)格水平增長，而不用承受以藥養(yǎng)醫(yī)帶來的種種弊病。所以，讓醫(yī)藥定價(jià)權(quán)脫離發(fā)改委一家說了算的局面，才是解決以藥養(yǎng)醫(yī)的一個(gè)必要前提。

與此同時(shí)，醫(yī)藥定價(jià)權(quán)也不應(yīng)當(dāng)僅僅掌握在政府醫(yī)保部門一方手中。政府作為醫(yī)療費(fèi)用的支付方，也不應(yīng)當(dāng)單方面壟斷醫(yī)藥價(jià)格的定價(jià)權(quán)。鑒于醫(yī)藥本身的特點(diǎn)，完全由政府一方或者完全由市場一方來定價(jià)，都無法取得良好的效果。沒有充分的信息、無法及時(shí)反映病人需要和生產(chǎn)成本，都會(huì)使市場單方面定價(jià)或政府單方面定價(jià)存在“失敗”的可能。

從國際經(jīng)驗(yàn)來看，由包括供求雙方在內(nèi)的各利益相關(guān)方組成定價(jià)委員會(huì)，進(jìn)行協(xié)商談判，不失為一種兼顧各方利益、比較有效的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制。醫(yī)藥定價(jià)委員會(huì)可以吸收醫(yī)療服務(wù)方，藥品和醫(yī)療儀器生產(chǎn)方、醫(yī)保部門、有關(guān)專家、消費(fèi)者、人大代表和政協(xié)委員等參加?？梢韵扔梢粋€(gè)專業(yè)委員會(huì)進(jìn)行研究，提出方案，然后再經(jīng)過定價(jià)委員會(huì)批準(zhǔn)。在建立一套基礎(chǔ)價(jià)格之后，可以根據(jù)情況的變化進(jìn)行調(diào)整。

其二，為了降低價(jià)格結(jié)構(gòu)重大調(diào)整對(duì)病人帶來的影響，可以采取分兩步走的辦法。隨著近年來醫(yī)改的深入、政府投入增加和醫(yī)保制度的改善，醫(yī)保支付部分在整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用中的比重有了顯著增長，我們可以首先只對(duì)醫(yī)保支付部分的醫(yī)藥價(jià)格進(jìn)行調(diào)整，而對(duì)非醫(yī)保范圍的個(gè)人支付部分暫時(shí)不動(dòng)。這類似一種價(jià)格雙軌制的做法。對(duì)于醫(yī)保支付部分的價(jià)格調(diào)整，還可以提供一個(gè)測試新的定價(jià)機(jī)制和價(jià)格結(jié)構(gòu)的機(jī)會(huì)，便于避免重大失誤帶來的不利影響。

其三，對(duì)醫(yī)保支付價(jià)格的調(diào)整可以與醫(yī)保支付方式的改革結(jié)合起來。支付方式改革鼓勵(lì)發(fā)展捆綁式的支付方式，如按病種支付、按人頭支付和總額包干。但即使對(duì)于這些新的支付方式來說，合理的醫(yī)藥項(xiàng)目價(jià)格可以提供一個(gè)正確的費(fèi)用核算基礎(chǔ)。而且，按項(xiàng)目付費(fèi)方式也不可能完全被其他支付方式取代。

歸根結(jié)底，從建立合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制入手（建立一個(gè)協(xié)商談判的定價(jià)機(jī)制），并首先調(diào)整醫(yī)保支付部分的價(jià)格結(jié)構(gòu)（經(jīng)過一個(gè)價(jià)格雙軌制的過渡階段），而不是簡單依靠政府財(cái)政補(bǔ)貼來解決以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，這應(yīng)當(dāng)是一種比較切實(shí)可行、具有可操作性的解決方案，也有助于降低改革成本，具有長期可持續(xù)性。