張同軍 孫學(xué)飛 王福朝 靳紅緒 劉志永 徐志杰 王忠義

分離麻醉、強(qiáng)化麻醉及靜脈復(fù)合麻醉等是醫(yī)學(xué)美容手術(shù)常用的麻醉方法，然而這些麻醉方法，患者多有不同程度的呼吸抑制和咽喉部反射抑制，氣道通暢難以保證。Supreme喉罩是根據(jù)食管引流型喉罩（Proseal喉罩）氣管食管分開的雙管結(jié)構(gòu)特點(diǎn)而研制出的新型一次性雙管喉罩，其在其他外科專業(yè)手術(shù)麻醉中的應(yīng)用可以提供安全可靠的通氣，但未見在醫(yī)學(xué)美容手術(shù)麻醉中的應(yīng)用研究。筆者總結(jié)了62例Supreme喉罩在醫(yī)學(xué)美容手術(shù)中的麻醉資料并進(jìn)行回顧性研究，通過觀察其通氣效果、對患者循環(huán)的影響及并發(fā)癥發(fā)生情況，探討Supreme喉罩保留自主呼吸在醫(yī)學(xué)美容手術(shù)麻醉中應(yīng)用的可行性。

1資料和方法

1.1 一般資料：擇期行醫(yī)學(xué)美容手術(shù)患者62例（男4例，女58例），年齡16～49歲，體重42～81kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，手術(shù)時間為35～150min。其中脂肪抽吸術(shù)19例，隆乳術(shù)及乳房假體取出術(shù)28例，巨乳縮小術(shù)2例，下頜角肥大矯治術(shù)5例，面部巨大毛細(xì)血管瘤激光治療8例。

1.2 麻醉方法：患者麻醉前30min均肌肉注射鹽酸乙戊奎醚（長托寧）0.01mg/kg，入手術(shù)室后開放靜脈通道，面罩吸氧8L /min，連接監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳（PETCO2）和心電圖（ECG）。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.3ug/kg和丙泊酚0.5～1.5mg/kg。均緩慢注射，保留患者自主呼吸。意識消失后選擇合適管號Supreme喉罩(Laryngeal Mask公司，新加坡)，將罩囊的氣體抽空，尖端和背側(cè)面涂利多卡因凝膠潤滑，使患者頭部后仰、張口后置入，將罩囊充氣確認(rèn)通氣良好后連接麻醉機(jī)，觀察氣道的通暢情況，監(jiān)測潮氣量，七氟醚吸入維持麻醉。所有患者術(shù)中保留自主呼吸，根據(jù)患者血壓及心率調(diào)整七氟醚吸入濃度，SPO2若降至95%以下時行輔助呼吸處理。術(shù)畢前10min緩慢靜脈注射5～10μg舒芬太尼注射液鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束時停止七氟醚吸入，清理口咽分泌物，拔除喉罩，吸氧待患者清醒，若患者有舌后墜則行舉額托下頜等措施對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄患者在插入喉罩前1min（T0）、插入喉罩后即刻（T1）、插入喉罩后5min（T2）、清醒拔除喉罩后即刻（T3）和拔除喉罩后10min（T4）等時點(diǎn)生命體征和患者蘇醒時間（停止七氟醚吸入至患者定向力恢復(fù)）及麻醉不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計分析：采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

喉罩一次插入49例，兩次插入13例，總成功率100%?；颊咴诟鱾€時間點(diǎn)MAP、HR、SPO2和PETCO2雖有所波動但均在正常范圍，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。有5例患者在術(shù)中加深麻醉時SPO2降至95%以下，經(jīng)輔助呼吸1～4min SPO2恢復(fù)至正常范圍。患者麻醉蘇醒時間（6.2±1.6）min，范圍4～15min。術(shù)中均未發(fā)生肢體活動、反流誤吸和術(shù)中知曉。在插入、拔除喉罩及蘇醒過程中均未出現(xiàn)嗆咳及煩躁。術(shù)后5例患者輕微咽喉痛，未處理，觀察24h均痊愈。

