袁卓珺 藍(lán)廣和

摘 要：因地域不同及臨床醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)不同，各家對勃起功能障礙的辨證治療有所不相同。筆者將臨床辨證治療勃起功能障礙的臨證要點(diǎn)進(jìn)行歸納、總結(jié)。認(rèn)為在勃起功能障礙的臨證中，需要明確把握其主要病機(jī)和辨證規(guī)律。該病多以實(shí)證居多，治療時(shí)慎用溫補(bǔ)，用藥過程中要詳察病機(jī)，把握守方與變法的時(shí)機(jī)，并強(qiáng)調(diào)心理疏導(dǎo)和夫妻配合治療對勃起功能障礙的重要性。

關(guān)鍵詞：勃起功能障礙；中醫(yī)臨證；心理治療

中圖分類號：R698

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1007-2349（2012）06-0013-03

勃起功能障礙（Electile dysgunction，ED）是指陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起以完成滿意性交［1］。ED亦稱之為陽痿，陽痿是中醫(yī)和西醫(yī)通用的病名，是男科疾病中最常見的疾病之一。ED不但影響著患者的生活質(zhì)量，而且關(guān)系到人際和婚姻關(guān)系，影響家庭的和睦與社會(huì)的和諧，影響個(gè)人事業(yè)發(fā)展，更給男性患者造成較大的身心痛苦。由于地域不同及臨床醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)不同，各家對ED的辨證治療亦有所不相同。筆者將臨床中辨證治療ED的臨證要點(diǎn)總結(jié)如下。

1 把握主要病機(jī)

中醫(yī)對ED的發(fā)病機(jī)制認(rèn)識主要為五臟虛損、情志所傷及外傷致宗筋不用，陽器不舉等。歷代多數(shù)醫(yī)家把ED責(zé)之于腎，腎主藏精，內(nèi)寓真陰真陽，元陽虧虛，真元虛憊，失于溫煦，或耗傷陰精，陰損及陽，則精氣虛冷，命門火衰，導(dǎo)致ED。但這種理論不符合當(dāng)今的ED病因規(guī)律，因?yàn)樵诋?dāng)代社會(huì)，物質(zhì)條件得到極大提高，生活條件得到較大改善，而社會(huì)關(guān)系更為復(fù)雜下，ED病因規(guī)律也發(fā)生變化。最近的研究發(fā)現(xiàn)，情志因素致肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，以及濕熱下注，瘀血阻絡(luò)，宗筋失養(yǎng)，難以充盈，致陰器不用，為ED發(fā)病的主要病機(jī)。王琦教授對400位ED患者進(jìn)行綜合分析，按中醫(yī)辨證分型發(fā)現(xiàn)其中由于腎氣虧虛、命門火衰導(dǎo)致者只占706％，絕大多數(shù)ED病人身體壯實(shí)，聲音洪亮，并沒有頭昏耳鳴、腰膝酸軟、脫發(fā)及牙齒松動(dòng)等腎虛癥狀，提出腎虛并非當(dāng)今ED的主要病機(jī)［2］。秦國政等［3］采用流行病學(xué)研究方法從醫(yī)學(xué)、心理學(xué)及社會(huì)學(xué)等角度對ED中醫(yī)發(fā)病學(xué)進(jìn)行調(diào)研。結(jié)果表明：房勞損傷已不再是ED主要原因，情志之變才是當(dāng)今ED主要病因。

2 掌握辨證規(guī)律

筆者在臨床中體會(huì)到ED的辨證多以五臟證型為主，腎臟以腎陽虛證、腎陰虛證、腎陰陽兩虛證、腎氣逆亂證為主；肝臟主要為肝氣郁結(jié)證；心、脾臟主要為心脾兩虛證；肺臟主要為肺氣虛證。青壯年患者多五臟堅(jiān)實(shí)，腎氣充盛，故其病多實(shí)多熱，實(shí)熱傷陰，可伴有陰虛，病位多在心、肝、腎；中老年患者多五臟漸衰，腎氣漸虧，故其病多虛多寒，病位多在腎、脾；腎元衰憊，瘀濁之物停留絡(luò)道，虛實(shí)夾雜。腦力勞動(dòng)者勞傷心脾，暗耗心血，故其病多屬心營虧虛，又兼憂愁善思，故多伴有肝郁。因此，腦力勞動(dòng)者患ED時(shí)，其病機(jī)多為虛實(shí)夾雜，以虛為主；體力勞動(dòng)者患ED時(shí)，因其過勞，勞力傷腎，故多有腎虛。性情抑郁、多疑善感之人多氣滯，以實(shí)為主；性格急躁之人多肝火，以實(shí)為主。從體質(zhì)而言，形盛之人多痰濕，多虛寒；瘦薄之人多濕熱，多虛火。ED五臟證型是臨床上最常見的證型，在實(shí)際診療中還常會(huì)有其它的證型，如肝膽濕熱證、腎精瘀滯證、痰濁阻絡(luò)證、瘀血阻滯證、濕熱下注證、寒邪凝滯證、痰瘀互結(jié)證等，需根據(jù)具體情況審證求因，做出正確辨證。

