周李杰

【摘要】看病難、看病貴已經(jīng)成為阻礙我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的民生問題之一。建立符合我國國情的醫(yī)療保障制度，對(duì)解決民生問題，促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展，具有重大的理論與實(shí)踐意義。本文指出了我國目前醫(yī)療保障制度中存在的主要問題，分析了產(chǎn)生問題的原因，并從三個(gè)方面探討了改革我國醫(yī)療保障制度的相應(yīng)對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保障制度存在問題原因?qū)Σ?/p>

一 我國目前醫(yī)療保障制度中存在的主要問題

1．我國醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)不明確

改革是在國家加快經(jīng)濟(jì)體制改革的環(huán)境下作為國有企業(yè)改革的一個(gè)配套措施推出的，總的來說還是缺乏深入的理論研究和實(shí)踐檢驗(yàn)。其改革的主要目的是為了減輕國家財(cái)政和國有企業(yè)的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，遏制醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)。因而只是一個(gè)局部的改革方案，而不是按照適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求的和保障城鎮(zhèn)各類勞動(dòng)者或全體城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求來進(jìn)行制度安排的。

2．醫(yī)療與預(yù)防保健相脫節(jié)

我國的醫(yī)療保障與預(yù)防保健的結(jié)合程度取決于保障的范圍。在過去的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度下，預(yù)防保健的職能一部分由公辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，另一部分由各單位承擔(dān)。改革以后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的項(xiàng)目不包括預(yù)防保健的內(nèi)容，各單位的預(yù)防保健職能也大大削弱。

二 我國目前醫(yī)療保障制度問題產(chǎn)生的原因

1．政府責(zé)任不到位，醫(yī)療保障沒有政策支持

在目前來看各級(jí)政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療保障的投入沒有一個(gè)穩(wěn)定、規(guī)范的資金來源，缺乏制度約束，操作上隨意性較大。由于各級(jí)政府責(zé)任劃分不明，經(jīng)過各級(jí)政府多次博弈，最后形成了“一級(jí)保一級(jí)”的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。同時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是以地市或縣為單位實(shí)行的。在實(shí)行過程中，社會(huì)弱勢(shì)人群的醫(yī)療保障難以保證，政府并沒有承擔(dān)起解決這一問題的責(zé)任。

2．覆蓋范圍較窄，醫(yī)療保障制度體系漏洞百出

改革任務(wù)艱巨的重要原因?！督⒊擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》在確定哪些人最先納入保障范圍內(nèi)進(jìn)入了誤區(qū)。新制度只適用于城鎮(zhèn)職工，而將傳統(tǒng)上享受“半勞?！钡奈闯赡耆恕o收入的老人，以及廣大農(nóng)民都排斥在制度之外，優(yōu)先享受保障的人恰巧是社會(huì)中經(jīng)濟(jì)狀況相對(duì)較好的社會(huì)成員。

3．城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理——農(nóng)村人口的醫(yī)療可及性差

從制度體系的構(gòu)建來看，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系已經(jīng)基本建立，醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行也在逐步完善。然而，城鄉(xiāng)二元社會(huì)保障體系的客觀存在，仍然導(dǎo)致了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的差異，農(nóng)村人口的醫(yī)療可及性較差。

三 進(jìn)一步改革我國醫(yī)療保障制度的對(duì)策和建議

完善我國的醫(yī)療保障制度，主要對(duì)策是：完善政府責(zé)任機(jī)制，逐步擴(kuò)大醫(yī)療保障制度的覆蓋范圍，合理進(jìn)行城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療保障制度的銜接，盡早實(shí)現(xiàn)全民社保的遠(yuǎn)大目標(biāo)。

