胡志萍 李亞娜

隨著顯微外科技術(shù)日趨成熟，運用游離皮瓣修復(fù)頭頸腫瘤術(shù)后組織缺損較為廣泛，它既保證了腫瘤切除的徹底性，又可有效地進行局部功能的重建與容貌的修復(fù)。我院于2008年4月～2012年3月共運用多種游離皮瓣、肌皮瓣修復(fù)頜面部組織缺損30例，經(jīng)過手術(shù)后密切的觀察與護理，皮瓣均愈合良好，無并發(fā)癥發(fā)生。現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組病例共30例，其中男性18例，女性12例，年齡16～89歲。其中下頜骨惡性腫瘤7例，舌癌7例，腮腺區(qū)腫瘤5例，口內(nèi)粘膜鱗狀細(xì)胞癌4例，口底腺樣囊性癌3例，顳部皮膚癌2例，顏面右側(cè)瘢痕畸形1例，下唇癌1例；應(yīng)用前臂游離皮瓣修復(fù)23例，股前外側(cè)肌皮瓣修復(fù)5例，背闊肌皮瓣修復(fù)2例。

1.2結(jié)果：7例肌皮瓣移植均成活。23例前臂游離皮瓣移植中，2例手術(shù)后由于靜脈血管回流不暢，皮瓣色澤變暗，出現(xiàn)發(fā)花、瘀斑等靜脈瘀血現(xiàn)象，雖經(jīng)積極處理，皮瓣未成活；其余21例前臂游離皮瓣移植均成活。

2觀察與護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理護理：由于病灶及缺損部位位于頭面部，患者擔(dān)心手術(shù)后因外貌、語言交流、飲食辦式等改變而難于維持正常的社會生活，加上對惡性腫瘤的恐懼心理、醫(yī)療費用的負(fù)扭等多種因素影響，容易出現(xiàn)消極、焦躁的負(fù)面情緒，這些不良的心理反應(yīng)不僅會降低機體的免疫功能，影響患者對手術(shù)的耐受力，也會影響術(shù)后護理及康復(fù)計劃的實施。護理人員應(yīng)加強與患者及家屬的溝通，做好心理疏導(dǎo)及術(shù)前健康教育工作。

2.1.2供區(qū)的皮膚準(zhǔn)備：對準(zhǔn)備行前臂游離皮瓣或股前外側(cè)肌皮瓣移植的患者，給供皮前臂或腳踩部系上紅色絲帶作為標(biāo)記，以提醒醫(yī)師、護士、患者及家屬保護肢體皮膚的完整性，不可做任何穿刺或治療，以防損傷血管，影響皮瓣成活，并向患者說明不可將標(biāo)記隨意取下。術(shù)前3天，供皮區(qū)剃毛，每日用肥皂水清洗手臂(或大腿)，用滅菌水沖洗、拭干，然后用75％乙醇消毒，無菌敷料包扎，保證供區(qū)皮膚無感染、皮炎、濕疹等。術(shù)前1天修剪指甲。

2.1.3口腔準(zhǔn)備：術(shù)前3天為患者行牙周潔治，囑患者餐后用漱口液含漱，以減少口腔內(nèi)積存細(xì)菌，減少術(shù)后并發(fā)癥。

2.1.4術(shù)后溝通交流的準(zhǔn)備：部分口內(nèi)移植皮瓣患者術(shù)后會出現(xiàn)語言溝通障礙。因此，護士在手術(shù)前應(yīng)教會患者應(yīng)用語言形式表達(dá)，如表示同意眨兩下眼，表示不同意皺眉，要解人便豎起大拇指，要解小便豎起小拇指等，還可以準(zhǔn)橋紙筆或?qū)懽职?，以方便與患者溝通，滿足其生活需要。

2.2術(shù)后護理

2.2.1生命體征監(jiān)測和護理：手術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測48～72h，密切觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及體溫變化并做好記錄。如出現(xiàn)低血壓提示血容量不足，會影響移植體的血供，增加微循環(huán)阻力，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。背闊肌肌皮瓣切除后影響呼吸運動，術(shù)后應(yīng)注意觀察患者呼吸運動的頻率及節(jié)律。給予持續(xù)吸氧，調(diào)節(jié)氧流量至2000～4000ml／min，維持血氧飽和度不低于95％，以保證皮瓣供氧。

2.2.2保持病室環(huán)境適宜：組織瓣的血液循環(huán)對外界刺激的反應(yīng)非常敏感，特別是寒冷刺激可使移植體的血管發(fā)生痙攣，導(dǎo)致栓塞和移植體壞死。因此，術(shù)后病室溫度應(yīng)維持在25℃～28℃，皮瓣局部覆蓋雙層棉墊以保溫或用理療燈照射，照射距離30～40cm為宜。同時加強病室管理，定時空氣消毒，做好院內(nèi)感染預(yù)防及控制工作。

