王寶紅 周洪

［摘要］目的：探討片段弓矯治重度深覆牙合患者的作用機(jī)制及臨床作用要點(diǎn)。方法：對(duì)16例成人重度深覆牙合患者，用片段弓來打開咬合，并對(duì)咬合打開前后的硬軟組織變化進(jìn)行分析。結(jié)果：①戴用片段弓3～6個(gè)月（平均4.5月）后，覆牙合達(dá)到正常，切牙段出現(xiàn)整體壓低，而對(duì)支抗后牙幾乎無影響，上頜磨牙的角度、垂直距離與上頜切牙的角度均未改變。②壓低上切牙時(shí)平均每月0.47mm，共壓低了2.12mm，6～8周后可看見壓低效果。③在觀察期內(nèi)，隨著上中切牙的壓低，上切牙唇下暴露量減少，上下唇間隙平均減小，并且上唇有下降趨勢(shì)。結(jié)論：片段弓矯治深覆牙合主要依靠上下前牙的整體壓低，因此片段弓適用于下頜平面角較大、前牙過長(zhǎng)或前牙齒槽突發(fā)育過度、上下唇間隙過大、上切牙唇下暴露較多的重度深覆牙合患者。

[關(guān)鍵詞]片段弓；深覆牙合；X線頭影測(cè)量；根吸收

[中圖分類號(hào)]R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2012）06-1005-04

深覆牙合屬于上下頜垂直關(guān)系的異常,產(chǎn)生于生長(zhǎng)發(fā)育期諸因素的相互作用,形成機(jī)制主要是牙、牙槽骨或頜骨的前后部高度配合不調(diào)。對(duì)于嚴(yán)重的骨型深覆牙合需采用正頜外科手術(shù)，對(duì)牙型及輕、中度骨型深覆牙合通過正畸治療可獲得滿意的療效。在正畸治療中一般有3種基本的方法來進(jìn)行深覆牙合的矯治：①單純的前牙壓低；②后牙的伸長(zhǎng)［1］；③前牙壓低與后牙伸長(zhǎng)相結(jié)合［2］。但由于深覆牙合形成的機(jī)制較為復(fù)雜，影響矯治的因素較多，因此在選擇矯治方法上、矯治方法的應(yīng)用上常出現(xiàn)針對(duì)性不足的問題，導(dǎo)致矯治效果不理想、矯治后復(fù)發(fā)等問題，特別是對(duì)深覆牙合達(dá)Ⅱ°以上（重度）的患者打開咬合仍是臨床上的一大難題。本文通過對(duì)16例用片段弓打開咬合的重度深覆牙合患者治療前后硬軟組織變化的研究，探討片段弓在矯治深覆牙合過程中的作用機(jī)制及臨床作用要點(diǎn)。

1材料和方法

1.1研究對(duì)象選取近年來完成用片段弓打開咬合的16例女性重度深覆牙合患者為研究對(duì)象。患者年齡18～32歲，平均22.3歲。患者納入要求：①深覆牙合≥Ⅱ°；②上頜均拔除第一雙尖牙，下頜拔牙依診斷情況而定；③下頜平面角GoGn-SN≥34°，上切牙唇下暴露＞5mm；④身體健康無牙頜外傷史，無正畸治療史。

1.2實(shí)驗(yàn)方法：所有患者均用標(biāo)準(zhǔn)方絲弓矯治技術(shù)開始固定矯治，采用0.56mm×0.71mm (0.022"×0.028")的標(biāo)準(zhǔn)方絲弓托槽，上頜第一磨牙頰面管采用杭州新亞口腔醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的三管頰面管(包括一個(gè)0.022"×0.028"的主弓管，一個(gè)0.017"×0.025"的壓低輔弓管和0.045"的圓形口外弓管以及一朝向遠(yuǎn)中的牽引鉤)。矯治之初先排齊牙齒，牽尖牙到位，并適度調(diào)整前牙軸傾度使其基本正常后即可進(jìn)入片段弓壓低前牙階段。

1.2.1壓低裝置采用仿Burstone三片式片段弓：上前牙壓低矯治器的組成由后牙的支抗單位與前牙區(qū)的壓低片段弓組成［3］，兩部分在側(cè)切牙遠(yuǎn)中4～6mm處相連。施力：對(duì)4個(gè)上切牙產(chǎn)生100g壓低力(每側(cè)50g)。在壓低期間每月常規(guī)復(fù)診一次，復(fù)診時(shí)可不必拆下主弓絲，打開壓低輔弓與前牙段的連接部，調(diào)整加力使力量保持每側(cè)50g，并保證該壓低裝置不損傷頰粘膜。片段弓壓低前牙時(shí)口內(nèi)情況如圖1。