1．政府責(zé)任機(jī)制的改革——保證醫(yī)療保障制度改革正常運(yùn)行的重要手段

不論醫(yī)療保障制度采取何種形式都離不開政府的支持。強(qiáng)化政府對(duì)醫(yī)療保障制度的責(zé)任機(jī)制，這是因?yàn)?，醫(yī)療保障尤其是公共衛(wèi)生保健，是典型的社會(huì)公共產(chǎn)品，理應(yīng)由政府提供。在2009年4月6日正式公布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中，政府承諾在今后的工作中逐步強(qiáng)化醫(yī)療保障制度制度的責(zé)任，并且將不斷增加改革力度。

2．?dāng)U大醫(yī)療保障制度的覆蓋范圍，建立和完善多層次醫(yī)療保障體系

人人享有基本醫(yī)療保障，同時(shí)滿足民眾的差異化保障需求實(shí)現(xiàn)全民社保。具體目標(biāo)是：

（1）在改革中有必要進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)立法，其目標(biāo)價(jià)值取向就是“全面覆蓋、同步實(shí)施、分別規(guī)范、逐步到位”。所謂全面覆蓋，即一開始就建立起覆蓋全體社會(huì)成員的醫(yī)療保障制度。所謂同步實(shí)施，即對(duì)全體社會(huì)成員的醫(yī)療保險(xiǎn)措施應(yīng)隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革的進(jìn)行而付諸實(shí)施。所謂分別規(guī)范，即在保證享受公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療人員的保障水平的基礎(chǔ)上，分別制定不同的法規(guī)，籌集保險(xiǎn)基金，并建立符合我國農(nóng)村特點(diǎn)的醫(yī)療保障制度。所謂逐步到位，是指各類納入保險(xiǎn)范圍的社會(huì)成員，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平，不一定一開始就實(shí)現(xiàn)人人平等，但要保障各類人員在客觀醫(yī)療條件許可的情況下，享受其所在地區(qū)的基本醫(yī)療待遇和基本生活需要。（2）建立多層次醫(yī)療保障體系以滿足多層次的醫(yī)療需求。首先，要清楚的認(rèn)識(shí)制度體系的構(gòu)建，才能使醫(yī)療保障制度最大程度上的發(fā)揮作用。我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度體系的主要構(gòu)成應(yīng)該是以社會(huì)醫(yī)療救助為基本制度，以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體制度，以為特定人群提供醫(yī)療服務(wù)的國家衛(wèi)生服務(wù)保障制度為福利醫(yī)療制度；其次，建立和完善醫(yī)療保障制度體系必須落實(shí)到各個(gè)制度上，缺一不可。在社會(huì)醫(yī)療救助制度要明確救助的對(duì)象、資金的來源、保障的待遇以及管理和服務(wù)等方面，用人單位在建立醫(yī)療保障制度中要隨著形勢(shì)的變化強(qiáng)化對(duì)員工的健康保護(hù)責(zé)任。

3．合理調(diào)控城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療保障制度的銜接，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平共同發(fā)展

第一，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的差距。目前，在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的銜接中，首先需要解決的就是城鄉(xiāng)居民在獲得醫(yī)療保障質(zhì)量與水平上的差異。農(nóng)村衛(wèi)生資源匱乏是當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障水平低下的根源所在，因此有必要通過有效的手段，縮小兩者的差距。

第二，改變新型農(nóng)村合作醫(yī)療的資金使用模式，增強(qiáng)銜接的可操作性。在我國推行的農(nóng)村新型合作醫(yī)療，實(shí)際上存在兩種資金使用模式，是“門診統(tǒng)籌+大病統(tǒng)籌”模式和“家庭帳戶+大病統(tǒng)籌”的模式。前者擴(kuò)大了統(tǒng)籌的范圍，增強(qiáng)了農(nóng)民互助共濟(jì)能力，這種資金使用模式可以使城鄉(xiāng)兩種醫(yī)療保障制度之間實(shí)現(xiàn)有效銜接。

