胡敏

【關(guān)鍵詞】 子宮縱隔；腹腔鏡；宮腔鏡；子宮畸形

文章編號(hào)：1003-1383（2012）06-0863-02 中圖分類號(hào)：R 713 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1003-1383.2012.06.045

先天性子宮畸形是常見的女性生殖道畸形，而子宮縱隔是子宮畸形中最常見的一種，發(fā)病率占子宮畸形的80%～90%。臨床上常引起不孕、自然流產(chǎn)、早產(chǎn)。我科采用腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡的手術(shù)方式治療子宮縱隔患者39例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料 2006年4月～2010年6月，經(jīng)彩超、門診宮腔鏡檢查或子宮輸卵管碘油造影發(fā)現(xiàn)并診斷為子宮縱隔患者39例，年齡22～36歲，平均28.5歲。不完全縱隔36例，完全縱隔3例，其中1例合并完全陰道縱隔。39例中有不孕史10例，自然流產(chǎn)史22例，早產(chǎn)史2例，有5例僅為超聲檢查發(fā)現(xiàn)，無(wú)不良孕產(chǎn)史及不孕史。

2.方法

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：完善相關(guān)常規(guī)檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、陰道分泌物常規(guī)檢查、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖、胸片等，以排除手術(shù)及麻醉禁忌證。于月經(jīng)干凈3～7 天后手術(shù)。術(shù)前8小時(shí)禁飲禁食，并予清潔陰道及灌洗腸道，術(shù)前晚10：00予口服2片米索前列醇，陰道清洗后，陰道后穹窿放米索前列醇1片。

（2）麻醉及手術(shù)器械：采用氣管插管全身麻醉。使用日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的腹腔鏡設(shè)備和德國(guó)STORZ公司生產(chǎn)的宮腔鏡設(shè)備。術(shù)中以5%葡萄糖溶液作為膨?qū)m液，并調(diào)至電凝電流：30～50 W，電切電流：60～70 W，膨?qū)m壓力：110～140 mmHg。

（3）手術(shù)方法：①患者取截石位，臀部超出床面5～10 cm，按腹腔鏡手術(shù)和宮腔鏡手術(shù)常規(guī)消毒鋪巾。如患者合并有陰道縱隔，應(yīng)先行陰道縱隔切除，再行腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡的手術(shù)。于臍緣上方行一10 mm的切口，氣腹針穿刺入腹后接上氣腹管注入CO2氣體，建立人工氣腹后置入10 mm穿刺套管，取出穿刺針置入腹腔鏡，并于右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)對(duì)應(yīng)點(diǎn)各行一5 mm的切口，并置入5 mm穿刺套管。氣腹壓力保持在11～13 mmHg。②腹腔鏡下檢查子宮大小、形狀、位置，雙側(cè)輸卵管、卵巢外形及盆腔情況，明確有否合并盆腔其他病變。在腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡操作，探明宮腔深度后，用4～10號(hào)擴(kuò)條依次擴(kuò)開宮頸管。置入帶電切環(huán)的連續(xù)灌流式STORZ宮腔鏡，由外向內(nèi)，從左至右觀察宮頸管、宮體、宮底、雙側(cè)宮角以及雙側(cè)輸卵管開口，明確縱隔的基底寬度、類型、隔尖終止的部位。③完全子宮縱隔，應(yīng)于宮頸內(nèi)口為起始點(diǎn)，采用針狀電極由外向內(nèi)，以左右宮角部為對(duì)照，對(duì)縱隔的基底部進(jìn)行左右對(duì)稱切割，切割至與雙側(cè)輸卵管開口相平（以宮腔鏡下能在宮底平面同時(shí)觀察到兩側(cè)輸卵管開口為宜），并以環(huán)狀電極削切多余的縱隔組織，使之與周圍子宮內(nèi)膜厚度相當(dāng)。④不全子宮縱隔者，從隔尖處開始，用環(huán)形電極左右橫向交替鈍性分離或削切中隔直至縱隔的基底部，如果縱隔較為寬厚，則可用針狀電極橫向劃開縱隔至雙側(cè)宮角處，使得在宮底平面處能同時(shí)暴露雙側(cè)輸卵管開口，同樣并以環(huán)狀電極削切多余的縱隔組織，使之與周圍子宮內(nèi)膜厚度相當(dāng)。削切至宮底時(shí)，腹腔鏡放置適當(dāng)位置并降低光亮度，使腹腔鏡操作者能透過(guò)子宮肌壁，觀察宮腔鏡的透光度是否均勻。如削切部位局部透光度較周圍明顯增強(qiáng)，說(shuō)明此處宮壁組織已薄，有穿孔的危險(xiǎn)，則應(yīng)停止該部位的削切。⑤縱隔削切完畢后將宮腔鏡逐步緩慢地退至宮頸內(nèi)口處，邊退邊觀察宮腔是否有活動(dòng)性出血，宮腔形態(tài)是否恢復(fù)正常。如有出血，予行電凝止血。完成宮腔鏡操作后，根據(jù)宮腔情況，放置合適型號(hào)的節(jié)育器防止宮腔粘連。對(duì)盆腔內(nèi)合并有卵巢囊腫、盆腔粘連、子宮肌瘤等病變，進(jìn)行相應(yīng)腹腔鏡手術(shù)治療。如需行輸卵管傘端造口及輸卵管通液檢查的，在腹腔鏡下完成相應(yīng)的手術(shù)，明確輸卵管通暢情況后再放置宮內(nèi)節(jié)育器。

