王盛 范飛 尤建軍 王歡 徐奕昊 胡小東

[摘要]目的：觀察應用“U”形耳廓軟骨支架修復鼻翼軟骨缺損的臨床療效，總結(jié)其優(yōu)越性。方法：本組35例鼻翼缺損患者，采取單側(cè)或雙側(cè)耳甲腔、耳屏間切跡和耳屏區(qū)域的“U”形耳廓軟骨，將其游離移植修復鼻翼支架缺損，并對其療效進行評估。結(jié)果：應用耳甲腔、耳屏間切跡和耳屏區(qū)域的“U”形耳廓軟骨修復鼻翼缺損，效果良好、可靠，不易遺留供區(qū)缺損、畸形。結(jié)論：采取的耳甲腔、耳屏間切跡、耳屏區(qū)域的“U”形耳廓軟骨的局部解剖形態(tài)與鼻翼軟骨較為相似，應用其修復鼻翼缺損，手術(shù)效果可靠，療效滿意，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]“U”形耳廓軟骨；鼻翼軟骨；鼻翼缺損

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）06-0910-03

鼻翼缺損是整形外科的常見疾病，也是整形外科治療的難點之一。導致鼻翼缺損的病因有許多，主要為外傷、人或動物咬傷，其他導致鼻翼缺損的病因還包括面部腫瘤、感染、自身免疫性疾病、先天性疾病等。鼻翼缺損常常包括三個部分，即襯里、支架、外被，因此其修復也必須同時包括這三部分的修復，而在這其中，支架的修復最具挑戰(zhàn)性。以耳軟骨游離移植來修復鼻翼支架缺損的方法，由來已久，也取得了不錯的療效[1-2]。筆者已經(jīng)通過解剖對比耳軟骨與鼻翼軟骨，并確定了其替代移植的可行性[3]。自2007年1月～2011年4月，筆者采用于耳甲腔、耳屏間切跡、耳屏區(qū)域采取的“U”形耳廓軟骨替代鼻翼支架修復鼻翼缺損，取得了良好的效果。

1臨床資料

本組鼻翼缺損患者共35例，其中男21例，女14例，最大年齡52歲，最小19歲。所有患者均包括襯里、支架、外被的全層缺損。其中9例患者缺損范圍局限于單側(cè)鼻翼，其余24例缺損范圍還累計鼻尖、鼻背或?qū)?cè)鼻翼。

2方法

2.1 根據(jù)患者缺損的大小、位置，設(shè)計手術(shù)方案，對于需要額部擴張的患者，先行額部擴張治療。

2.2 暴露創(chuàng)面：于局部缺損位置邊緣切開，充分松解攣縮的瘢痕。

2.3 襯里缺損的修復：基本都采用局部皮膚、瘢痕組織翻轉(zhuǎn)形成襯里。

2.4 支架缺損的修復：對于累及鼻背缺損影響鼻部高度的患者，需采取肋軟骨游離移植形成鼻背支架。對于鼻翼支架的修復，筆者全部采用于耳甲腔、耳屏間切跡、耳屏區(qū)域采取的“U”形耳廓軟骨（圖1）。具體操作如下：先根據(jù)需要在耳甲腔、耳屏區(qū)域設(shè)計所取“U”形耳廓軟骨的范圍大小，用美藍標記，分別于軟骨的淺層及深層局部浸潤麻醉，取“U”形下方邊緣的弧線為切口切開，分別分離軟骨淺層及深層，切取需要的“U”形軟骨備用，耳部創(chuàng)面充分電凝止血，縫合后打包堆加壓包扎（圖2）。

2.5 外被缺損的修復：對于缺損局限于單側(cè)鼻翼且缺損范圍較小或缺損位置較靠外的患者，筆者采用同側(cè)鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移法，其余均采用額部皮瓣或者額部擴張皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移法。

2.63～5周后，根據(jù)局部恢復及血運情況，行斷蒂及局部修整術(shù)。

2.7 所有患者隨訪時間6個月～3年。

3典型病例

3.1 臨床典型病例1：某男，27歲，主因“外傷致左側(cè)鼻翼缺損后6月”求治。查體：左側(cè)鼻翼部分缺損，缺損組織包括內(nèi)層襯里、左側(cè)鼻翼軟骨支架及外被皮膚，大小約1.5cm×1.5cm。一期手術(shù)行鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移修復鼻翼缺損，三個月后二期手術(shù)采取單側(cè) “U形”耳廓軟骨支架（耳甲腔、耳屏間切跡、耳屏區(qū)域）（圖2）游離移植鼻翼支架成形，局部皮瓣修整術(shù)，術(shù)后外形較滿意（圖3）。