1.2.2經(jīng)3～6月（平均4.5月）咬合打開至正常覆牙合，在用片段弓之前及咬合打開至正常時(shí)拍攝X線頭顱定位側(cè)位片，拍片時(shí)唇自然放松，牙齒咬于正中牙合位。通過掃描儀將X線片輸入計(jì)算機(jī)，采用計(jì)算機(jī)頭影測(cè)量軟件進(jìn)行定點(diǎn)及測(cè)量，定點(diǎn)工作由筆者在同一時(shí)間內(nèi)完成。在頭影測(cè)量中除臨床常用的測(cè)量項(xiàng)目外，有以下幾項(xiàng)特殊的硬組織測(cè)量項(xiàng)目（如圖2）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：投影測(cè)量的數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行治療前后的配對(duì)t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

經(jīng)過3～6個(gè)月（平均4.5月）時(shí)間，即可打開咬合，覆牙合變?yōu)檎Ｉ詼\。18例患者咬合打開前后的X線頭影測(cè)量結(jié)果見表1～2。從表中可見：①頜骨及頜間關(guān)系的變化：SNA角在壓低前后基本不變，SNB角壓低后較治療前稍有增大，但兩者變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ANB角壓低后較壓低前稍有減小，變化亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②牙齒變化：上中切牙抗力中點(diǎn)到腭平面的垂直距離平均減小2.12mm，有極其顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.001)；上中切牙與腭平面的夾角稍有增大，上第一磨牙抗力中點(diǎn)到腭平面的垂直距離稍有增大，上第一磨牙與腭平面的夾角稍有增大，但差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。③牙槽嵴變化：上中切牙牙槽嵴中點(diǎn)到腭平面的垂直距離平均減小1.08mm，有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)；上第一磨牙牙槽嵴中點(diǎn)到腭平面的垂直距離稍有減小，下中切牙牙槽嵴中點(diǎn)到下頜平面的垂直距離與下第一磨牙牙槽嵴中點(diǎn)到下頜平面的垂直距離稍有增大，但變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。④下頜平面角與下面高變化：下頜平面角與下面高在壓低前后基本不變。⑤覆牙合變化：壓低前后覆牙合平均減小3.75mm，有極其顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）。⑥軟組織變化：上唇長(zhǎng)度平均增長(zhǎng)0.93mm，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），上下唇間隙平均減小3.10mm，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），上切牙唇下暴露程度減小2.17mm，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

3討論

3.1評(píng)價(jià)咬合打開效果的方法：一般認(rèn)為咬合打開效果的評(píng)價(jià)是在X線投影圖上測(cè)量上下頜磨牙與上下中切牙高度的改變。而上下中切牙高度的改變不單是切牙壓入的結(jié)果，還受切牙頰舌向傾斜度及生長(zhǎng)因素的影響［4］。Burstone［5］認(rèn)為：切牙真正的壓入量應(yīng)該用牙的抗力中心相對(duì)參考平面的移動(dòng)來衡量。但是切牙的抗力中心位置的確定不是一個(gè)簡(jiǎn)單的事情，尤其對(duì)處于矯正過程中的牙來說，因?yàn)檎委熆赡軙?huì)引起根吸收而使牙根長(zhǎng)度縮短，我們知道牙齒的抗力中心不受外力的影響，只與牙根的數(shù)目、形態(tài)、長(zhǎng)度及牙周膜、牙槽骨的健康狀態(tài)有關(guān)，一般來說單根牙的抗力中心在牙長(zhǎng)軸上近牙槽嵴端，為根長(zhǎng)的1/2～1/3，計(jì)算公式為y=3/5h（h為根長(zhǎng)）；多根牙的抗力中心在根分叉附近往根尖方向1～2mm處。又因?yàn)閾?jù)王惠云對(duì)恒牙的測(cè)量統(tǒng)計(jì)資料顯示上下中切牙冠／根＝1:1。為了避免壓低可能引起根吸收對(duì)實(shí)際壓入效果的影響，筆者以上中切牙牙體長(zhǎng)軸為縱坐標(biāo)，其抗力中心點(diǎn)y的位置為距牙槽嵴頂2／5牙冠長(zhǎng)。之所以用牙冠長(zhǎng)代替牙根長(zhǎng)另外正如正畸治療可能會(huì)引起根吸收而使牙根長(zhǎng)度縮短一樣，我們也有理由懷疑正畸治療可能會(huì)使齒槽嵴的高度降低。在臨床上常見到口內(nèi)戴了固定矯治器進(jìn)行正畸治療的患者即使口腔衛(wèi)生情況較好，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)邊緣性齦炎的情況，這種潛在的治療的副作用會(huì)增加齒槽嵴頂喪失的機(jī)會(huì)，這一點(diǎn)已得到Kennedy[6]等的證實(shí)。我們知道齒槽嵴頂與釉牙骨質(zhì)界之間的距離比較恒定，在正常青年為0.96～1.22mm。因此，為了比較結(jié)果的精確，本次研究中實(shí)際采用的上中切牙抗力中心點(diǎn)的確定為以其牙體長(zhǎng)軸為縱坐標(biāo)，抗力中心點(diǎn)y的位置為距釉牙骨質(zhì)界2／5牙冠長(zhǎng)?？沽χ行牡奈恢么_定后，測(cè)量上頜切牙抗力中心至腭平面垂直距離的測(cè)量，能較準(zhǔn)確的代表切牙實(shí)際壓入量。磨牙的抗力中心確定在根分叉附近往根尖方向2mm處，測(cè)量磨牙抗力中心至腭平面垂直距離的測(cè)量，能較準(zhǔn)確的代表作為支抗的磨牙垂直方向上的位移。本實(shí)驗(yàn)壓低前牙時(shí)患者年齡18～32歲，平均22.3歲，已過了生長(zhǎng)發(fā)育期，面骨的生長(zhǎng)因素可以忽略不計(jì)。

