蓋慈

根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，我國(guó)現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度。實(shí)行個(gè)人賬戶是為了解決個(gè)人小額醫(yī)療費(fèi)用，建立職工個(gè)人自我積累機(jī)制，強(qiáng)化職工的醫(yī)療費(fèi)用意識(shí)，防止醫(yī)療浪費(fèi)。但個(gè)人賬戶在使用過(guò)程中逐漸暴露出了一些弊端，例如籌資與起付線存在不公平現(xiàn)象，個(gè)人賬戶化解風(fēng)險(xiǎn)能力弱，個(gè)人賬戶大量結(jié)余，利用率低和參保者過(guò)度使用個(gè)人賬戶等。該文對(duì)個(gè)人賬戶的劃撥比例和繳費(fèi)率進(jìn)行了定性探索，并提出了其它相關(guān)的一些政策建議，例如用當(dāng)年的個(gè)人賬戶購(gòu)買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，使用個(gè)人賬戶時(shí)仍需個(gè)人現(xiàn)金共付，使用個(gè)人賬戶購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等，最后得出結(jié)論。

醫(yī)療保險(xiǎn)；個(gè)人賬戶；差別費(fèi)率制

1.醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶存在問(wèn)題分析

籌資與起付線存在不公平現(xiàn)象。醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性是指所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民擁有的醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量和范圍不取決于收入的高低和支付能力的大小，而應(yīng)取決于需求水平，即醫(yī)療保險(xiǎn)的按需分配和按能力支付。一般認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)的公平包括水平公平和垂直公平，前者是指相同支付能力的人支付費(fèi)用相同，后者是指支付能力高的人支付較多的費(fèi)用。醫(yī)療個(gè)人賬戶屬于個(gè)人所有，沒(méi)有社會(huì)互助共濟(jì)，不能在群體之間分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，不同收入、不同年齡、不同健康狀況人群之間存在著巨大的醫(yī)療不平等，弱勢(shì)人群（貧困、疾病、年老）在消除疾病風(fēng)險(xiǎn)方面處于非常不利的地位。

籌資的不公平性。國(guó)家雖然是按工資總額的2%這同一比例讓參保者個(gè)人繳費(fèi),但高收入人群按這一比例繳納不會(huì)有負(fù)擔(dān),而低收入人群就算繳納較少的資金也會(huì)造成相對(duì)較大的負(fù)擔(dān)。此外,用人單位繳納工資總額的6%作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),其中的30%劃入個(gè)人賬戶,這也是不公平的。不同單位的效益差別很大，導(dǎo)致單位劃入個(gè)人賬戶的資金也相差很多。例如2006年，建筑業(yè)平均工資為16406元，單位劃入個(gè)人賬戶的資金為295.3元；信息業(yè)平均工資為44763元，單位劃入個(gè)人賬戶的資金為805.7元。兩個(gè)不同的行業(yè)由于工資的差別，導(dǎo)致單位劃入個(gè)人賬戶的資金相差510.4元，高效益單位是低效益單位的2.73倍。而且這種趨勢(shì)有越來(lái)越大的趨勢(shì)。同時(shí),對(duì)醫(yī)療需求較高的退休人員與在職職工相比，個(gè)人醫(yī)療賬戶記賬比例僅高出2～3%。因此從籌資而言，個(gè)人賬戶的公平性是有限的。

起付線一致的公平性分析。起付線即在統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用之前，參保人員按規(guī)定先自付一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶主要是用來(lái)支付門診費(fèi)用、起付線以下費(fèi)用以及統(tǒng)籌基金支付段中個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)一的起付線對(duì)于高收入的階層來(lái)說(shuō)是毫無(wú)壓力的，因?yàn)樗麄儌€(gè)人賬戶中資金充裕，而且自付能力強(qiáng)?？蓪?duì)于低收入人群來(lái)說(shuō)，這一標(biāo)準(zhǔn)又過(guò)高，他們個(gè)人賬戶資金少，造成一些人即使有醫(yī)保也難以享受醫(yī)療服務(wù)。而且從醫(yī)療執(zhí)行情況來(lái)看，退休人員的門診費(fèi)用和住院費(fèi)用比一般職工要高，因此退休人員進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的起付線也應(yīng)降低，以體現(xiàn)對(duì)他們的歷史性補(bǔ)償和對(duì)老年人健康權(quán)益的保障。

