胡志紅 潘星星 劉學(xué)紅

[摘要]目的：總結(jié)先天性小耳畸形皮膚定量擴(kuò)張耳廓再造和顳筋膜瓣聽力重建序列治療的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高其治療效果。方法：2010年1月～2011年12月對(duì)38例接受耳皮膚定量擴(kuò)張耳廓再造和顳筋膜瓣聽力重建序列治療的先天性小耳畸形的患者進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理觀察。結(jié)果：38例患者術(shù)后再造耳廓形態(tài)逼真、立體感強(qiáng)；術(shù)后聽力均有不同程度提高，未出現(xiàn)面癱、眩暈、耳鳴等并發(fā)癥，近期及遠(yuǎn)期隨訪患者無(wú)明顯外耳道狹窄及遠(yuǎn)期聽力下降。結(jié)論：皮膚定量擴(kuò)張耳廓再造和顳筋膜瓣聽力重建序列治療是先天性小耳畸形的良好方法，加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)提高手術(shù)療效具有重要作用。

[關(guān)鍵詞]小耳畸形；耳廓再造；聽力重建；護(hù)理

[中圖分類號(hào)]R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2012）06-1057-02

先天性小耳畸形是常見的體表出生缺陷，其治療一直是整形外科最具挑戰(zhàn)的手術(shù)之一[1-3]。傳統(tǒng)手術(shù)方法通常分期采用耳后皮膚擴(kuò)張術(shù)及外耳道植皮重建術(shù)，術(shù)后面臨再造耳道術(shù)后狹窄、閉鎖的難題。隨著耳顯微手術(shù)和顳骨高分辨CT的應(yīng)用，聽力重建手術(shù)能夠顯著提高患者聽力，受到臨床醫(yī)師的重視。2010年1月～2011年12月我科應(yīng)用了皮膚定量擴(kuò)張法耳廓再造和顳筋膜瓣法聽力重建的手術(shù)方法序列治療，先天性小耳畸形伴外耳道閉鎖患者38例，效果良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1臨床資料與方法

1.1一般資料：38例患者自出生后均發(fā)現(xiàn)外耳發(fā)育不良及外耳道閉鎖，其中男性34例，女性4例；年齡12～32歲，平均年齡24歲。單側(cè)4例，其中左側(cè)1例，右側(cè)3例，左右側(cè)共34例。1.2手術(shù)方法：所有患者均采用皮膚定量擴(kuò)張法耳廓再造和顳筋膜瓣法聽力重建的序列手術(shù)修復(fù)的方法：第一期行殘耳后乳突區(qū)皮膚定量擴(kuò)張器置入[3]；第二期行擴(kuò)張器取出、立體自體肋軟骨耳廓支架置入、擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移及中厚植皮耳廓再造術(shù)[3]；第三期行耳甲腔成形和顳筋膜瓣法聽力重建術(shù)。

1.3結(jié)果：本組38例患者，一期、二期、三期手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)均較順利，沒有出血、感染、切口壞死裂開、擴(kuò)張器注水困難和外露、皮瓣及植皮壞死等明顯的并發(fā)癥，患者如期出院。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，結(jié)果顯示再造耳廓及外耳道形態(tài)好，立體感強(qiáng)，聽力均有不同程度提高，無(wú)面癱、眩暈、耳鳴等并發(fā)癥，無(wú)明顯外耳道再狹窄及遠(yuǎn)期聽力下降，患者滿意。22例患者術(shù)后聽力提高≥30dB HL，16例患者術(shù)后氣骨導(dǎo)差縮小至15dB HL。

2護(hù)理方法

2.1心理護(hù)理：整個(gè)治療過程始終加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，筆者針對(duì)先天性小耳畸形患者大都有自卑心理，存在不同程度的孤僻、內(nèi)向、情緒低落、不愿與人交流的情況，采取責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬交流，介紹治療成功病例，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的想法和要求；針對(duì)患者聽力差、在語(yǔ)言交流方面存在障礙，應(yīng)采取耐心、反復(fù)交流、書寫及手勢(shì)的方法，并注重邀請(qǐng)其親屬配合；針對(duì)患者的手術(shù)認(rèn)知程度不同，對(duì)手術(shù)期望值較高，再加上對(duì)手術(shù)方案復(fù)雜、治療時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)手術(shù)效果擔(dān)心的復(fù)雜心情，采取詳細(xì)講解整形外科以及耳鼻喉科的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方法及手術(shù)后恢復(fù)過程中的注意事項(xiàng)，讓患者對(duì)手術(shù)的效果有正確的認(rèn)識(shí)；根據(jù)手術(shù)治療的不同階段患者所表現(xiàn)出的不同心理變化，有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕患者的焦慮、失眠和恐懼情緒，使患者更加信任醫(yī)務(wù)人員，以良好的心態(tài)積極配合治療，促進(jìn)手術(shù)的良好恢復(fù)。