3 無證可辨時(shí)的選擇

有些ED患者除了陰莖不能勃起，身體并無其他不適，甚至“舌”、“脈”亦屬正常，此時(shí)無“證”可辨，該如何處理？一是要遵循辨證規(guī)律，青壯年功能性ED，多由肝郁而致；老年性ED，多有腎臟之衰；伴有生殖系炎癥，則下焦?jié)駸彷^多等等。二是要詳細(xì)詢問病史，以因測證。三是要借助現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)檢查幫助辨證。如通過PBI檢查，了解患者陰莖的供血情況；通過內(nèi)分泌檢查，了解患者的性激素水平等。如患者PBI正常，性欲淡漠，性激素水平偏低，可擬診為中醫(yī)天癸不足。腎陽虛虧者，可試用血肉有情之品以補(bǔ)腎壯陽法治療；如患者性欲較強(qiáng)，煩躁易怒，性激素水平不低，可擬診為“相火偏亢”，則以滋陰降火法等。

4 實(shí)證居多，慎用溫補(bǔ)

筆者體會(huì)，ED實(shí)證多于虛證。痰、熱、瘀、濁、濕、郁等都是實(shí)證增多的病理基礎(chǔ)。辨證治療原則：虛者宜補(bǔ)，實(shí)者宜瀉；有火者需清，無火者宜溫。宜疏、宜清、宜攻者多，宜溫、宜補(bǔ)者少。誤用溫補(bǔ)，無異于抱薪救火，不可不慎?，F(xiàn)代社會(huì)的男性多喜食肥甘厚味或辛辣炙熱，或酗酒嗜煙，加之在競爭激烈的環(huán)境下精神壓力越來越大，這些都是導(dǎo)致男子性功能障礙的病證向?qū)嵶C轉(zhuǎn)化的原因。古代有用“春藥”即淫藥以興陽者，催情動(dòng)欲，一時(shí)之快雖佳，然傷精敗血，久則自取其禍。近世亦有常用鹿茸、鹿鞭、海狗腎等珍稀貴重藥物以療ED者。不當(dāng)用或當(dāng)用而濫用之，則去道遠(yuǎn)矣。

5 權(quán)衡守方與變法

ED的治療，有的取效甚速，見劑而起，有的收效甚緩，有的患者甚或數(shù)年而效鮮，其間輾轉(zhuǎn)更醫(yī)、變法、易方，屢試屢敗。其實(shí)，很多取效緩慢的患者，并不都是由于失治、誤治，而是病機(jī)復(fù)雜或藥力未逮使然。對這部分患者，切不可急于求成，朝法夕改，愈治愈亂，而是要詳察病機(jī)，準(zhǔn)確地把握守方與變法的時(shí)機(jī)。守方的目的是要通過對某一方法的長期使用，逐漸改變患者的體質(zhì)，從根本上解決導(dǎo)致ED的病理基礎(chǔ)。一般來說，對以虛為主和內(nèi)夾痰瘀的患者多需守法，假以時(shí)日，始能建功。有的患者已取得一定療效，而證型的基本特征還沒有改變時(shí)，則須堅(jiān)持“效不更方”的原則，守法而治。而變法有二：一是既往的治法因辨證有誤而效果不佳，甚至出現(xiàn)變遷而加重病情；二是治療有效，但既往的治法到一定程度，證型發(fā)生了改變。對后者而言，ED即使收到了一定的效果，往往亦須適時(shí)變法。特別是應(yīng)用某些藥性悍厲或毒性較大的藥物，或攻伐為主的治法，或使用大隊(duì)溫燥藥壯陽時(shí)，更應(yīng)注意“中病即止”，當(dāng)變則變，不可過用或久用，以免傷正氣，亂陰陽。

