孫華鳳 夏東勝 何冬梅 吳近芳 趙啟明

[摘要]目的：總結(jié)鼻中隔-鼻骨整復(fù)矯正術(shù)的治療經(jīng)驗(yàn)，探討對C形歪鼻并鼻中隔偏曲有效的手術(shù)方式，以提高臨床治療效果。方法：選擇13例C形歪鼻患者，采用開放式入路，施行鼻中隔-鼻骨整復(fù)矯正術(shù)。結(jié)果：13例患者術(shù)后均I期愈合。所有患者術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，鼻外形及鼻腔通氣功能均恢復(fù)良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論：鼻骨-鼻中隔聯(lián)合整復(fù)矯正術(shù)可有效矯治C形歪鼻并鼻中隔偏曲，同時(shí)可改善鼻腔通氣功能。

[關(guān)鍵詞]歪鼻畸形；鼻整形術(shù)；開放式入路

[中圖分類號]R765.9[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）06-0921-02

歪鼻畸形是指鼻梁位置偏離面中軸線，其病因有先天性的，亦有后天外傷引起的。根據(jù)鼻外形的歪斜情況，歪鼻可分為C形、S形和側(cè)斜形三種。大多數(shù)情況下，歪鼻畸形除了鼻外形的偏斜，鼻腔內(nèi)部也存在多樣不同程度的畸形，突出表現(xiàn)在鼻中隔的偏曲、中隔棘突形成、繼發(fā)性下鼻甲肥大等，從而導(dǎo)致鼻通氣障礙，鼻竇引流不暢等并發(fā)癥[1]。因此，歪鼻畸形不僅影響了美觀，同時(shí)也損害了正常的鼻腔功能。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)文化水平和人們生活水平的提高，越來越多的患者開始要求在矯正歪鼻畸形達(dá)到外形美化的同時(shí)也能夠改善鼻腔的通氣功能，這對臨床醫(yī)師的手術(shù)技巧提出了更高的要求。

2008年1月～2011年12月，我科對13例C形歪鼻并鼻中隔偏曲患者進(jìn)行了歪鼻并鼻中隔偏曲聯(lián)合整形手術(shù)，術(shù)后鼻外形和功能恢復(fù)滿意。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組13例C形歪鼻并鼻中隔偏曲患者中，男9例，女4例；年齡19～46歲，平均25歲。其中1例為先天性歪鼻，外傷后偏曲加重，余12例均為外傷引起的歪鼻，13例患者均為陳舊性外傷；13例均有鼻中隔偏曲，同時(shí)有鼻骨骨折移位的有4例。13例均有不同程度鼻塞、流涕及單側(cè)或雙側(cè)通氣不暢等癥狀。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前檢查及評價(jià)：仔細(xì)詢問病史，包括受傷史、外力的大小和方向、雙側(cè)鼻腔通氣情況、既往就診及手術(shù)史。外鼻視診及觸診了解鼻部歪斜的程度和類型，及鼻骨骨折、移位、隆起或塌陷畸形的部位。窺鼻器檢查判斷鼻中隔偏曲的方向及有無鼻甲肥厚。行鼻部軸位及冠狀位CT掃描，明確歪鼻畸形的類型、移位骨折塊的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系及鼻中隔偏曲的情況。常規(guī)拍攝頭面部照片。

1.2.2 麻醉：13例均采用局部麻醉。先用浸有1%丁卡因及0.1%腎上腺素液的棉條填塞于鼻腔頂部、中下鼻甲及鼻中隔行黏膜表面麻醉，反復(fù)2～3次，約15min。再用1%利多卡因做外鼻局部和/或鼻中隔前緣切口處浸潤麻醉。

1.2.3 手術(shù)徑路：13例歪鼻-鼻中隔整形術(shù)均采用開放式手術(shù)途徑，其包括鼻外進(jìn)路，設(shè)計(jì)以鼻小柱底為中心的“U”或“V”形至兩側(cè)鼻翼中部的蝶形切口，也包括鼻內(nèi)切口，即沿鼻中隔前緣做一縱行切口和/或聯(lián)合雙側(cè)鼻前庭軟骨間切口。鼻外進(jìn)路暴露較好，但鼻背部軟組織損傷較重，手術(shù)時(shí)間相對較長，且遺留鼻小柱及前鼻孔瘢痕。鼻內(nèi)進(jìn)路，此切口矯正骨部畸形路徑近，操作方便，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，切口隱蔽，但視野及畸形部位的暴露不及鼻外進(jìn)路。手術(shù)徑路的選擇，可根據(jù)患者歪斜的程度及患者的意愿來進(jìn)行選擇。

1.2.4 鼻中隔矯正重建：根據(jù)鼻中隔偏曲的部位和程度仔細(xì)分離單側(cè)或雙側(cè)黏軟骨膜，離斷纖維束帶或結(jié)締組織條索(帶)，注意保持黏膜的完整性，以避免術(shù)后出現(xiàn)鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。將鼻中隔軟骨與犁骨、篩骨垂直板交界處的連接離斷，術(shù)中注意不能用旋轉(zhuǎn)力量破壞骨質(zhì)，否則會造成整個(gè)垂直板甚至延伸到篩板的損傷。根據(jù)鼻中隔偏曲的位置和程度來進(jìn)行矯正，單純的尾部偏斜，可將軟骨底緣水平切開，保持鼻中隔軟骨前端與前鼻棘相連，讓鼻中隔上部完全松解，將偏曲的鼻中隔軟骨復(fù)位到自然垂直狀態(tài)。對于中部弧形彎曲或較嚴(yán)重的偏曲，可楔形條狀切除鼻中隔的后下部，鼻中隔軟骨前下方“L”形保留1.5cm寬邊緣[2]，也可將切下偏曲的軟骨進(jìn)行復(fù)位后回置入雙側(cè)軟骨膜內(nèi)，以預(yù)防遠(yuǎn)期的鼻尖、鼻背的塌陷。