結(jié) 果

1.術(shù)中情況 39例患者均為一次手術(shù)成功。

宮腔鏡手術(shù)時(shí)間15～35分鐘，術(shù)中出血10～50 ml，平均出血量（25±5）ml。均未發(fā)生子宮穿孔、水中毒、大出血等并發(fā)癥。其中25例患者同時(shí)進(jìn)行了盆腔病變的診治；6例合并卵巢囊腫，1例合并卵巢畸胎瘤，均予行剝除術(shù)，術(shù)中快速冰凍病理檢查結(jié)果均為良性；3例合并子宮肌瘤，予行肌瘤剔除術(shù)；4例為輸卵管積水，給予相應(yīng)治療。

2.術(shù)后情況 無(wú)感染發(fā)生。術(shù)后給予雌孕激素序貫治療3個(gè)月。3個(gè)月后行宮腔鏡復(fù)查宮腔形態(tài)，恢復(fù)滿意，并取出節(jié)育環(huán)。39例患者已有21例成功足月分娩。

討 論

縱隔子宮的形成是由于胚胎發(fā)育時(shí)兩側(cè)副中腎管融合后，縱隔吸收受阻所致。胚胎第10周雙側(cè)副中腎管的中段和尾端，向下內(nèi)跨過(guò)中腎管前方，在中線與對(duì)側(cè)融合形成宮體與宮頸，12周時(shí)兩側(cè)副中腎管間的隔融合形成單腔。在這個(gè)過(guò)程中受內(nèi)外因素影響，雙側(cè)副中腎管融合后，中隔吸收受阻，形成不同程度的縱隔[1]。由于縱隔組織血管形成不好，纖維組織較多，覆蓋縱隔組織的內(nèi)膜發(fā)育不良，對(duì)激素反應(yīng)較差，故而影響孕卵的著床及胚胎發(fā)育，導(dǎo)致自然流產(chǎn)[2]。極少數(shù)情況下能繼續(xù)妊娠，但同時(shí)也常伴有胎兒胎位異常、宮內(nèi)發(fā)育遲緩。