3.2臨床典型病例2：某男，27歲，主因“外傷致右側(cè)鼻翼缺損后4月”求治。查體：右側(cè)鼻翼部分缺損，缺損組織包括內(nèi)層襯里、左側(cè)鼻翼軟骨支架及外被皮膚，大小約2cm×1.5cm。一期行額部擴張器置入術(shù)，將300ml擴張器一枚置入帽狀腱膜及額肌下，愈后行擴張器注水治療，注水3月余后，于全麻下行右鼻翼缺損處局部瘢痕瓣翻轉(zhuǎn)襯里成形，左耳廓軟骨取出游離移植鼻翼支架成形，額部擴張器取出，擴張皮瓣轉(zhuǎn)移右鼻翼再造術(shù)，術(shù)中應用滑車上動、靜脈為血管蒂的額部旁正中皮瓣復合“U形”耳廓軟骨支架（耳甲腔、耳屏間切跡、耳屏區(qū)域）修復缺損，術(shù)后皮瓣存活良好，經(jīng)過斷蒂術(shù)后，兩側(cè)鼻翼形態(tài)基本對稱，外形較滿意（圖4）。

3.3臨床典型病例3：某女，21歲，主因“鼻部血管瘤注射治療后雙側(cè)鼻翼缺損20年”入院求治。查體：雙側(cè)鼻翼全層缺損，左側(cè)大小約2cm×2cm，右側(cè)大小約1.5×1.5cm。鼻根、鼻尖低平，雙側(cè)鼻孔不對稱，通氣稍受限，發(fā)音鼻音較重，缺損邊緣可見形狀不規(guī)則瘢痕。入院后一期行額部擴張器植入、雙側(cè)鼻孔開大術(shù)，將300ml擴張器一枚植入帽狀腱膜及額肌下。注水4個月，皮瓣擴張效果滿意，二期手術(shù)行雙側(cè)鼻翼缺損處局部瘢痕瓣翻轉(zhuǎn)襯里成形，雙側(cè)耳廓軟骨取出游離移植鼻翼支架成形，額部擴張器取出，擴張皮瓣轉(zhuǎn)移雙側(cè)鼻翼再造術(shù)，術(shù)中應用滑車上動、靜脈為血管蒂的額部旁正中皮瓣復合"U形"耳廓軟骨支架（耳甲腔、耳屏間切跡、耳屏區(qū)域）修復缺損，手術(shù)順利，術(shù)后皮瓣存活良好，耳廓軟骨支架無變形、移位，經(jīng)過斷蒂術(shù)后，兩側(cè)鼻翼形態(tài)基本對稱，外形較滿意，通氣功能基本正常（圖5）。

4結(jié)果

本組鼻翼缺損患者，術(shù)后鼻翼形態(tài)、弧度及對稱性均基本良好，通過至少6個月隨訪，局部形態(tài)保持良好，對抗攣縮作用佳，未出現(xiàn)鼻翼明顯變形、塌陷、回縮等并發(fā)癥。所有患者均對供區(qū)耳的形態(tài)及瘢痕效果滿意。

5討論

5.1 鼻翼軟骨作為鼻翼的軟骨支架，對于維持組織的結(jié)構(gòu)形態(tài)起到了重要作用。鼻翼軟骨位于兩側(cè)鼻翼組織內(nèi)部，分為內(nèi)側(cè)腳、中腳和外側(cè)腳三部分[4]。內(nèi)側(cè)腳位于鼻小柱內(nèi)，由基板和小柱段構(gòu)成，基板在鼻小柱基底外展，兩側(cè)內(nèi)側(cè)腳夾鼻中隔軟骨的前下部構(gòu)成鼻小柱主要支架。鼻翼軟骨自然狀態(tài)下呈“U”形，通過良好的支撐作用，以形成正常的鼻孔、鼻翼形態(tài)。