1.2.5 鼻骨及鼻尖復(fù)位矯正：先用鼻骨復(fù)位鉗用力上抬凹陷側(cè)鼻骨，再復(fù)位對側(cè)凸起的鼻骨，打斷已經(jīng)形成的骨痂，重新形成新的骨折，重塑雙側(cè)鼻背造型。手術(shù)應(yīng)避免青枝骨折，防止術(shù)后鼻錐重新偏斜，影響手術(shù)的最終效果。整復(fù)外鼻使鼻梁居中、雙側(cè)鼻背對稱，調(diào)整縫合雙側(cè)大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳及鼻中隔軟骨的前部以矯正鼻尖偏斜及鼻尖高度。

1.2.6 術(shù)后處理：雙側(cè)鼻腔內(nèi)凡士林紗條填塞，用以止血和托起、固定鼻骨。給予適當(dāng)?shù)目股?，及止血、消腫等對癥支持治療直至拆線。72h后分2～3天逐步抽出鼻腔內(nèi)的凡士林紗條。7天后拆除切口縫線。囑患者注意保護(hù)鼻部，防止外傷。

2結(jié)果

13例患者均經(jīng)開放式手術(shù)途徑重塑鼻支架，矯正歪曲的鼻中隔、鼻骨及鼻尖，鼻外形上均取得較滿意的效果，同時(shí)也一定程度地改善了術(shù)前的鼻腔通氣障礙，切口I期愈合，無明顯術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)3～12個(gè)月的隨訪，鼻外形及鼻腔通氣功能恢復(fù)滿意（圖1、2）。

3討論

大多數(shù)情況下，歪鼻畸形是包括鼻外形和鼻內(nèi)部畸形的復(fù)合畸形。開放式手術(shù)入路能充分暴露手術(shù)視野，徹底地松解各方向?qū)Ρ枪侵Ъ艿臓坷苯铀茉毂强蚣?，建立通氣道，同時(shí)，也為術(shù)后獲得滿意的鼻外形提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。因此在綜合性鼻整形術(shù)中，開放性的鼻整形切口應(yīng)該是手術(shù)方案的首選[3]。

鼻中隔作為鼻部的支架結(jié)構(gòu)，對外鼻的形態(tài)起著重要的作用，鼻中隔畸形往往是外傷性歪鼻及重度的歪鼻畸形的一個(gè)重要組成部分[4-5]。鼻中隔的偏曲與繼發(fā)于患處瘢痕攣縮造成的不對稱牽拉有關(guān)[6]。因此歪鼻矯正的關(guān)鍵在于矯正鼻外形的同時(shí)進(jìn)行鼻中隔的整形。通過鼻中隔整復(fù)手術(shù)，可以改善鼻腔通氣障礙的問題，同時(shí)也提高了對外鼻整形的效果[5]。近年來，傳統(tǒng)的黏膜下鼻中隔切除術(shù)已逐漸被淘汰，臨床上普遍主張盡可能地減少正常組織的損傷，術(shù)中盡量保留鼻中隔軟骨，只切除偏曲部分的鼻中隔軟骨。這可防止黏膜愈合過程中粘連在一起引起的萎縮和變形，有助于預(yù)防軟骨鼻錐和鼻尖的塌陷，也可防止黏軟骨膜層結(jié)締組織的收縮，并可大大降低鼻中隔穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

在矯正歪鼻畸形的同時(shí)，臨床上往往需要對合并的其他鼻背、鼻翼、鼻尖等形態(tài)的矯正。合并駝峰鼻時(shí)，需鑿平過高的駝峰，再用骨銼銼平骨面，將松動的鼻骨、鼻側(cè)軟骨向中線位擠壓，使鼻梁重新合攏[7-8]；合并鞍鼻時(shí)，可將切除的鼻中隔軟骨，或耳廓軟骨，或采用硅橡膠或膨體聚乙烯材料的鼻假體植入行隆鼻術(shù)，以改善鼻梁和/或鼻尖的形態(tài)；合并鼻翼肥大、塌陷、變形等時(shí)，可進(jìn)行相應(yīng)的切除、調(diào)整和矯正[9]。

對于歪鼻畸形這種復(fù)合性畸形，盡管各項(xiàng)研究對于歪鼻畸形的術(shù)前診斷、分型及手術(shù)方法等各方面有了明顯的改進(jìn)，同時(shí)，近年來內(nèi)窺鏡以其精確、微創(chuàng)、可視、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)被臨床廣泛使用[10]。因此，根據(jù)解剖學(xué)依據(jù)并結(jié)合內(nèi)鏡等先進(jìn)儀器的推廣，探討微創(chuàng)、徹底的治療方法仍將是今后研究的方向。

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[收稿日期]2012-02-26 [修回日期]2012-04-20

編輯/張惠娟