劉紅莉 侍永惠 彭炯 王繼華

各種原因所至的患者頭面頸部軟組織缺損后引起的畸形，嚴(yán)重影響了美觀、心理狀態(tài)和生活質(zhì)量?；颊叻浅Ｍ纯?，極希望通過手術(shù)來恢復(fù)面容外形和功能。自2008～2011年我科對(duì)168例患者應(yīng)用擴(kuò)張皮瓣來修復(fù)頭面頸部軟組織的缺損，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1臨床資料和方法

1.1一般資料：本組 168 例，其中男性 78例,女性 90 例,年齡11～53歲。其中頭面頸部瘢痕126例，鼻部軟組織缺損缺損20 例，小耳畸形22例。

1.2手術(shù)方法:手術(shù)分兩次完成。一期手術(shù)行擴(kuò)張器置入術(shù)。二期手術(shù)行擴(kuò)張器起出，皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。

2護(hù)理

2.1. 一期擴(kuò)張器置入術(shù)的術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理：常規(guī)檢查后評(píng)估患者的心理狀況，向患者介紹手術(shù)的目的、方法、麻醉方式、并發(fā)癥及與傳統(tǒng)手術(shù)方法的區(qū)別。擴(kuò)張器充分?jǐn)U張后面形改變較大，要做好充分的心理準(zhǔn)備，并保護(hù)擴(kuò)張后的擴(kuò)張器。消除患者的緊張、焦慮情緒，使患者積極配合治療。

2.1.2皮膚準(zhǔn)備:男患者要求剃頭，女患者如不剃頭,洗頭后編小辮。耳部手術(shù)的患者，剃去耳后10cm的頭發(fā)。

2.1.3評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況:患者營養(yǎng)狀況差，會(huì)影響傷口愈合，甚至導(dǎo)致切口不愈合?；颊唧w重與正常值相比減少了15%～25%，實(shí)驗(yàn)室檢查可見血紅蛋白低于8g/l或血清白蛋白、 總蛋白量減低，血鉀，血鈣偏低，常并存有鋅及其他微量元素的缺乏。暫緩手術(shù)，患者需加強(qiáng)營養(yǎng)，告之患者和家屬飲食要多吃肉類、蛋白類，維生素豐富的食物。

2.1.4術(shù)前避免感冒，患者一旦免疫力低下，則術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)加大。女患者避開月經(jīng)期。告之患者術(shù)前10天停止使用活血化瘀的藥物。

2.1.5對(duì)手術(shù)后不能下床的患者，術(shù)前訓(xùn)練床上大小便。

2.2 一期擴(kuò)張器埋置的術(shù)后護(hù)理

2.2.1負(fù)壓引流管的觀察及護(hù)理：觀察負(fù)壓引流管是否通暢，引流液的性質(zhì)、顏色及量，并記錄引流量。①當(dāng)有2個(gè)以上的負(fù)壓引流球時(shí)，必須為負(fù)壓引流球編號(hào)，(如1號(hào)、2號(hào)等)，以便更好觀察記錄引流量，不會(huì)發(fā)生混淆；②引流量過多每次＞10ml以上，顏色鮮紅或過少＜1ml,引流不暢都要警惕血腫的發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.2.2保持敷料，引流裝置固定良好：頭面頸部由于其特殊的解剖情況，敷料不易包扎固定,所以護(hù)士要經(jīng)常查看敷料，引流裝置是否固定良好。每根引流管用別針固定在患者身上，防止引流管折疊、受壓、脫落。

2.2.3血腫的觀察：血腫是術(shù)后發(fā)生最早的, 通常發(fā)生在術(shù)后24～48h內(nèi)[1]。埋置擴(kuò)張器部位的皮膚一旦出現(xiàn)腫脹、青紫、發(fā)硬應(yīng)首先考慮是血腫的發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)師。

2.2.4開始注水的時(shí)間：胸三角擴(kuò)張器術(shù)中注水為擴(kuò)張器容量的10%～20%，擴(kuò)張囊置入術(shù)后第3天，即開始第二次注水，術(shù)后第1～3周，每周注水1次，第3周后每周注水2次[2]。頭面部擴(kuò)張器術(shù)后第10天開始向擴(kuò)張器內(nèi)注水，第一個(gè)月內(nèi)每周注水1次，第二個(gè)月開始每周注水2次，超量擴(kuò)張20%～50%后停止擴(kuò)張，1～2周后行二期手術(shù)[3]。

2.2.5擴(kuò)張器注水后的觀察：注水后密切觀察擴(kuò)張皮膚血運(yùn)情況,如皮膚出現(xiàn)青紫應(yīng)減少注水量及加大間隔時(shí)間，當(dāng)出現(xiàn)皮瓣蒼白應(yīng)停止注水，并回抽部分液體直至血循環(huán)改善。并可以輔助紅外線治療，升高皮溫增加局部血流。

2.2.6飲食護(hù)理：由于面部置入擴(kuò)張器后引起不同程度的張口受限、進(jìn)食困難,術(shù)后3天內(nèi)給予高蛋白、高熱量、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食,術(shù)后第4天起改為半流質(zhì)飲食,1周后改為高蛋白，維生素豐富的軟食。如患者術(shù)后進(jìn)食少,則給予靜脈營養(yǎng)支持,以促進(jìn)傷口愈合。

