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        內(nèi)鏡下負壓套扎治療痔的探討

        2012-04-29 00:44:03姜志勇劉福建關航
        右江醫(yī)學 2012年6期

        姜志勇 劉福建 關航

        【摘要】 目的 探討內(nèi)鏡下負壓套扎治療痔瘡的適應證,近期療效及并發(fā)癥。

        方法 對156例內(nèi)鏡下負壓套扎治療痔的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 隨訪1年,治療對外痔、Ⅰ至Ⅲ度內(nèi)痔及其合并外痔的混合痔療效顯著,總有效率91.67%,術(shù)后無嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 內(nèi)鏡下負壓套扎治療外痔、Ⅰ度至Ⅲ度內(nèi)痔及其合并的混合痔近期療效顯著,是一種安全、簡單、痛苦小、優(yōu)勢明顯的好方法。

        【關鍵詞】 痔瘡; 內(nèi)鏡治療; 負壓套扎

        痔是一種臨床上常見的疾病,任何年齡都可發(fā)病,隨年齡增長,發(fā)病率增高。主要表現(xiàn)為解血便、痔核脫出及瘙癢、肛周不適異物感,當發(fā)生感染血栓嵌頓時,可出現(xiàn)疼痛、排便困難等癥狀。筆者觀察了2010年以來我科內(nèi)鏡下負壓套扎治療內(nèi)痔、外痔、混合痔的臨床療效, 現(xiàn)將結(jié)果報道如下。資料與方法

        1.一般資料 選擇2010年以來本院收治的痔患者156例,根據(jù)第7版《外科學》將痔分為內(nèi)痔、外痔、混合痔。位于齒狀線以上靜脈團塊為內(nèi)痔,以便血、痔核脫出為主要癥狀,分4度,Ⅰ度:便時帶血或噴血,便后可自行停止,無痔脫出;Ⅱ度:常有便血,排便時有痔脫出,便后可自行還納;Ⅲ度:偶有便血,有痔脫出,需用手還納;Ⅳ度:偶有便血,痔脫出不能還納或還納后又脫出。齒狀線以下團塊為外痔,表現(xiàn)為肛周瘙癢不適、異物感及疼痛,混合痔為兩者兼有[1]。本組病例內(nèi)痔有96例,其中Ⅰ度35例,Ⅱ度30例,Ⅲ度25例,Ⅳ度6例,外痔20例,混合痔40例,合并大腸息肉者32例。

        2.治療器械 奧林巴斯電子內(nèi)鏡、中心負壓吸引裝置及國產(chǎn)六連發(fā)套扎器。

        3.治療方法

        (1)術(shù)前準備:按照無痛腸鏡檢查的要求做好患者術(shù)前心理準備、腸道準備及麻醉前準備,簽好手術(shù)同意書。

        (2)手術(shù)方法:①患者取左側(cè)臥位,丙泊酚麻醉后先行常規(guī)大腸鏡檢查,除大腸癌、大腸血管畸形、炎癥性腸病、大腸息肉等所致的血便,如有大腸息肉或大腸血管畸形出血同時給予內(nèi)鏡下治療,正鏡及倒鏡觀察(見封三圖1),了解痔的出血點、破損口情況(需首先套扎治療)及痔的分類、分布、大小、數(shù)量等情況,同時觀察痔核與齒狀線的關系、皮垂、脫出嚴重程度,根據(jù)檢查觀察結(jié)果決定治療部位及方法。②退出腸鏡安裝好國產(chǎn)六連發(fā)套扎器后,重新插入腸鏡至直腸后倒鏡,先對痔的活動出血點、前哨口及痔核明顯基底部進行套扎治療,將內(nèi)鏡鏡頭前的套扎器對準病灶,當套扎器接觸到所要套扎的病灶時,內(nèi)鏡的吸引按鈕持續(xù)負壓吸引,要求吸引負壓不低于0.8 kPa,當病灶吸引如套扎器后視野全紅時(吸引完全時)釋放套扎環(huán),松開負壓吸引,送氣吹出所吸引套扎病灶(見封三圖2)。采用密集套扎法,病灶套扎點之間盡量靠近,爭取把曲張明顯的靜脈全部套扎,尤其是活動出血部位及痔好發(fā)部位[2]。之后采用痔上黏膜套扎術(shù),同樣采取U型倒鏡于痔體根部上方直腸下端正常黏膜行密集的環(huán)形套扎1圈(見封三圖3)。最后正鏡觀察肛管有無尚未套扎的痔體、結(jié)締組織外痔(皮垂),外痔采取正鏡法對其進行密集套扎。套扎點數(shù)6~12環(huán)不等,平均8.1環(huán)。

        (3)術(shù)后處理:術(shù)后患者麻醉清醒后可以正常生活,予進半流質(zhì)少渣飲食,術(shù)后2~3天后予適當?shù)耐ū阒委煴3执蟊丬洉?,口服或靜脈抗生素抗感染治療3~4天,止痛對癥治療。術(shù)后1~2個月隨診及肛檢1次,術(shù)后1年復查腸鏡1次,目的是了解痔套扎術(shù)后并發(fā)癥及近期療效的情況。

        4.療效判定標準 評價療效參照《痔診治暫行標準》[3]分為治愈、好轉(zhuǎn)和無效。治愈:治療后癥狀體征消失,無嚴重并發(fā)癥;好轉(zhuǎn):治療后癥狀體征明顯改善,痔明顯縮小;無效:經(jīng)治療后癥狀體征無變化。

