張懷雷 張群麗

摘要:當(dāng)前我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障在城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源擁有量、醫(yī)療保障等方面差距依然很大。要改變醫(yī)療保障的二元結(jié)構(gòu),必須完善我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度,逐步消除我國(guó)城鄉(xiāng)在醫(yī)療保障方面存在的差距。文章以我國(guó)城鄉(xiāng)“二元化”醫(yī)療保障制度為研究對(duì)象,以建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度為目標(biāo),結(jié)合我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的實(shí)際情況,分析了我國(guó)城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度存在的問(wèn)題,在此基礎(chǔ)上,提出了實(shí)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)整合的目標(biāo)構(gòu)想及措施建議。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保障;二元結(jié)構(gòu); 財(cái)政支出

中圖分類號(hào):F123.16[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A文章編號(hào): 1673-0461(2012)09-0061-05

一、我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)狀

醫(yī)療衛(wèi)生保障作為一種社會(huì)制度,其產(chǎn)生和發(fā)展取決于它所依賴的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和政治制度。中國(guó)特殊的歷史背景、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和政治制度決定了醫(yī)療保障制度的建立和發(fā)展有其自身的特殊性。改革開放以來(lái),在進(jìn)行市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革中,由于國(guó)有和集體企業(yè)改制,以國(guó)有和集體企事業(yè)單位為主體的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度陷于崩潰;而廣大農(nóng)村,由于集體經(jīng)濟(jì)衰落,使建立在集體經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)上的農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度也陷于衰亡。加之,隨著后來(lái)的醫(yī)療制度實(shí)行市場(chǎng)化改革,醫(yī)療費(fèi)用暴漲,看病貴,看不起病的問(wèn)題愈來(lái)愈凸顯,廣大人民群眾怨聲載道。這個(gè)問(wèn)題引起了黨和政府的高度關(guān)注。從90年代末期開始,我國(guó)逐步建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(1998年)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(2003年)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(2007年開始試點(diǎn))。到2009年9月末,全國(guó)新農(nóng)合參加總?cè)藬?shù)為8.33億,參合率為94%;參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)合計(jì)為3.63億人,比上一年新增4,478萬(wàn)人。衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明:2009年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為16,118.8億元,人均衛(wèi)生費(fèi)用約1,192.2元,衛(wèi)生總費(fèi)用約占GDP總額的4.96%。全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用比2008年增長(zhǎng)了10.9%;衛(wèi)生費(fèi)用總額占GDP的比重比2008年增長(zhǎng)0.13%。①城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生狀況得到極大改善,到2008年末,改水受益農(nóng)村人口數(shù)累計(jì)為8.9億人,占農(nóng)村總?cè)丝诒戎貫?3.6%;飲用自來(lái)水的農(nóng)村人口有6.2億,普及率為65.5%;農(nóng)村家庭使用衛(wèi)生廁所為1.5億戶,普及率為59.7%。醫(yī)療服務(wù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)得到鞏固和加強(qiáng),至2009年11月,通過(guò)中央醫(yī)改資金安排的基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)資金累計(jì)為200億元,有力援助了986個(gè)縣級(jí)醫(yī)院(包括中醫(yī)院)、3,549個(gè)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及1,154個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè);此外還累計(jì)撥付基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備購(gòu)置補(bǔ)助資金為17.3億元。

取得這些成績(jī)固然令人驚喜,然而在取得這些成績(jī)的背后,我們必須清醒地看到我國(guó)的基本醫(yī)療衛(wèi)生保障體系還存在很多問(wèn)題,形勢(shì)仍然相當(dāng)嚴(yán)峻,尤其在城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源擁有量、醫(yī)療保障等方面差距依然很大。

(一)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源差距

1978年以來(lái),雖然我國(guó)衛(wèi)生資源總量在不斷增加,但是城鄉(xiāng)差距卻逐步加劇,城鄉(xiāng)矛盾日益凸顯。具體表現(xiàn)在衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)總額、衛(wèi)生人員和衛(wèi)生設(shè)施等方面的差距:

1.衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)差距

從1990年到2008年,我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用總額由747.37億元上升到14,534.8億元,上升了17.4倍。在衛(wèi)生費(fèi)用總額構(gòu)成中,從1990年到2008年,政府預(yù)算衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出分別從25.1%和39.2%降為24.7%和34.9%,然而個(gè)人衛(wèi)生支出從35.7%升至40.4%。②由此判斷,我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用總額的增長(zhǎng),主要是個(gè)人衛(wèi)生支出的拉動(dòng),這必然會(huì)加劇相對(duì)貧困的農(nóng)村人口的“看病難、看病貴”問(wèn)題。而將分城鄉(xiāng)分開來(lái)看,我們從圖1可以看出,城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用由1990年的幾乎接近,但是到2007年城市衛(wèi)生費(fèi)用高至8,754.53億元,農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用卻僅為2,534.95億元,還不足城市的1/3。若剔除人口數(shù)量因素的影響,則城鄉(xiāng)人均衛(wèi)生費(fèi)用差距更為顯著。從圖1可以看出,自1990至2007年,城市人均衛(wèi)生費(fèi)用上升9.3倍,而農(nóng)村為9.0倍,到2007年我國(guó)城市人均衛(wèi)生費(fèi)用是農(nóng)村人均衛(wèi)生費(fèi)用的4.3倍。 2.衛(wèi)生人員差距