個(gè)人賬戶的效率分析。所謂的效率就是指衛(wèi)生資源的合理配置和有效利用，也即達(dá)到人盡其才,物盡其用的效果。醫(yī)療保險(xiǎn)的效率，即包括醫(yī)療費(fèi)用合理，不超過(guò)國(guó)家資源的一定比例的宏觀經(jīng)濟(jì)效益,所提供的服務(wù)符合成本效益并保證患者滿意的微觀經(jīng)濟(jì)效益。個(gè)人賬戶不僅明確了參保者的繳費(fèi)責(zé)任，也明確了支付責(zé)任：承擔(dān)門診和小病的支付責(zé)任。也就是說(shuō)當(dāng)個(gè)人賬戶不夠時(shí)，個(gè)人要自付現(xiàn)金承擔(dān)責(zé)任。明確個(gè)人在醫(yī)療保障中的作用，是提高醫(yī)療保障基金使用效率的重要手段之一，它對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、減輕單位負(fù)擔(dān)起了積極作用。我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用雖然有所控制，但依舊上漲很快，在有限的醫(yī)療資源下如何提高利用率是醫(yī)改的一個(gè)重點(diǎn)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)存效率問(wèn)題有如下幾個(gè)方面：

個(gè)人賬戶化解費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的能力弱。因?yàn)樨毟徊罹嗟膯?wèn)題，富裕人群自付能力強(qiáng)，不但能解決看病的問(wèn)題，還能有大量的資金積累。而貧困人群剛好相反，于是就醫(yī)費(fèi)用成為他們沉重的負(fù)擔(dān)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)最根本的目的，就是通過(guò)社會(huì)互助共濟(jì)方式構(gòu)筑一個(gè)安全網(wǎng)以增強(qiáng)個(gè)人抵御健康風(fēng)險(xiǎn)的能力，使參保對(duì)象發(fā)生支付風(fēng)險(xiǎn)時(shí)獲得必要幫助。而個(gè)人賬戶歸個(gè)人所有，社會(huì)共濟(jì)性差，導(dǎo)致實(shí)際醫(yī)療需要高的人基本要求得不到滿足，而無(wú)實(shí)際醫(yī)療需要的人則會(huì)出現(xiàn)個(gè)人賬戶資金閑置。個(gè)人賬戶作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的一部分，要發(fā)揮基金的互濟(jì)作用，就應(yīng)該用于參保人員出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)個(gè)人力量難以抵御的時(shí)候。而在現(xiàn)實(shí)生活中，如果遇到大病，它幫不上什么忙；遇到小病，沒(méi)它照樣可以解決；如果沒(méi)什么病，它也沒(méi)什么作用。因此，個(gè)人賬戶因無(wú)法互濟(jì)而不能有效分散醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，造成其效率降低。

個(gè)人賬戶大量積累,利用率低。根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部的統(tǒng)計(jì)公告,2003～2010年個(gè)人賬戶的資金結(jié)余逐年增加，這種結(jié)余，一方面可能是由于部分人群的醫(yī)療消費(fèi)行為受到抑制所導(dǎo)致的；另一方面，由于個(gè)人和單位繳費(fèi)是相對(duì)固定的，個(gè)人賬戶的過(guò)多結(jié)余，也就意味著統(tǒng)籌基金的減少，會(huì)使統(tǒng)籌基金的支付能力下降，盡管我國(guó)現(xiàn)有的統(tǒng)籌基金也在不斷的積累，但由于統(tǒng)籌基金需要承擔(dān)代際轉(zhuǎn)移支付，因此也必然降低統(tǒng)籌基金的使用效率。另外，個(gè)人賬戶的資金保值增值能力有限。目前個(gè)人賬戶基金的保值增值主要依靠?jī)?chǔ)蓄利息收入，是一種完全自然積累式的基金增長(zhǎng)模式。在我國(guó)目前資本市場(chǎng)不發(fā)達(dá)和不夠完善，未來(lái)通貨膨脹率不定情況下，基金的保值增值壓力會(huì)更大。加上疾病發(fā)生的不確定性、醫(yī)療成本的上漲、未來(lái)老齡化后醫(yī)療保障需求增加等因素，僅依靠微薄的利息收入是難以應(yīng)對(duì)未來(lái)的基金風(fēng)險(xiǎn)的。