5.2 因外傷、感染、腫瘤等各種原因造成的鼻翼缺損，除了皮膚、軟組織缺損外，常伴有鼻翼軟骨支架的缺損，因此在鼻翼缺損的修復中，找到一個可以替代鼻翼軟骨并能充當鼻翼支架的材料，顯得尤為重要。常用的鼻支架材料包括：骨（顱骨外板等）[5]、軟骨（耳廓軟骨、肋軟骨、鼻中隔軟骨）[6-8]、異體材料（硅膠等）。骨組織質(zhì)地堅硬，在力學方面能替代大翼軟骨充當鼻翼支架，但因其易吸收，可能會導致再造鼻翼變形。異體材料來源豐富，但機體可能會產(chǎn)生排斥反應，其應用范圍受到一定限制。而軟骨材料相對效果最好，且并發(fā)癥較少[9-10]。5.3 耳廓軟骨游離移植修復鼻翼軟骨缺損的具有以下優(yōu)點：①耳廓軟骨是彈性軟骨，從生物力學角度完全可以替代鼻翼軟骨支架；②對于矯正部分缺損及輕度畸形，耳軟骨可以提供足夠的組織量；③耳廓軟骨自身的形態(tài)有助于重建鼻翼的特定形態(tài)；④耳廓軟骨易于修整、塑形；⑤切取軟骨后，耳廓供區(qū)遺留瘢痕較小，位置隱蔽，耳廓形態(tài)幾乎不發(fā)生改變，很少引起繼發(fā)畸形。因此，耳廓軟骨在鼻翼缺損的修復中完全可以替代鼻翼軟骨，維持再造鼻翼的形態(tài)。

5.4 耳廓軟骨是一塊完整的軟骨，薄而具有彈性。整個軟骨由黃色彈性纖維軟骨板組成，形貌曲折蜿蜒，與耳廓外形相似，僅耳垂處沒有軟骨。耳廓軟骨與顱骨貼合的部分--耳甲艇、耳甲腔和部分三腳窩取下后，并不影響耳外形。耳屏向內(nèi)深入，構(gòu)成外耳道的前側(cè)，并與顱骨直接相鄰，取下中間部分后，外不影響美觀，內(nèi)不影響功能。耳輪腳皮膚與面部皮膚相移行，取下軟骨的中間部分，保留周邊框架，面部皮膚向前牽拉，耳輪腳不會塌陷。雖然耳廓軟骨的變化會直接導致耳廓外形的一些改變，但耳廓不但在人群中各異，就是同一人左右亦不一[11]。雙耳總是會在皮紋、耳輪與對耳輪的彎曲度、耳甲深度及耳垂形態(tài)等方面有些不同。輕度的差異不會引起人們的注意，因為人們不可能同時對比地觀察雙耳。已有統(tǒng)計資料證實這樣的論點--沒有標準耳存在。

5.5 以往在臨床中采用耳廓軟骨作為支架材料時，采取的位置方法都沒有一個客觀的標準[12-14]，只是通過主觀目測。筆者已經(jīng)通過對尸體耳廓軟骨、鼻翼軟骨的解剖，結(jié)合Mimics軟件詳細測量記錄相關(guān)解剖學數(shù)據(jù)，并重建軟骨的三維立體模型，得到如下結(jié)果：耳甲腔、耳屏間切跡和耳屏區(qū)域，耳甲艇和耳輪腳部分區(qū)域，三角窩和耳輪腳部分區(qū)域均可以提供類似鼻翼軟骨的"U形支架結(jié)構(gòu)，其中，耳甲腔、耳屏間切跡和耳屏區(qū)域能提供的組織量相對最多，且形成的彎曲角度與鼻翼軟骨的外側(cè)腳和中腳成角最為接近[3]。筆者采取了此區(qū)域的軟骨，大小和形態(tài)與正常的鼻翼軟骨都非常接近，幾乎不用另外修剪就可以直接使用，并且其本身的彎曲度與正常的鼻翼軟骨非常接近，不用進行太多的人為的彎曲調(diào)整，所以術(shù)后的效果比較持久穩(wěn)定。另外，供區(qū)瘢痕隱蔽，基本沒有影響到外耳的美觀。筆者直接采取所需的形狀大小，軟骨的采取更為精確，減少了軟骨組織的浪費。

總之，應用解剖形態(tài)近似的耳甲腔、耳屏間切跡、耳屏區(qū)域的“U”形耳廓軟骨修復鼻翼軟骨缺損，手術(shù)效果可靠，療效滿意，值得推廣。

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[收稿日期]2012-03-09[修回日期]2012-04-26

編輯/張惠娟