到2009年末,全國(guó)衛(wèi)生人員總額為731萬(wàn)人,其中:城市衛(wèi)生人員數(shù)641萬(wàn)人,而鄉(xiāng)村醫(yī)生與衛(wèi)生員數(shù)僅為90萬(wàn)人。同2008年相比,衛(wèi)生人員總數(shù)增加24萬(wàn)人,增長(zhǎng)了3.9%;然而鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員竟然減少3萬(wàn)人!③由此可以看出,近年來(lái)城市的衛(wèi)生人員數(shù)在不斷增長(zhǎng),而農(nóng)村衛(wèi)生人員數(shù)在逐步減少。如果按市縣區(qū)分 ,我國(guó)2008年市級(jí)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為5.58,縣級(jí)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為2.21(見表2)。若按農(nóng)業(yè)與非農(nóng)業(yè)人口來(lái)區(qū)分,則其差距更為明顯。2008年農(nóng)業(yè)每千人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)僅為1.22,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于市級(jí)的每千人口衛(wèi)生院人員數(shù)5.58。若再加上鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員,平均農(nóng)業(yè)每千人口鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員為1.06個(gè),兩者的數(shù)據(jù)之和也僅為2.28個(gè),仍然不到城市的一半。以上僅從人員數(shù)量上加以比較,若再考慮衛(wèi)生人員的技術(shù)水平,則城鄉(xiāng)之間的衛(wèi)生人員實(shí)際差距會(huì)更大。

3.衛(wèi)生設(shè)施差距

城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療衛(wèi)生資源不僅表現(xiàn)在衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量差距上,城鄉(xiāng)間的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施差距更大。僅從每千人口醫(yī)院和衛(wèi)生院的床位數(shù)(見表3)可以發(fā)現(xiàn):城市占據(jù)的醫(yī)療資源遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于農(nóng)村地區(qū)。

(二)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等構(gòu)成我國(guó)當(dāng)前的基本醫(yī)療保障體系。目前城市居民參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的占44.2%、參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的占12.5%、無(wú)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的占28.1%;而農(nóng)村居民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的占89.7%、無(wú)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的占7.5%。④顯然,隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的不斷推廣與普及,新農(nóng)合參保人口在不斷增加、參保率也在逐年上升。到2009年9月末,全國(guó)開展新農(nóng)合的縣(市、區(qū))為2,716個(gè),新農(nóng)合參保人口為8.33億人,參合率為94%,已經(jīng)接近實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合基本覆蓋全國(guó)農(nóng)村居民的預(yù)定目標(biāo)。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比,其在籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平以及報(bào)銷程序等方面,尚存在很大差距(參見表4)。可以說(shuō),新農(nóng)合一定程度上減輕了農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān),緩解了農(nóng)村“看病貴,看病難,看不起病”的問(wèn)題。因?yàn)樾罗r(nóng)合是以大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療互助互濟(jì)制度,門診、跌打損傷等不在保險(xiǎn)范圍之內(nèi),所以農(nóng)民從新農(nóng)合中實(shí)際受益是有限的,且參加新農(nóng)合的登記、理賠等程序非常繁瑣,增加了投保人很多不必要的麻煩,農(nóng)民的滿意度較低,以致一些農(nóng)民還是看不起病,住不起院。