參保者過(guò)度利用個(gè)人賬戶。有調(diào)查資料顯示，目前醫(yī)院有60～70%的患者存在過(guò)度醫(yī)療，醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用有20～30%屬于過(guò)度醫(yī)療獲取，過(guò)度醫(yī)療行為在參保人員身上更為突出，非參保人員就診率比參保人員低6.4%，平均門診費(fèi)用比參保人低109元，這表明參保人員可能存在過(guò)度醫(yī)療。城市地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例為26.0%，在省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例為55.3%；無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)人群在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例為44.8%，在省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例為32.6%。因?yàn)槭∈嗅t(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這也會(huì)造成參保人員的門診平均費(fèi)用高于非參保人員。但門診費(fèi)用的差額可以說(shuō)明個(gè)人賬戶的約束力弱，參保人員就算得了一些小病也愛(ài)在大醫(yī)院就診。雖然個(gè)人賬戶屬個(gè)人所有，但人們對(duì)個(gè)人賬戶的珍惜程度不如手里的現(xiàn)金，因?yàn)閭€(gè)人賬戶資金有近一半是由單位繳納的，而且只能用作醫(yī)療消費(fèi)。過(guò)度醫(yī)療行為這些年來(lái)不但沒(méi)有得到抑制反而愈演愈烈，造成醫(yī)?；鸬膰?yán)重浪費(fèi)，大大降低了基金的利用率。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃撥比例調(diào)整初探

從上述問(wèn)題分析可以看出，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶所存在的問(wèn)題可以集中歸結(jié)為個(gè)人賬戶劃撥比例上的問(wèn)題。從衛(wèi)生籌資公平性出發(fā)，個(gè)人賬戶的劃撥比例應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況加以調(diào)整。對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和部門，個(gè)人經(jīng)濟(jì)承受能力相對(duì)較好，應(yīng)多劃個(gè)人賬戶，讓制度向個(gè)人積累制轉(zhuǎn)移，并相應(yīng)提高自付比例，更多體現(xiàn)個(gè)人自保責(zé)任；對(duì)于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)和部門，個(gè)人經(jīng)濟(jì)承受能力較差，應(yīng)少劃個(gè)人賬戶，并相應(yīng)降低自付比例，更多體現(xiàn)國(guó)家責(zé)任。

在繳費(fèi)率方面，可以實(shí)行差別費(fèi)率制,即根據(jù)年齡不同,收入不同,實(shí)行彈性費(fèi)率繳納保費(fèi),加強(qiáng)積累。彈性費(fèi)率繳納的構(gòu)想可以參見(jiàn)表1。在實(shí)行彈性費(fèi)率繳納時(shí),可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療費(fèi)用情況，設(shè)置最低積累額，作為個(gè)人賬戶啟用條件；最低繳費(fèi)基數(shù)按現(xiàn)行政策規(guī)定繳納，個(gè)人確有困難的可以申請(qǐng)緩交；在繳費(fèi)期間，積累金額超過(guò)一定數(shù)額時(shí)，可不再繳納或自愿積累。同時(shí)對(duì)單位繳費(fèi)部分，可以建立一種逆向劃轉(zhuǎn)制度，即單位繳費(fèi)部分應(yīng)該向低收入者傾斜，收入越低，單位為其繳納的個(gè)人賬戶金額越多。此外,還可以通過(guò)制定減免稅、特定利率和加強(qiáng)宣傳等政策措施,鼓勵(lì)參保人積極進(jìn)行積累。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶其它相關(guān)政策建議