3.2片段弓打開咬合的機(jī)制：本實(shí)驗(yàn)中參照Dermaut和Vanden［7］的研究結(jié)果，結(jié)合拔牙病例尖牙位置不確定的情況，確定上頜切牙段抗力中心在側(cè)切牙遠(yuǎn)中4～6mm處。壓低4個(gè)上切牙時(shí)采用50g/側(cè)力［8］。

在片段弓技術(shù)中，多個(gè)牙連為一體分別形成前牙段和后牙段，與單一弓遵循同樣的生物力學(xué)原理，即具有弓段整體的抗力中心，具有等值力效應(yīng)[9]。當(dāng)壓低輔弓產(chǎn)生的壓低力作用線通過前牙段的抗力中心時(shí)產(chǎn)生垂直壓低，位于抗力中心近中時(shí)為前傾壓低，位于抗力中心遠(yuǎn)中時(shí)為內(nèi)傾壓低。本實(shí)驗(yàn)中,從打開咬合前后X線頭影測(cè)量值的平均值比較,上切牙在治療過程中有明顯的壓低。前牙未發(fā)生明顯唇向傾斜移動(dòng)，表明壓低力的作用力線接近或通過了上頜切牙段的抗力中心。同時(shí)上第一磨牙與腭平面的夾角及上第一磨牙到腭平面的垂直距離改變均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明片段弓技術(shù)在矯治深覆牙合時(shí)，除能實(shí)現(xiàn)對(duì)切牙的整體壓低，還能有效控制后牙的支抗。本研究結(jié)果與Burstone[5]理論相一致并與VanDenBulck[9]在支抗控制上結(jié)論一致，表明腭桿、片段弓同時(shí)使用，能有效地控制支抗。

3.3壓低速率：本實(shí)驗(yàn)壓低上切牙時(shí)平均每月0.47mm，共壓低了2.12mm，6～8周后可看見壓低效果，這與Goerigk[10]的研究結(jié)果接近。

3.4壓低時(shí)切牙受力情況：在臨床實(shí)驗(yàn)過程中，筆者觀察到側(cè)切牙壓低比中切牙多的情況。先把切牙壓低段受力分析如下（如圖3）：我們可以把片段弓的前牙段看作一個(gè)簡(jiǎn)單受力的懸臂梁，受力時(shí)在梁內(nèi)部形成了兩種完全相反的內(nèi)壓力和外張力，總稱為屈應(yīng)力。屈應(yīng)力的大小與梁截面積的大小、長(zhǎng)度、形式及材料的性質(zhì)有關(guān)。當(dāng)屈應(yīng)力在所用材料的應(yīng)力極限值以內(nèi)，其內(nèi)壓力和外張力處于相互平衡狀態(tài)，此時(shí)梁無彎曲變形。如外力加力，超過材料的應(yīng)力極限，則使平衡破壞，梁從受力點(diǎn)向下彎曲，兩端上翹，梁的這種變形稱“撓曲變形”。

對(duì)于矩形絲來說，變形率與弓絲長(zhǎng)度的立方成反比例、與寬度成正比例、與其厚度的立方成正比例。例如在受力大小及弓絲長(zhǎng)度相同的情況下，0.022"×0.022"的弓絲增加的負(fù)載變形率是0.011"×0.022"弓絲的8倍。因此為了增加前段弓絲的抗撓度，筆者選用0.48mm×0.64mm(0.019"×0.025")不銹鋼絲, 同時(shí)前牙弓絲做成反微笑曲形，以使側(cè)切牙與中切牙受力均勻。