二、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生存在問(wèn)題的原因

(一)財(cái)政體制改革不完善

上世紀(jì)80年代財(cái)政體制重新劃分了中央和省級(jí)財(cái)政的利益,中央財(cái)政要求省級(jí)財(cái)政遵循收支 “自求平衡”的原則,省級(jí)財(cái)政支出受其收入規(guī)模的限制,中央財(cái)政不承擔(dān)對(duì)地方財(cái)政支出責(zé)任,中央財(cái)政對(duì)地方財(cái)政缺口不再兜底。隨后“財(cái)政承包制”又允許地方財(cái)政從增收的收入中提留一定比例,歸地方財(cái)政自主支配。顯然,我國(guó)分權(quán)化特征的財(cái)政體制改革促使地方各級(jí)財(cái)政從中央財(cái)政主導(dǎo)的財(cái)政體系中分離出來(lái),成為自收自支的財(cái)政獨(dú)立主體(閻坤,張立承,2003)。上世紀(jì)90年代的分稅制財(cái)政體制改革重新確定了中央和地方的事權(quán)和財(cái)權(quán),重新使財(cái)權(quán)相對(duì)集中,但是事權(quán)并未與之發(fā)生相應(yīng)改變。分稅制改革雖然界定了中央與地方收入分配關(guān)系,卻沒(méi)有明確界定省以下各級(jí)政府的分配關(guān)系,由于地方各級(jí)政府的權(quán)利不對(duì)稱,省市級(jí)財(cái)政必然會(huì)產(chǎn)生將事權(quán)責(zé)任層層下放到基層政府的沖動(dòng)。由于縣鄉(xiāng)兩級(jí)財(cái)政處于最低層,下級(jí)財(cái)政的支出責(zé)任由上級(jí)政府決定,一些本不該由縣鄉(xiāng)政府承擔(dān)的職能,也轉(zhuǎn)移給了縣鄉(xiāng)基層政府,造成公共產(chǎn)品提供的財(cái)權(quán)與事權(quán)不對(duì)稱現(xiàn)象。我國(guó)基層財(cái)政承擔(dān)了越來(lái)越多的諸如農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生、農(nóng)村義務(wù)教育等支出責(zé)任,中國(guó)有70%公共支出責(zé)任由地方政府(省、市、縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn))承擔(dān),其中55%以上的公共支出又有省級(jí)以下的基層政府承擔(dān)(黃佩華,2003)。一些諸如公共衛(wèi)生環(huán)境、流行病和地方病預(yù)防等全國(guó)性的公共產(chǎn)品的支出責(zé)任絕大部分主要由縣、鄉(xiāng)政府以及村承擔(dān),這與國(guó)際上通常由中央(聯(lián)邦)政府和省(州)級(jí)政府為主負(fù)擔(dān)教育和醫(yī)療衛(wèi)生支出的制度安排恰恰相反。

(二)在公共政策上農(nóng)民的影響力缺失

根據(jù)公共選擇理論,在整個(gè)政策決策過(guò)程中,政府以受托人身份代理公民進(jìn)行公共政策選擇。農(nóng)民雖然作為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的受益人,但其影響政府決策的能力有限,只是政府單方面的選擇,因此我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療制度的制定不是政府與農(nóng)民之間的公共選擇,農(nóng)民也沒(méi)有適當(dāng)?shù)那腊凑兆陨硪庠高M(jìn)行公共選擇。雖然農(nóng)民占全國(guó)人口比重為70%,是個(gè)龐大的利益群體,但是農(nóng)民缺乏必要的政治談判能力。這是由于一個(gè)利益集團(tuán)政治能量的大小,不僅取決于它的規(guī)模的大小,而更多的是取決于它的組織水平上的高低。在現(xiàn)行的政治體制下,農(nóng)民是一個(gè)缺乏組織的分散性群體,缺乏話語(yǔ)權(quán),沒(méi)有擁有同其它社會(huì)利益集團(tuán)平等的對(duì)話能力,顯然在權(quán)力資源的配置中處于絕對(duì)弱勢(shì)的地位。在農(nóng)村,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生、農(nóng)民教育等都存在得不到充分保障的問(wèn)題,都與農(nóng)民弱勢(shì)地位相關(guān)。

(三)醫(yī)療改革的“過(guò)度市場(chǎng)化”