第三，提高城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的統(tǒng)籌層次。當(dāng)前，應(yīng)逐步提高統(tǒng)籌層次，以市級(jí)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療已經(jīng)在一定程度上解決了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的銜接問題，但不應(yīng)只是在部分區(qū)縣進(jìn)行試點(diǎn)，而應(yīng)在制度建設(shè)之初就提高統(tǒng)籌層次的起點(diǎn)，將統(tǒng)籌層次確定為市級(jí)統(tǒng)籌，以提高保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移的可操作性。

四 結(jié)語

我國人口多，城鄉(xiāng)、區(qū)域差距大，長(zhǎng)期處于社會(huì)主義初

級(jí)階段的基本國情，決定了醫(yī)療保障改革是一項(xiàng)十分復(fù)雜艱巨的任務(wù)，是一個(gè)漸進(jìn)的過程，需要在明確方向和框架的基礎(chǔ)上，經(jīng)過長(zhǎng)期艱苦努力和堅(jiān)持不懈的探索，才能逐步建立符合我國國情的醫(yī)療保障制度。只要真正堅(jiān)持城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度共同發(fā)展的理念，切實(shí)轉(zhuǎn)變政府職能和城鄉(xiāng)醫(yī)療保障管理體制，從人治走向法治，醫(yī)療保障制度的宏偉發(fā)展目標(biāo)就一定能夠?qū)崿F(xiàn)。

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根據(jù)現(xiàn)代旅游業(yè)發(fā)展對(duì)導(dǎo)游服務(wù)的職業(yè)要求，導(dǎo)游角色是導(dǎo)游各種社會(huì)角色（包括向?qū)?、講解員、宣傳員、服務(wù)員、安全保衛(wèi)員、促銷員、民間大使）的融合。各種角色之間的轉(zhuǎn)換甚至幾種角色同時(shí)存在，在導(dǎo)游工作中是非常普遍而且貫穿始終的，導(dǎo)游人員如果能同時(shí)扮演好這些角色并能在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)靈活地實(shí)現(xiàn)角色的轉(zhuǎn)換，那么他會(huì)更出色地完成自己的工作，會(huì)得到客人更高地評(píng)價(jià)，自己也會(huì)更有成就感。

2．按角色轉(zhuǎn)換的對(duì)象分類

按角色轉(zhuǎn)換的對(duì)象可以分為：導(dǎo)游員和游客間的角色轉(zhuǎn)換；從導(dǎo)游服務(wù)角色到其他服務(wù)角色的轉(zhuǎn)換；導(dǎo)游人員和有關(guān)旅游接待服務(wù)部門間的角色轉(zhuǎn)換。具體內(nèi)容如下：

（1）導(dǎo)游員和游客間的角色轉(zhuǎn)換。為了更好地了解游客的需要，導(dǎo)游員應(yīng)經(jīng)常站在游客的立場(chǎng)上考慮問題。在旅游過程中遇到問題時(shí)，導(dǎo)游人員在做出處理決定前，應(yīng)先反問自己如果我是客人，我希望導(dǎo)游人員做怎樣的處理？這樣在處理問題時(shí)就能照顧到大多數(shù)游客的需要，使大多數(shù)游客滿意。導(dǎo)游人員經(jīng)常進(jìn)行換位思考，從游客的角色考慮問題，有利于同游客間的情感交流與意見溝通，也有利于在旅游過程中遇到問題時(shí)做出合理可行的、不損害游客利益的決定。