2.2術(shù)前護(hù)理：術(shù)前協(xié)助患者完善各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，做顳骨CT完善聽力檢查，做好全麻術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前理發(fā)，耳后一寸剃光毛發(fā)，保持耳周皮膚干燥清潔、無(wú)痤瘡等。

2.3術(shù)中護(hù)理：手術(shù)過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，防止患者皮膚壓瘡是術(shù)中護(hù)理的重點(diǎn)，可以在患者頭部放置頭圈，受壓耳朵用棉花充分包裹，在骶尾部及足跟等容易受壓部位下墊棉墊。還應(yīng)密切觀察患者血壓、心率、脈搏、尿量等生命體征的變化，早期發(fā)現(xiàn)患者的異常情況，以維持患者良好的狀態(tài)。

2.4術(shù)后護(hù)理：術(shù)后給予患者良好的護(hù)理，使患者保持較好心情，積極配合治療，提升手術(shù)的效果和患者滿意度。主要措施如下：

2.4.1病室環(huán)境：術(shù)后減少陪住及探視，有意識(shí)地適當(dāng)調(diào)低電視音量、減少病室噪音，與患者交流時(shí)放慢速度，控制音量，及時(shí)清理房間衛(wèi)生，更換床單被褥等用品，為患者創(chuàng)造安靜及舒適的病室環(huán)境，同時(shí)，告知患者家屬予以配合。

2.4.2 臥位指導(dǎo)：告知患者在全麻恢復(fù)中采用去枕平臥位，恢復(fù)之后取半臥位，單耳患者取健側(cè)臥位，雙耳患者取平臥位，禁止再造耳廓受壓；術(shù)后24h后必須下床活動(dòng)以利恢復(fù)，但注意起身動(dòng)作不能過快，特別是二期耳廓再造及三期做聽力重建術(shù)的患者，責(zé)任護(hù)士要好做專業(yè)指導(dǎo)，并借助繃帶、登山繩索、皮帶等結(jié)實(shí)物品，將其綁在床尾部，協(xié)助患者下床活動(dòng)，注意防止患者因眩暈或者體力不支等原因而發(fā)生跌倒。

2.4.3 切口護(hù)理：耳廓及聽力重建術(shù)后需要對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行加壓包扎固定，保持敷料整潔、干燥，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真傾聽患者的主訴，并觀察術(shù)區(qū)敷料，及時(shí)處理異常情況。如患者主訴耳部有流水樣的感覺，敷料有新鮮滲液，若提示有出血，應(yīng)當(dāng)立即告知醫(yī)師處理。胸部傷口以胸帶加壓固定，應(yīng)防止包扎過緊而影響呼吸換氣，護(hù)士指導(dǎo)患者做腹式呼吸，告知患者不得私自拆除胸帶，避免因活動(dòng)造成胸帶移位。

2.4.4皮瓣護(hù)理： 一期手術(shù)后定期行擴(kuò)張器注水，注意觀察擴(kuò)張區(qū)域皮膚的狀況，指導(dǎo)患者加強(qiáng)擴(kuò)張皮膚的保護(hù)。如發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張皮膚出現(xiàn)蒼白、青紫、紅腫、熱痛、注水后不見擴(kuò)大或破潰等情況，應(yīng)立即與醫(yī)師聯(lián)系。在整個(gè)皮膚擴(kuò)張的過程中，應(yīng)當(dāng)做到保持?jǐn)U張皮膚的清潔，注意居家養(yǎng)護(hù)，如冬季涂抹油膏保持濕潤(rùn)，夏季防蚊蟲叮咬、防曬，正確佩戴耳罩。若皮瓣發(fā)現(xiàn)有水皰、癤腫等情況，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理。

2.4.5引流管護(hù)理：一期和二期手術(shù)負(fù)壓引流觀察是護(hù)理重點(diǎn)。護(hù)士注意觀察引流液的變化，一期手術(shù)引流量較多，一般為10～50ml，二期手術(shù)引流量較少，一般為5～10ml；術(shù)后1天為新鮮血液，術(shù)后2天起引流液漸轉(zhuǎn)為暗紅色。術(shù)后應(yīng)當(dāng)保持負(fù)壓引流的通暢，防止引流管折疊、脫落。

2.4.6 觀察生命體征及感染情況：每日4次監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓等生命體征，尤其是體溫和脈搏的變化，同時(shí)嚴(yán)密觀察敷料有無(wú)異味，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。護(hù)士遵照醫(yī)囑給予預(yù)防用藥，在執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)，遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