鼓勵(lì)用當(dāng)年的個(gè)人賬戶繳費(fèi)購(gòu)買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)門診醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性。允許人們將個(gè)人賬戶的一部分資金取出，采取按人頭付費(fèi)的方式，集體購(gòu)買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，就可以發(fā)揮互助共濟(jì)的公平作用。采用這種做法時(shí)，參保人在享受社區(qū)衛(wèi)生時(shí)仍要個(gè)人支付一定比例的費(fèi)用，用來(lái)購(gòu)買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)個(gè)人賬戶資金必須是當(dāng)年的繳費(fèi)，當(dāng)年繳費(fèi)不夠人頭數(shù)，則需個(gè)人用現(xiàn)金補(bǔ)足，不得動(dòng)用個(gè)人過(guò)去的醫(yī)療個(gè)人賬戶，過(guò)去歷年的積累必須用來(lái)對(duì)付大病，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的保障水平。

使用醫(yī)療個(gè)人賬戶時(shí)仍需個(gè)人現(xiàn)金共付，對(duì)于尚不具備把醫(yī)療個(gè)人賬戶和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合起來(lái)的地區(qū)或不愿購(gòu)買社區(qū)服務(wù)的單位和個(gè)人，醫(yī)療個(gè)人賬戶仍然用于支付各自的門診費(fèi)用，但在使用醫(yī)療個(gè)人賬戶時(shí)，必須由個(gè)人現(xiàn)金支付一定比例，通過(guò)醫(yī)療個(gè)人賬戶支付和個(gè)人自付的結(jié)合，防止濫用醫(yī)療個(gè)人賬戶，增強(qiáng)對(duì)個(gè)人的約束作用。

允許用醫(yī)療個(gè)人賬戶資金購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用醫(yī)療個(gè)人賬戶往年累積基金購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用來(lái)支付社會(huì)統(tǒng)籌起付線一下需要個(gè)人自付和統(tǒng)籌基金中由個(gè)人共付的費(fèi)用，提高住院的保障水平。實(shí)際上，只有購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，與他人互助共濟(jì)，醫(yī)療個(gè)人賬戶才能真正起到化解將來(lái)大病的風(fēng)險(xiǎn)。另外，在購(gòu)買了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)后，往年的賬戶積累仍有余額，應(yīng)允許用于為其家屬購(gòu)買大病或住院保險(xiǎn)，把醫(yī)療個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)為家庭賬戶，實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)。

可以嘗試取消退休人員的醫(yī)療個(gè)人賬戶，由社會(huì)統(tǒng)籌基金按每人一定額度的費(fèi)用直接付給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為他們提供預(yù)防，門診，老年護(hù)理等服務(wù)。因?yàn)橥诵萑藛T年老體弱，大多數(shù)老人醫(yī)療個(gè)人賬戶入不敷出，個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重。

醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶在公平和效率方方面存在很多問(wèn)題，可以嘗試在劃撥比例和繳費(fèi)率方面進(jìn)行調(diào)整，還可以通過(guò)購(gòu)買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)的作用。

[1]王宗凡.基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的成效、問(wèn)題與出路[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2005.24

[2]陳佳貴,王延中.2007年中國(guó)社會(huì)保障發(fā)展報(bào)告:轉(zhuǎn)型中的衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障[M].北京：科學(xué)文獻(xiàn)出版社,2007

[3]王積全.論醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的建制效力[J].甘肅聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào),2006.22

[4]趙文龍,鄭美雁,路小亮.對(duì)我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2005.18

[5]趙小仕,杜明霞.現(xiàn)行個(gè)人賬戶制度低效率的經(jīng)濟(jì)學(xué)思考.人口與經(jīng)濟(jì),2003.01

[6]李志剛,崔佳穎.關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度中個(gè)人賬戶問(wèn)題的探討.中國(guó)勞動(dòng),2003.02

[7]張立.醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平:國(guó)內(nèi)近年研究的若干進(jìn)展[J].財(cái)經(jīng)政法資訊,2006.26

[8]徐巍巍,劉國(guó)恩.中國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶對(duì)公平性的影響:居于鎮(zhèn)江試點(diǎn)改革的研究[J].世界經(jīng)濟(jì)文匯,2006.49

[9]林楓.論醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2004.23

[10]林嘉.社會(huì)保障法的理念、實(shí)踐與創(chuàng)新.北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社,2002.04

[11]胡蘇云.醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)分析[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2000.03

[12]楊紅燕.基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍分析.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理.2003.19