3討論

醫(yī)學(xué)美容手術(shù)在我國已廣泛開展，患者不斷追求美容效果的同時也對手術(shù)的舒適度和安全性提出了更高的要求。安全、完善、舒適的麻醉可使患者消除痛感、減弱術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減輕或消除不良心理體驗，提高圍術(shù)期安全性，利于術(shù)者操作[1]。淺表小手術(shù)多由美容醫(yī)師在局麻下進(jìn)行，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，局麻下進(jìn)行美容手術(shù)安全、方便。然而，大量局部麻醉藥可能產(chǎn)生毒副反應(yīng)，麻醉常不完善，疼痛和手術(shù)操作使患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)、恐懼感[1]。應(yīng)用了鎮(zhèn)靜催眠或麻醉性鎮(zhèn)痛藥者，由于有不同程度的呼吸抑制和氣道反射減弱，易發(fā)生氣道梗阻或誤吸等意外，美容手術(shù)中顏面部位操作較多，使麻醉醫(yī)師難以接近患者頭部而影響對患者的觀察，意外時而有之，其中不乏致死病例。另外靜脈復(fù)合麻醉多有麻醉深度不夠，患者術(shù)中肢體活動、鎮(zhèn)痛不全及術(shù)中知曉。氣管內(nèi)插管全麻對肌松及麻醉深度要求高，對血流動力學(xué)影響大，麻醉蘇醒時間長，氣管插管帶來的并發(fā)癥如術(shù)后咽喉痛、聲音嘶啞、刺激氣道分泌物增加，且氣管導(dǎo)管及其套囊阻礙氣管纖毛運(yùn)動，增加了術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生幾率，此多被醫(yī)患詬病，顯然對手術(shù)時間相對較短，手術(shù)創(chuàng)傷相對較小的美容手術(shù)不夠理想。

傳統(tǒng)喉罩和氣管插管可以提供同樣有效的通氣，而其在使用中具有操作簡單，患者循環(huán)更加穩(wěn)定，并發(fā)癥更少、患者耐受好，且麻醉蘇醒迅速等諸多優(yōu)點(diǎn)已成共識。Supreme喉罩采用PVC材料制成，于2007年應(yīng)用于臨床，除了具有和傳統(tǒng)喉罩同樣的優(yōu)點(diǎn)外還為一次性使用，可避免交叉感染及疾病傳播；獨(dú)特的橢圓形設(shè)計能夠與口腔結(jié)構(gòu)更好匹配；與解剖結(jié)構(gòu)相符的預(yù)塑型角度無需借助專用設(shè)備引導(dǎo)，易置入且對位更加精準(zhǔn)[2-3]。氣管食管分開的雙管結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，使得胃管置入更加方便，可有效減低反流、誤吸的發(fā)生率。

Supreme喉罩適合術(shù)中保留自主呼吸[4]。美容手術(shù)多不需要肌松即可完成，保留自主呼吸有助于血流動力學(xué)的穩(wěn)定、改善通氣/血流比例失調(diào)、減少肺不張。研究表明Supreme喉罩咽部漏氣壓較第一、二代喉罩明顯提高，且囊內(nèi)壓降低[5]，減少了對咽喉部的壓迫損傷。但其氣道密閉性較ProSeal喉罩稍差[6]，筆者在麻醉中保留了患者自主呼吸，不會產(chǎn)生較大的呼吸壓力，顯然是合適的。另外，有研究[7]顯示Supreme喉罩麻醉較氣管內(nèi)全麻舒芬太尼和七氟醚用量明顯減少，這也符合美容手術(shù)需要全醉淺而快速蘇醒的要求。

本研究提示，Supreme喉罩置入技術(shù)簡單，成功率高，其在七氟醚淺麻醉下耐受性較好，患者蘇醒迅速，無不良記憶，不良反應(yīng)少；麻醉過程中保留自主呼吸，通氣良好；麻醉中未使用肌松劑，符合麻醉蘇醒快，便于調(diào)控的要求。以往研究顯示[7]喉罩的置入時患者血流動力學(xué)波動有統(tǒng)計學(xué)意義，只是遠(yuǎn)比氣管插管輕微。然而本研究顯示患者血流動力學(xué)變化無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能的原因是研究對象不同，醫(yī)學(xué)美容手術(shù)人群以年輕健康者居多，心血管功能代償好，另外美容患者術(shù)前多沒有嚴(yán)格的胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)前不存在血容量不足，故能保持血流動力學(xué)基本穩(wěn)定。

本研究旨在把Supreme喉罩保留自主呼吸的全身麻醉引入到醫(yī)學(xué)美容手術(shù)中來，還有好多問題有待進(jìn)一步研究，比如Supreme喉罩預(yù)塑形硬質(zhì)管壁的設(shè)計曲度可變性小，是否會給多需要不同頭位的美容手術(shù)帶來益處或麻煩尚不清楚。另外有5例患者術(shù)后出現(xiàn)咽喉痛，可能是麻醉醫(yī)師操作有問題，也可能與喉罩固有結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)。盡管此麻醉方法的應(yīng)用有諸多優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用時仍需注意：選擇好適應(yīng)證，反流、誤吸可能性大的患者，復(fù)雜冗長的手術(shù)，應(yīng)用Supreme喉罩要謹(jǐn)慎；術(shù)中嚴(yán)密觀察氣道和各項生命體征，做好氣管內(nèi)插管準(zhǔn)備。

綜上所述，合適的醫(yī)學(xué)美容手術(shù)患者行保留自主呼吸的Supreme喉罩全麻，麻醉中通氣效果好、循環(huán)穩(wěn)定、并發(fā)癥少，醫(yī)患滿意度高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2012-01-18 [修回日期]2012-04-06

編輯/何志斌