2.4.7 觀察神經(jīng)有無(wú)損傷：由于此項(xiàng)手術(shù)容易損傷面神經(jīng)，因此要嚴(yán)密觀察有無(wú)面癱癥狀，如眼睛閉合不全，讓患者做鼓腮動(dòng)作，如發(fā)現(xiàn)有面神經(jīng)損傷，應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)師，并做好患者的安撫工作。

2.4.8做好飲食和活動(dòng)指導(dǎo)：手術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者進(jìn)食，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，選擇高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，如雞蛋、瘦肉、牛奶、蔬菜和水果等；少食或不食辛辣和易過敏食物，如辣椒、海鮮；不能吸煙和飲酒；不服用高級(jí)保健食品；禁食過硬食物，如單側(cè)耳手術(shù)，囑患者用健側(cè)咀嚼，如患者雙耳手術(shù)應(yīng)當(dāng)盡量減少?gòu)埧趧?dòng)作。

2.5出院護(hù)理：一般情況下，患者一期術(shù)后7天拆線，二期、三期術(shù)后10天拆線，拆線后患者出院，在院外康復(fù)，我們加強(qiáng)了出院后的護(hù)理指導(dǎo)，發(fā)放宣教單，建立聯(lián)系方式。詳細(xì)告知患者出院后注意事項(xiàng)及下一次治療的時(shí)間。告知患者如有異常情況及時(shí)回院復(fù)查；三期術(shù)后耳甲腔加深部位應(yīng)繼續(xù)用棉球填塞3個(gè)月左右，佩戴耳道磨具避免瘢痕攣縮；因?yàn)樵僭於耐从X、溫覺均較差，軟骨支架的彈性與正常耳廓軟骨差距較大，睡覺時(shí)應(yīng)取健側(cè)臥位，使用耳枕加以保護(hù)，防止再造耳受壓、受凍、受曬和被碰撞等。

3討論

先天性小耳畸形是胚胎時(shí)期第一、二鰓弓及其鄰近組織發(fā)育異常引起的一組頜面畸形，臨床上常表現(xiàn)為耳廓畸形、外耳道閉鎖和中耳畸形。目前，主要的治療方法是通過耳廓再造術(shù)完成形態(tài)重建，通過外耳道成形術(shù)和鼓室成形術(shù)進(jìn)行聽力重建。雖然可以使用“一期法”完成耳廓再造和聽力重建，但我科應(yīng)用的皮膚定量擴(kuò)張法耳廓再造和顳筋膜瓣法聽力重建的手術(shù)方法序列治療，并發(fā)癥少、效果佳，逐漸成為目前的主流治療方法[4-5]。本文對(duì)這一治療方法的圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)行了研究，從護(hù)理專科、專業(yè)的角度探索和總結(jié)了護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，滿足患者身心治療的需求，有力地促進(jìn)了手術(shù)質(zhì)量的提高。

小耳畸形嚴(yán)重影響患者的容貌和聽力，存在較為明顯的心理障礙。如文獻(xiàn)報(bào)道均認(rèn)為，此類患者的心理問題檢出率高于健康正常人，存在的問題主要為缺乏自信，人際關(guān)系敏感或社交困難，敵對(duì)、攻擊性心理或抑郁等。此類患者一般都需多次手術(shù)，患者及家屬在心理上都有很大的焦慮及恐懼感。目前，對(duì)小耳畸形患者的心理研究多集中在負(fù)向適應(yīng)問題上，研究多采用自制的調(diào)查問卷或引入的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化心理評(píng)定量表。本文強(qiáng)調(diào)護(hù)士在日常工作中應(yīng)該主動(dòng)多與患者交流，從小耳畸形患者的個(gè)體、家庭以及所處的醫(yī)療環(huán)境因素角度出發(fā)，進(jìn)行綜合、細(xì)致的術(shù)前、術(shù)后心理疏導(dǎo)，有針對(duì)性地給予患者及家屬及時(shí)、有效的心理疏導(dǎo)，最大限度地解決其疑惑，充分調(diào)動(dòng)患者及其家屬的主觀能動(dòng)性，較好地配合了手術(shù)的開展及術(shù)后的康復(fù)。

總之，先天性小耳畸形皮膚定量擴(kuò)張耳廓再造和顳筋膜瓣聽力重建序列治療，注重手術(shù)方法的良好實(shí)施的同時(shí)，加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，對(duì)確保手術(shù)成功、減少手術(shù)并發(fā)癥和提高患者滿意度均具有重要作用。

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[收稿日期]2012-04-17 [修回日期]2012-04-28

編輯/賀艷梅