2.2.7保持口腔清潔衛(wèi)生：頭面頸部手術(shù)后，患者口腔的活動(dòng)減少，口腔清潔度會(huì)下降，所以早晚給患者做口腔護(hù)理。并告之患者每次進(jìn)食后喝適量溫開水。

2.2.8自我護(hù)理指導(dǎo)：告之患者在淋浴、洗頭時(shí)切勿燙傷或用力搓柔及擠壓擴(kuò)張器所在部位，外出時(shí)避免碰撞和壓迫,盡量減少外出活動(dòng)，保護(hù)好擴(kuò)張器。

2.3二期擴(kuò)張器取出皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的護(hù)理

2.3.1全麻術(shù)后患者回病房,去枕平臥,頭偏向健側(cè),禁飲禁食6h，24h內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體征、血氧飽和度的情況，將觀察結(jié)果記錄在護(hù)理記錄單上。血氧飽和度低于90%要密切觀察患者的呼吸情況，防止舌后墜的發(fā)生。6h后頭部可抬高20°～30°，有利于引流和減輕組織水腫。

2.3.2嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)：術(shù)后48h內(nèi)每小時(shí)觀察一次皮瓣的血運(yùn)、顏色、溫度情況。并記錄在護(hù)理記錄單上。如皮瓣顏色青紫為靜脈回流受阻，檢查敷料包扎是否過緊，皮瓣是否有受壓情況。如皮瓣顏色蒼白為動(dòng)脈供血不足應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并給予紅外線烤燈持續(xù)照射術(shù)區(qū)，注意保暖。

2.3.3注意包扎壓力適宜，壓力過大皮瓣血循環(huán)差，影響皮瓣成活，包扎壓力過小則皮下易發(fā)生滲血、滲液。

2.3.4觀察血運(yùn)時(shí)用棉簽棒觸碰創(chuàng)面，用棉簽輕壓皮瓣2～3s，顏色在1～2s內(nèi)恢復(fù)正常即可[4]。

2.3.5耳部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)后，注意保持耳廓的支撐塑型，術(shù)后應(yīng)30min抽吸引流管1次，6次后改為2h抽吸一次直到引流管拔出，以保持負(fù)壓狀態(tài)，以便及時(shí)引流出積血、積液及氣體，使皮瓣與起伏不平的肋骨支架緊密貼附，以利皮瓣成活，形成耳廓形態(tài)并減少傷口感染的機(jī)會(huì)[5]。禁止壓迫術(shù)耳。

2.3.6鼻部缺損皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)后，確保患者術(shù)期制動(dòng)和保持功能位，鼻腔內(nèi)插入硅膠管，保證患者呼吸，和支撐塑性，堅(jiān)持放置硅膠管3～6月。硅膠管每3天要用肥皂水清洗一次，保持干凈，每個(gè)月更換一次。

2.3.7頸部瘢痕切除皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)的患者，手術(shù)后為了有利于皮瓣成活，術(shù)后3天患者須去枕平臥位，不能下床，盡量減少頭頸部活動(dòng)。3天內(nèi)必須嚴(yán)格觀察尾骶部皮膚的受壓情況，每班護(hù)士必須床旁交接患者的皮膚情況，尾骶部每兩小時(shí)為患者墊枕一次，并給予患者睡氣墊床，防止壓瘡的發(fā)生。

2.3.8胸三角皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的患者，盡量使頭向患側(cè)偏斜并向前傾，這種頦胸位一開始患者會(huì)感到非常不適應(yīng)，要耐心地跟患者講解體位的重要性，防止皮瓣被牽連、壓迫而導(dǎo)致皮瓣壞死。常規(guī)行高壓氧治療5～7天，有利于皮瓣的成活。一個(gè)月后進(jìn)行斷蒂術(shù)，再次行高壓氧治療5～7天[2]。保證了皮瓣成活，修復(fù)手術(shù)成功。

3討論

擴(kuò)張皮瓣修復(fù)頭面頸部軟組織缺損，除了常規(guī)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理外，護(hù)理措施根據(jù)部位或器官的位置有所側(cè)重點(diǎn)，護(hù)士必須掌握這些側(cè)重點(diǎn)，才能為患者提供有效的護(hù)理方法，最終達(dá)到修復(fù)效果。通過對(duì)156例患者實(shí)施精心的護(hù)理，其中有2例擴(kuò)張器埋植術(shù)后12h小時(shí)內(nèi)發(fā)生了血腫，護(hù)士觀察到位，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理后，未影響二期手術(shù)，修復(fù)效果滿意。

[參考文獻(xiàn)]

[1]魯開化,郭樹忠,艾玉峰.皮膚擴(kuò)張術(shù)20年臨床應(yīng)用回顧[J].中國美容醫(yī)學(xué),2005,16(4):209.

[2]王繼華，楊云，朱禮昆,等.擴(kuò)張后胸三角皮瓣修復(fù)面頸部較大面積皮膚軟組織缺損[J].中國美容醫(yī)學(xué),2011,20(1):6-8.

[3]王繼華，朱禮昆,楊云,等.應(yīng)用擴(kuò)張額部斜行皮瓣修復(fù)鼻部缺損[J].中國美容醫(yī)學(xué),2011,20(7):1041-1043.

[4]魏雪菁，周 紅.軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)鼻缺損的護(hù)理[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2006,16(2):1080.

[5]侍永惠，劉紅莉,王繼華.耳廓再造術(shù)的護(hù)理[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2011,20(3):493-494.

[收稿日期]2012-01-10[修回日期]2012-03-09

編輯/賀艷梅