2.2.3體位安置：患者平臥，頭部制動，保證血管蒂不受張力和壓力，避免牽拉、扭曲引起血管痙攣。清醒后次日，可視情況改為半臥位，不僅有利于傷口引流，也有利于改善移植皮瓣的靜脈回流。供皮肢體抬高30°以減輕腫脹，觀察并記錄局部包扎情況及肢指端末梢血運。股前外側(cè)肌皮瓣游離移植的患者，術(shù)后腿部抬高15°制動，5～7天后可開始在床上進行肢體活動，逐步練習(xí)下地活動，先練習(xí)支撐，再練習(xí)行走。

2.2.4移植皮瓣的觀察：游離組織瓣若出現(xiàn)動脈供血不足超過3h，皮瓣成活的可能性將明顯減?。蝗舫霈F(xiàn)靜脈回流受阻，組織瓣可耐受約6h左右的缺血狀態(tài)，6h以上，約75％的組織瓣可能壞死，8h以上，100％的組織瓣將壞死。因此，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察皮瓣血運情況，及早發(fā)現(xiàn)血管危象。本組病例術(shù)后6h內(nèi)，每30min觀察一次：6h后，每1h觀察一次；72h后，每2h觀察一次；8～21天，每4h觀察一次。所有觀察結(jié)果均記錄于特別護理記錄單上，觀察的內(nèi)容包括：皮瓣顏色、溫度、皮紋、腫脹程度、毛細(xì)血管充盈試驗共5個方面：①皮瓣顏色：正常皮瓣顏色微紅。動脈供血不足時，皮瓣色蒼白；靜脈回流不暢時，皮緣滲血增多，皮瓣顏色由粉紅逐漸變?yōu)榘导t一紫紅一紫黑，顏色變暗，皮瓣發(fā)花或有瘀斑；②皮瓣溫度：采用紅外線體溫測量儀測量，測量位置相對固定在皮瓣中心點，保持探測儀頭部與皮瓣距離2～3cm，以減少測量誤差。每次測量皮瓣溫度和面部臨近正常皮膚溫度并比較，當(dāng)皮瓣溫度降低且溫差>2℃時或皮溫逐漸下降，說明皮瓣血循環(huán)異常，應(yīng)立即報告醫(yī)師處理；③皮紋：動脈供血不足時，可出現(xiàn)皮紋增多，皮瓣萎縮，腫脹不明顯，切開皮緣無滲血；靜脈回流不暢時，可出現(xiàn)皮紋消失，皮瓣腫脹；④腫脹程度：一般移植組織均有輕微腫脹，用(一)表示；移植組織皮膚有腫脹，但皮紋尚存在，用(+)表示；移植組織皮膚腫脹明顯，皮紋消失，用(++)表示：皮膚極度腫脹，皮膚上出現(xiàn)水皰，用(+++)表示；⑤毛細(xì)血管充盈試驗：用棉簽或細(xì)玻璃棒輕壓皮瓣，正常情況下皮瓣受壓處蒼白，放松后1～2s皮瓣顏色回復(fù)，3～5s內(nèi)回復(fù)屬于正常。若動脈血供不足，充盈時間會延長；若立即返回紫紅色，為靜脈瘀血現(xiàn)象㈣。

2.2.5負(fù)壓引流的護理：由于面頸部血管豐富，加上皮瓣移植后不能用止血藥，而是給予低分子右旋糖酐500ml+丹參30ml靜脈滴注一日二次，以擴張血管，促進皮瓣血運。因此術(shù)后傷口滲血較多，應(yīng)密切觀察并記錄引流液的量、色、質(zhì)、氣味，保持引流管通暢、負(fù)壓球處于回癟狀態(tài)，引流量達(dá)到負(fù)壓球容積的2／3時應(yīng)及時清理。如有漏氣可改為持續(xù)負(fù)壓吸引，壓力維持在100mmHg左右。如負(fù)壓過大可直接壓迫靜脈回流；負(fù)壓過小，因積血積液間接壓迫靜脈，直接壓迫皮瓣，導(dǎo)致回流障礙，影響皮瓣成活。

2.2.6口腔沖洗：口內(nèi)皮瓣移植患者術(shù)后用生理鹽水進行口腔沖洗，每日2次，沖洗時由患側(cè)沖入，健側(cè)吸出，動作應(yīng)輕柔，避免牽拉皮瓣?？诖郊翱诮欠謩e用石蠟油及紅霉素眼膏涂抹，以防止干裂?？谇恢苿硬⒈３职霃埧跔顟B(tài)的患者，可用2層生理鹽水濕紗布覆蓋口唇，保持病室濕度達(dá)65％左右，以減輕口內(nèi)粘膜及呼吸道的干燥。

2.2.7飲食護理：指導(dǎo)患者進食高蛋白、易消化、高熱量、高碳水化合物的食物，注意食物多樣化，攝入適量的纖維素及果汁以促進腸蠕動、補充維生素，防止發(fā)生便秘。攝入過少及鼻飼患者可給予促消化藥物，以增加攝入，提高人血白蛋白，有利于皮瓣修復(fù)。

3小結(jié)

本組病例移植皮瓣位于頭面部，術(shù)后早期不宜暴露于外界空氣中，應(yīng)注意用局部棉墊保溫及室溫控制等方法避免血管危象發(fā)生，同時通過嚴(yán)密的皮瓣觀察與精心護理，確保移植皮瓣成活，減少瘢痕形成。