（2）從導(dǎo)游服務(wù)角色到其他服務(wù)角色的暫時(shí)轉(zhuǎn)換。導(dǎo)游員代表旅行社對(duì)旅游團(tuán)的食、住、行、游、購、娛等全面負(fù)責(zé)。當(dāng)游客提出合理的特殊要求或遇到特殊情況時(shí)，需要導(dǎo)游人員扮演其他服務(wù)角色。如客人突然生病，導(dǎo)游員就要暫時(shí)充當(dāng)客人的親朋好友的角色，在醫(yī)院跑前跑后辦理各種手續(xù)，并要利用業(yè)余時(shí)間經(jīng)常探望住院的客人?；蛘哂慰驮诼糜斡?jì)劃外購物時(shí)邀請(qǐng)導(dǎo)游人員前往，導(dǎo)游員如果答應(yīng)了客人的要求，則應(yīng)在購物過程中起到“導(dǎo)購”或“購物參謀”的作用。導(dǎo)游人員實(shí)現(xiàn)導(dǎo)游角色向其他服務(wù)角色的轉(zhuǎn)換，體現(xiàn)出其服務(wù)的進(jìn)一步深入和細(xì)化，對(duì)于提高導(dǎo)游服務(wù)質(zhì)量，樹立導(dǎo)游人員自身形象，形成導(dǎo)游服務(wù)風(fēng)格將起到重要作用。

（3）導(dǎo)游員和有關(guān)旅游接待服務(wù)部門間的角色轉(zhuǎn)換。按照旅游接待計(jì)劃，有關(guān)旅游接待服務(wù)部門應(yīng)該按質(zhì)按量按時(shí)地提供旅游團(tuán)所需要的服務(wù)，但是有時(shí)受客觀因素的影響，未能及時(shí)提供甚至不能提供所需要的服務(wù)。如由于天氣原因航班推遲，影響旅游團(tuán)赴下一站的旅行計(jì)劃，機(jī)票緊張旅游團(tuán)不得不改乘火車等。在這種情況下，導(dǎo)游員應(yīng)從有關(guān)旅游服務(wù)部門的角色出發(fā)，做好游客的安撫工作和其他安排。此外，有時(shí)游客對(duì)有關(guān)旅游接待單位的服務(wù)提出過高要求，導(dǎo)游人員也需要做出暫時(shí)的角色轉(zhuǎn)換。

三 導(dǎo)游員角色轉(zhuǎn)換策略初探

1．通過角色學(xué)習(xí)提高導(dǎo)游員的角色認(rèn)知能力

這是實(shí)現(xiàn)導(dǎo)游員角色轉(zhuǎn)換的基礎(chǔ)。角色學(xué)習(xí)是指?jìng)€(gè)體為了使自身行為符合某一社會(huì)角色的行為規(guī)范而進(jìn)行的社會(huì)性學(xué)習(xí)。角色學(xué)習(xí)包括兩個(gè)方面，一是學(xué)習(xí)角色的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)；二是學(xué)習(xí)角色的態(tài)度和情感。根據(jù)個(gè)體表現(xiàn)出來的行為來認(rèn)識(shí)其社會(huì)身份、地位，叫做角色認(rèn)知。角色認(rèn)知包括對(duì)角色規(guī)范的認(rèn)知、對(duì)他人和自身行為是否符合角色規(guī)范要求的判斷。導(dǎo)游人員在導(dǎo)游服務(wù)過程中，要不斷地加強(qiáng)角色學(xué)習(xí)培養(yǎng)角色認(rèn)知能力，正確處理好角色沖突，從而更好地為游客提供服務(wù)。

2．通過旅游者的反饋，找出差距，彌補(bǔ)差距

旅游者的反饋包括評(píng)價(jià)、建議、批評(píng)或面部表情等，這些反饋可以幫助導(dǎo)游員找出與自己所扮演角色之間的差距，并在以后的工作中努力縮小和彌補(bǔ)這種差距。一般來說旅游者與導(dǎo)游員，尤其是地陪相處的時(shí)間并不是太長(zhǎng)（一般1～3天），出于禮貌，一般不會(huì)直接提出批評(píng)或建議。但導(dǎo)游員如果足夠細(xì)心的話，還是會(huì)從客人的表情或者是體態(tài)語言察覺出自己的行為是不是得到了理想的反饋。如果客人的反應(yīng)比較消極的話，導(dǎo)游員就要積極地反省自己的行為是不是和自身的角色不相符，找出其中的差距并通過努力盡量縮小這種差距。