目前子宮輸卵管碘油造影、宮腔鏡檢查、超聲檢查、腹腔鏡檢查以及宮腹腔鏡聯(lián)合檢查是診斷子宮縱隔的主用手段。子宮輸卵管碘油造影可顯示縱隔子宮的兩側(cè)宮腔寬度，了解縱隔的寬度和長(zhǎng)度，同時(shí)初步判斷兩側(cè)輸卵管的通暢情況，其缺點(diǎn)就是無(wú)法了解子宮的外部結(jié)構(gòu)形態(tài)是否存在畸形。經(jīng)陰道超聲或三維彩超可觀察子宮的外部結(jié)構(gòu)形態(tài)是否畸形，并且超聲檢查具有可重復(fù)性、無(wú)創(chuàng)性、易操作性等特點(diǎn)。腹腔鏡檢查則可以直觀的看到，子宮的外部結(jié)構(gòu)形態(tài)，并可明確的對(duì)雙角子宮與鞍狀子宮進(jìn)行鑒別，同時(shí)還可觀察到雙側(cè)輸卵管、卵巢的外部形態(tài)結(jié)構(gòu)以及是否存在盆腔炎后遺癥等病變。宮腔鏡檢查可在直視下對(duì)子宮腔和宮頸管的形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查，對(duì)縱隔子宮診斷的敏感性達(dá)100%，是診斷宮腔內(nèi)是否存在病變的一個(gè)重要且可靠的診斷方法，同樣的宮腔鏡卻無(wú)法了解子宮的外部結(jié)構(gòu)形態(tài)，因此必須借助B超、腹腔鏡的檢查才能做出正確診斷。但是單純超聲監(jiān)護(hù)只能提示子宮穿孔，卻無(wú)法處理。而腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡的手術(shù)方式是目前診斷縱隔子宮最為可靠的標(biāo)準(zhǔn)。

縱隔子宮影響生育時(shí)，宮底楔形切除縱隔是傳統(tǒng)治療方法[3]。傳統(tǒng)的經(jīng)腹宮底楔形切除縱隔+子宮整形術(shù)，不僅手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，而且術(shù)后還可能造成不同程度的子宮疤痕、宮腔粘連、盆腹腔粘連等，繼而導(dǎo)致繼發(fā)不孕；由于存在子宮疤痕，妊娠期子宮破裂的可能性大大提高，從而使得選擇性剖宮產(chǎn)率升高。而在腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡下行子宮縱隔切除，不僅能最大程度地提高了宮腔的有效空間，避免了宮腔粘連，而且還規(guī)避了經(jīng)腹手術(shù)后子宮疤痕形成而造成的妊娠風(fēng)險(xiǎn)，因此這種手術(shù)方式明顯提高不孕患者的妊娠概率，降低自然流產(chǎn)發(fā)生率，而且不影響妊娠期宮腔膨脹和分娩對(duì)子宮肌壁的影響，也降低了選擇性剖宮產(chǎn)率。術(shù)后不需長(zhǎng)時(shí)間避孕（經(jīng)腹手術(shù)后需避孕2年以上才可再次妊娠），據(jù)報(bào)道首次妊娠距手術(shù)最短時(shí)間為4個(gè)月，妊娠后尚可經(jīng)陰道分娩[4]。腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療子宮縱隔的優(yōu)點(diǎn)，在于可在腹腔鏡下觀察子宮透光度來(lái)判斷縱隔是否削切到位，可做到最大程度削切縱隔，更好的恢復(fù)宮底形態(tài)以接近正常解剖形態(tài)，也保證對(duì)宮底部的削切時(shí)不至于造成子宮穿孔，從而大大提高手術(shù)的可控性、安全性，并且在腹腔鏡的監(jiān)控下一旦發(fā)生了子宮穿孔，也可立即在腹腔鏡下進(jìn)行止血、穿孔修補(bǔ)，克服了單純超聲監(jiān)護(hù)的局限性；在腹腔鏡下不但可以對(duì)盆腔的其他病變進(jìn)行診治，還可以對(duì)合并有宮外不孕因素的患者進(jìn)行積極地手術(shù)治療，更大程度地提高此類患者的妊娠率。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療子宮縱隔，充分發(fā)揮了兩種微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，不僅提高疾病診斷的準(zhǔn)確性、治療的有效性及安全性，還提高了患者的妊娠率。

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（收稿日期：2012-10-30 修回日期：2012-12-03）