        結(jié) 果

        1.療效 術(shù)后1~2個月隨診及肛檢1次,術(shù)后1年復查腸鏡,痊愈93例,好轉(zhuǎn)50例,無效13例, 總有效率為91.67%(詳見表1),治療失敗主要為重度脫垂性痔,脫出體積較大、脫出較多不能還納或還納后又脫出的Ⅳ度內(nèi)痔及其合并的混合痔。

        2.并發(fā)癥 156例痔套扎治療術(shù)后無感染、排便困難、大便失禁、大出血、肛周膿腫、腸穿孔、腸狹窄等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后半小時至2天內(nèi)麻醉清醒后均有不同程度的墜脹感、便意或肛門脹痛,可以忍受或經(jīng)對癥治療癥狀消失;15例出現(xiàn)尿潴留,經(jīng)局部熱敷或?qū)蚝蠛棉D(zhuǎn);術(shù)后7天內(nèi)出血者32例,其中極少量血跡者30例,無需特別處理,有2例術(shù)后第2天因肛門墜脹感便意明顯,用力排便出現(xiàn)自限性鮮紅色血便,再次大腸鏡檢查,為套扎環(huán)過早脫落而出血,予再次套扎治療好轉(zhuǎn)。

        討 論

        1.作用原理 近年來的觀點認為痔治療目的重在消除、減輕痔的癥狀而非根治, 強調(diào)對痔病進行適度的治療,且安全、快速、有效、經(jīng)濟、痛苦小是主要的取舍標準。隨痔的治療研究不斷發(fā)展,目前治療方法中有藥物治療、局部物理治療、注射治療、膠圈套扎療法、中藥線結(jié)扎、手術(shù)治療、擴肛療法等十余種[4],其治療趨于微創(chuàng)化,自膠圈套扎治療內(nèi)痔技術(shù)問世以來,臨床很多研究證實了膠圈套扎療法有近期和遠期的成功率,較低的費用 以及較低的并發(fā)癥發(fā)生率,病人較易接受, 是目前臨床上痔瘡治療主要采用的方法[5,6],體現(xiàn)膠圈套扎技術(shù)及器械不斷改良的進步。我科目前開展的經(jīng)內(nèi)鏡下負壓套扎治療痔瘡的方法,與食管胃底靜脈曲張出血內(nèi)鏡下負壓套扎治療方法一樣,在電子內(nèi)鏡下利用負壓吸引套扎原理,針對痔形成的肛墊下移學說及靜脈曲張學說的理論[1],采取痔核基底套扎法與痔上套扎法聯(lián)合治療痔瘡,同時兼顧了肛墊下移學說及靜脈曲張學說兩種理論,點狀套扎病灶可即刻止血,可使痔塊萎縮、壞死、脫落,痔核短期內(nèi)消失,同時痔上黏膜套扎可使痔體根部上方正常直腸黏膜,壞死脫落后形成瘢痕,黏膜皺縮,從而使肛墊上移,使脫垂痔瘡上提回縮,同時也是阻斷了痔的主要形成因素,故對內(nèi)外痔及混合痔治療均取得較好療效。

        2.治療效果及操作體會 療效結(jié)果分析顯示,對于外痔、Ⅰ至Ⅲ度的內(nèi)痔及其合并的混合痔治療效果非常滿意,而對Ⅳ度內(nèi)痔及其合并的混合痔,脫出體積較大,脫出不能還納或還納后又脫出的重度脫垂性痔療效一般,也是13例手術(shù)無效的主要原因。

        通過本組病例的治療,我們有如下幾點的體會:①內(nèi)鏡的功能強大,如內(nèi)鏡的放大、光學染色、充氣噴水、吸氣吸水等功能使操作視野清晰,內(nèi)鏡操作角度廣,U型倒鏡,鏡子可翻轉(zhuǎn)大于180度,操作靈活,常規(guī)先行大腸鏡檢查,可排除腸道血管畸形所致便血、大腸癌所致便血、炎癥性腸病所致便血、大腸息肉所致的便血等疾病,同時內(nèi)鏡下治療可避免誤診漏診,與傳統(tǒng)套扎器內(nèi)痔套扎術(shù)相比,內(nèi)鏡下負壓套扎痔瘡術(shù)具有明顯的優(yōu)勢。②我們采用痔核基底套扎法與痔上套扎法聯(lián)合治療,痔核基底套扎法達到“立竿見影”止血消痔效果,而痔上黏膜套扎法對治療及預防內(nèi)痔脫出及復發(fā)有著重要的作用,兩者同時兼顧了靜脈曲張和肛墊下移兩種理論, 對內(nèi)外痔及混合痔均取得較好療效。③痔的套扎要點采取密集套扎法,要求套扎完全明顯的痔核及出血部位,做到準和穩(wěn),避免脫環(huán)及術(shù)后用力排便,此為術(shù)后早期出血的主要原因。對Ⅱ度以上患者要必須同時套扎痔塊上方一定的黏膜與黏膜下層。④術(shù)后常規(guī)的治療是必要的,包括多飲水, 進半流少渣飲食,常規(guī)予抗生素預防感染,并予適當?shù)耐ū阒委煟⒁獯蟊惚3滞〞?,既要防止便秘又要預防過多腹瀉。

        本組結(jié)果顯示,內(nèi)鏡下負壓套扎治療外痔、Ⅰ度~Ⅲ度的內(nèi)痔及其合并外痔的混合痔近期療效顯著,而且是一種安全、簡單、痛苦小、優(yōu)勢明顯的好方法,值得推廣應用。

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        (收稿日期:2012-09-06 修回日期:2012-10-31)

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