3.5壓低機(jī)制對(duì)軟組織的影響：本實(shí)驗(yàn)中隨著上中切牙的壓低上唇有下降趨勢(shì)，上下唇間隙相應(yīng)減小，上切牙唇下暴露程度減小，這對(duì)于唇間隙較大或上唇長(zhǎng)度不足的深覆牙合患者的側(cè)貌有一定的改觀，同時(shí)對(duì)上切牙唇下暴露過多、開唇露齒的患者的美觀有較大的提高。

3.6壓低機(jī)制可能適應(yīng)證：片段弓適用于下頜平面角較大、前牙過長(zhǎng)或前牙齒槽突發(fā)育過度、上下唇間隙過大、上切牙唇下暴露較多、牙齦暴露較多、上唇較短的重度深覆牙合患者。

4臨床使用體會(huì)

4.1片段弓壓低前牙時(shí)壓低力應(yīng)準(zhǔn)確控制,以免力量過大引起根吸收。

4.2片段弓在臨床使用時(shí)壓低輔弓的粗細(xì)應(yīng)與頰面管輔弓管的粗細(xì)一致，以免弓絲轉(zhuǎn)動(dòng)影響用力的準(zhǔn)確及壓迫粘膜，同時(shí)弓絲末端應(yīng)回扣,以防弓絲滑動(dòng)影響著力點(diǎn)位置。

4.3前牙片段弓弓絲采用0.48mm×0.64mm(0.019"×0.025")不銹鋼絲,避免壓低時(shí)弓絲和托槽之間可能的余隙,同時(shí)前牙片段方弓絲做成反微笑曲形，以使側(cè)切牙與中切牙受力均勻；前牙片段弓弓絲不應(yīng)加轉(zhuǎn)矩，以免引起較強(qiáng)的牙根吸收。

4.4片段弓技術(shù)的弓絲節(jié)段化使得在同一牙弓的不同部位可以使用不同橫截面的弓絲。如：在控制支抗牙時(shí)，筆者選用了硬的、剛度高的0.019"×0.025"的不銹鋼方絲；在設(shè)計(jì)壓低輔弓時(shí)使用了剛度小的0.017"×0.025"的不銹鋼方絲。

4.5當(dāng)用片段弓壓低上頜切牙至正常咬合時(shí)，如發(fā)現(xiàn)上頜尖牙區(qū)也為深覆牙合需要壓低尖牙時(shí)，應(yīng)在保持切牙壓低效果的同時(shí)，用片段弓單獨(dú)壓低上頜尖牙；如在下頜需要用片段弓壓低前牙來打開咬合時(shí)，可以用片段弓把6個(gè)下前牙一起壓低。

4.6片段弓壓低前牙至咬合打開以后的固定矯治過程中，主弓絲的前后牙之間的位置必須做牙合齦向的曲以保持壓低的效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王寶紅，周 洪.平面導(dǎo)板在深覆牙合矯治中的臨床應(yīng)用研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2007，16(6)：829-832.

[2]林 珠，段銀鐘. 口腔正畸治療學(xué)［M］.西安：世界圖書出版西安公司，1997：415.

[3]王寶紅，周 洪.片段弓治療覆牙合前后根尖吸收的臨床評(píng)價(jià)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2006，15(8)：962-964.

[4]Hurd, Nikolai RJ. Maxillary control in classⅡ divisionⅠ.Begg treatment[J].Am JOrthod,1977,72: 641.

[5]Burstone.C.J. Mechanics of the segment arch technique[J].Angle Orthod,1966,36:99.

[6]Kennedy,D.B.The effect of extraction and orthodontic treatment on dentoalveolar support [J].Am.J.Orthod.1983,84:183-190.

[7]Roberts WW,Chacher FM,Burstone CJ.A segmental approach to madibular molar uprighting[J].Am J Orthod,1982, 81:177.

[8]Burstone CR.Deep overbite correction by intrusion[J].Am J Orthod,1977,72(1):1.

[9]Dermaut LR,DePauw G.Biomechanical aspect of class mechanics with special emphasison deepbite correction as part of the treatment goal.In NadaRed.Biomechanics in Clinical Orthodontics［M］.Philadephia:WBSauders,1996:

[10]Goerigk B,DiedrichP,Wehrbein H.Intrusion of the anterior teeth with the segmented -arch technic of Burstone-a clinical study [J].Forts chr kieferorthop.1992,53(1):16-25.

[收稿日期]2012-03-15修回日期]2012-04-13

編輯/何志斌