只要導(dǎo)游員態(tài)度誠懇、虛心大度，就能有所收獲。俗話說“良藥苦口利于病，忠言逆耳利于行”，偶爾也會(huì)有客人出于好心，會(huì)比較直率地提出導(dǎo)游過程中確實(shí)存在的一些不足，對(duì)于這種情況，導(dǎo)游員應(yīng)該持歡迎態(tài)度，并認(rèn)真聽取客人意見。即使是對(duì)于那些比較挑剔的客人的苛刻意見，也要抱著“有則改之，無則加勉”的謙虛態(tài)度。

3．換位思考，深切體會(huì)和理解旅游者在遇到困難時(shí)的感情和需要

導(dǎo)游員可以努力調(diào)動(dòng)平時(shí)積累的社會(huì)經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，深切地體會(huì)和理解旅游者在遇到困難時(shí)的感情和需要。這種方法也就是所謂的換位思考和逆向思維。導(dǎo)游員在生活中也有作為普通游客和被服務(wù)對(duì)象的經(jīng)歷，也許游客正在面臨的問題導(dǎo)游員在那時(shí)也遭遇過，所以在這種情況下導(dǎo)游員就應(yīng)調(diào)動(dòng)平時(shí)積累的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行換位思考，并不時(shí)地向自己提問：“如果我是那個(gè)客人，我現(xiàn)在會(huì)是什么心情？我希望導(dǎo)游員提供什么樣的幫助？我能為他做點(diǎn)什么？”將心比心，找出解決問題的辦法。

4．利用間接經(jīng)驗(yàn)，并反觀自己，取其精華，去其糟粕

通過積極的觀察其他導(dǎo)游員或旅游服務(wù)人員的行為獲得間接經(jīng)驗(yàn)，并反觀自己，取其精華，去其糟粕。這是拿來主義的方法。尤其是在擔(dān)任全陪過程中，以旅游者的身份旁觀別人的工作，反思自己的服務(wù)，可以得到很多啟發(fā)和教訓(xùn)。有的導(dǎo)游不喜歡領(lǐng)隊(duì)拿話筒，怕他們搶了自己的“戲”，其實(shí)這種想法大可不必。一般領(lǐng)隊(duì)或全陪和客人居住在同一個(gè)城市，有著相同的文化背景，所以他們比我們更了解客人的心理和實(shí)際需要，所以有時(shí)他們的講解更具針對(duì)性，我們能從他們的講解中得到很多啟示。有的時(shí)候，還可以和其他導(dǎo)游多交流多溝通，多聽取他們的意見和看法。并吸取其精華部分，去其糟粕，把它們變成自己的間接經(jīng)驗(yàn)。

5．善于總結(jié)，舉一反三，不犯同樣的錯(cuò)誤

出現(xiàn)問題后，根據(jù)導(dǎo)游員角色規(guī)范的要求采取積極措施解決，并要善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，做到舉一反三，并以預(yù)防為主，堅(jiān)決杜絕以后出現(xiàn)類似的問題。旅游者來自四面八方導(dǎo)游員每天要處理的問題包括游客游覽期間的方方面面。導(dǎo)游遇到的問題自然是層出不窮，紛繁復(fù)雜。那么，導(dǎo)游員遇到這么多不同問題的時(shí)候，究竟應(yīng)該本著一個(gè)什么樣的態(tài)度，根據(jù)什么樣的原則來解決呢？導(dǎo)游員在這種時(shí)候就應(yīng)該思考一下導(dǎo)游員角色規(guī)范的要求，首先讓自己面對(duì)問題時(shí)的態(tài)度符合一個(gè)導(dǎo)游員的角色，其次再按照角色規(guī)范的要求采取具體的解決措施。并能積極思考，舉一反三，找出問題的癥結(jié)所在，并能在以后的工作中預(yù)防出現(xiàn)類似的問題。