6 注重心理疏導(dǎo)和夫妻配合治療

在臨床上ED常以藥物辨證治療為主，同時(shí)要注重心理治療和夫妻配合治療。有報(bào)道指出，心理治療可以調(diào)節(jié)下丘腦的功能，通過下丘腦的調(diào)控，使下丘腦—垂體—性腺軸發(fā)生改變［4~5］。在心理治療時(shí)，需善擇語言，把握分寸，不可隨意將手淫作為重要的致病因素，以防負(fù)性影響。ED患者的心理素質(zhì)多較脆弱，對醫(yī)生的言語甚為敏感，如出言不慎，往往造成不良暗示。如對患者手淫與ED的關(guān)系，應(yīng)持慎重態(tài)度。許多調(diào)查證實(shí)，青壯年男性90％左右都有手淫史，手淫是一種正常的性活動(dòng)，只有過度的、不恰當(dāng)?shù)氖忠艜?huì)對房事造成影響。一些臨床醫(yī)生在詢問病史時(shí)一旦獲悉患者有手淫史，往往即將其作為ED的一個(gè)重要病因而記錄在案，這就容易加重患者的思想負(fù)擔(dān)。而手淫對于一部分患者難以克服，這就造成了一種惡性循環(huán)，在原來病情的基礎(chǔ)上造成新的“醫(yī)源性”ED。ED的發(fā)生與配偶有很大的關(guān)系，配偶的配合對治療ED成功與否起著重要的作用。夫妻生活中偶爾的性生活失敗，都會(huì)給男方以巨大的心理壓力，出現(xiàn)抑郁和焦慮等情緒改變。如果配偶不理解而加以埋怨，這些不良的情志因素，日久導(dǎo)致患者機(jī)體臟腑功能失調(diào)，所謂“五志過極，化火傷陰”，最終導(dǎo)致ED的發(fā)生。而配偶的寬容、理解和關(guān)心，則明顯能緩解患者的病情，增強(qiáng)患者治療疾病的信心，提高治療的效果。所以，在治療中，還應(yīng)注重患者配偶在治療中的積極作用。

7 結(jié)語

綜上所述，筆者在臨床中辨證治療ED的體會(huì)是：一是要把握ED的主要病機(jī)。因時(shí)代變更，生產(chǎn)力的發(fā)展，生產(chǎn)關(guān)系不斷變化，人與自然、人與社會(huì)、人與人的關(guān)系也發(fā)生改變，歷代多數(shù)醫(yī)家把ED責(zé)之于腎，但這種理論不符合當(dāng)今的ED病因規(guī)律。因?yàn)樵诋?dāng)代社會(huì)，物質(zhì)條件得到極大提高，生活條件得到較大改善，而社會(huì)關(guān)系更為復(fù)雜下，ED病因規(guī)律也發(fā)生變化。情志因素致肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，以及濕熱下注，瘀血阻絡(luò)，宗筋失養(yǎng)，難以充盈，致陰器不用，才是當(dāng)今ED發(fā)病的主要病機(jī)。二是要掌握ED的一般辨證規(guī)律。ED的辨證多以五臟證型為主，在實(shí)際診療中還常會(huì)遇上諸多其它的證型，如肝膽濕熱證、腎精瘀滯證、痰濁阻絡(luò)證、瘀血阻滯證、濕熱下注證、寒邪凝滯證、痰瘀互結(jié)證等，需要根據(jù)具體情況，審證求因，做出正確辨證。三是無證可辨時(shí)，則要加強(qiáng)臨證經(jīng)驗(yàn)，詳細(xì)詢問病史，以因測證，還可借助現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)檢查幫助辨證。

值得重視的是，中醫(yī)使用藥物治療ED時(shí)，絕不可迎合一些患者急功近利、“立竿見影”的奢望而濫施溫補(bǔ)以興陽助欲，必須審證求因，而做圖本之治。筆者體會(huì)，一是ED實(shí)證居多，應(yīng)慎用溫補(bǔ)。痰、熱、瘀、濁、濕、郁等是實(shí)證增多的病理基礎(chǔ)。誤用溫補(bǔ)，如同抱薪救火，不可不慎。二是對于收效甚緩，甚或數(shù)年而效鮮，其間輾轉(zhuǎn)更醫(yī)、變法、易方，屢試屢敗的患者，在治療的過程中要詳察病機(jī)，準(zhǔn)確地把握守方與變法的時(shí)機(jī)。三是要注重心理疏導(dǎo)和夫妻配合治療。器質(zhì)性ED，應(yīng)從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診察入手，以明確診斷，并進(jìn)行病因治療，但絕大多數(shù)的ED是非器質(zhì)性ED，而與精神因素密切相關(guān)。ED的心理治療的成功率高，應(yīng)加以重視。

總之，在臨床中辨證治療ED需緊守主要病機(jī)，在中醫(yī)整體觀念下四診合參進(jìn)行辨證。中醫(yī)治療ED的方法很多，如藥物、針灸、體育鍛煉、心理疏導(dǎo)及行為治療等。在臨床上ED常以藥物辨證施治為主，并需根據(jù)具體情況靈活運(yùn)用，同時(shí)還應(yīng)注重心理疏導(dǎo)和夫妻配合治療，方能提高治療效果。

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（收稿日期：2012-03-29）