1985年國(guó)務(wù)院審批通過(guò)的《衛(wèi)生部關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告》是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)化改革標(biāo)志性的文件,報(bào)告提出“開闊衛(wèi)生事業(yè)的路子,多方集資,把衛(wèi)生工作搞好”。此后,財(cái)政部、衛(wèi)生部等五部委在1988年發(fā)布了《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題的意見》,進(jìn)一步明確了大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化改革的具體方針措施。到2000年,國(guó)務(wù)院辦公廳又發(fā)布了《改革衛(wèi)生工作體制的指導(dǎo)意見》,該文件首次將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分為兩類:第一類是營(yíng)利性機(jī)構(gòu),實(shí)行企業(yè)模式管理,對(duì)其醫(yī)療服務(wù)價(jià)格放開;第二類是非營(yíng)利性機(jī)構(gòu),以實(shí)現(xiàn)社會(huì)公益性目標(biāo)為主。醫(yī)療機(jī)構(gòu)被國(guó)家明確區(qū)分為營(yíng)利性與非營(yíng)利性之后,部分“熱錢”隨之進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。以營(yíng)利性為目標(biāo)的民營(yíng)醫(yī)院也隨之誕生,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)內(nèi)部一場(chǎng)較大規(guī)模的“市場(chǎng)化”改革逐步拉開帷幕。同其他領(lǐng)域經(jīng)濟(jì)改革步伐相比較,農(nóng)村衛(wèi)生體制改革相對(duì)滯后,但在市場(chǎng)化下幾乎所有的醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)都轉(zhuǎn)型為以服務(wù)換取收入的組織單位從而獨(dú),包括公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)防疫站等。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)上的過(guò)度市場(chǎng)化改革,使得一些本應(yīng)由政府應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任被市場(chǎng)調(diào)節(jié)所取代,其實(shí)質(zhì)是政府想借助市場(chǎng)的力量來(lái)解決醫(yī)療衛(wèi)生籌資和成本控制等問(wèn)題。醫(yī)療服務(wù)民營(yíng)化趨勢(shì)在農(nóng)村更為明顯,據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì),到1998年為止,全國(guó)已有50%左右的村級(jí)衛(wèi)生室成為了個(gè)體醫(yī)療點(diǎn),有些衛(wèi)生室表面上是承包給農(nóng)村衛(wèi)生員,其實(shí)村民委員會(huì)對(duì)其并不管理,其本質(zhì)與個(gè)體醫(yī)療點(diǎn)并無(wú)差別。自上世紀(jì)90年代初期以來(lái),江浙等部分地區(qū)進(jìn)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行了產(chǎn)權(quán)改革試點(diǎn),主要是采取股份制、租賃承包、托管經(jīng)營(yíng)等方式,也有些地區(qū)將其有償轉(zhuǎn)讓給民間資本,拍賣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院國(guó)有資產(chǎn),易地盤活國(guó)有資本,使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由集體所有轉(zhuǎn)化為私人或個(gè)人所有。毋庸置疑,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍私有化條件下,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為追求自身經(jīng)濟(jì)利益的最大化,通過(guò)市場(chǎng)途徑謀取利益是其必然選擇。

三、促進(jìn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生均衡發(fā)展的幾點(diǎn)建議

2008年我國(guó)政府提出了要努力實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。然而,我國(guó)城鄉(xiāng)之間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距過(guò)大時(shí)不爭(zhēng)的事實(shí),不僅造成城鄉(xiāng)居民的健康存在很大差異,也帶來(lái)大量社會(huì)問(wèn)題,例如全社會(huì)的不公平感持續(xù)增加、生活滿意度持續(xù)下降等。這些非但嚴(yán)重阻礙了我國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)快速增長(zhǎng),也會(huì)嚴(yán)重危及社會(huì)安定和諧和國(guó)家的長(zhǎng)治久安。顯然,促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化建設(shè),應(yīng)當(dāng)成為政府下一步亟待解決的難題。

(一)彌補(bǔ)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的市場(chǎng)失靈

1.制定傾向于農(nóng)村的公共衛(wèi)生政策

目前,地方政府是提供農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的主體, 由于其財(cái)力有限導(dǎo)致農(nóng)村公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)缺失。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)促進(jìn)社會(huì)公平和滿足公民基本生活需要的原則,基礎(chǔ)性的公共衛(wèi)生服務(wù)屬于全國(guó)性公共產(chǎn)品,應(yīng)該由中央政府提供。公共衛(wèi)生服務(wù)的外部性明顯且成本效益高,提供公共衛(wèi)生服務(wù)是政府無(wú)法回避的責(zé)任。當(dāng)前,衛(wèi)生人員素質(zhì)偏低的現(xiàn)象普遍存在于我國(guó)廣大農(nóng)村,一些窮困地區(qū)和邊遠(yuǎn)山區(qū)甚至存在衛(wèi)生人員缺乏的問(wèn)題。在我國(guó)農(nóng)村,衛(wèi)生人員素質(zhì)普遍較低,衛(wèi)生人員極度缺乏問(wèn)題在偏遠(yuǎn)地區(qū)還長(zhǎng)期存在。政府要下大力氣改變專業(yè)衛(wèi)生人員下農(nóng)村從事醫(yī)療服務(wù)積極性不高,而導(dǎo)致絕大多數(shù)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員缺乏的局面,就需要采取一定的強(qiáng)制性措施和靈活的激勵(lì)機(jī)制。根據(jù)外國(guó)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)借鑒:在通過(guò)政府資助下的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)的學(xué)生,在其完成學(xué)業(yè)之后,必須在一段時(shí)間內(nèi)服務(wù)于農(nóng)村地區(qū),同時(shí)國(guó)家還可以采用提供優(yōu)惠工資待遇、減免助學(xué)貸款制度、為其免費(fèi)提供繼續(xù)教育、提供安家補(bǔ)貼等優(yōu)惠或激勵(lì)措施,用以促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生人員到農(nóng)村去。

2.克服農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生中的“道德風(fēng)險(xiǎn)” 和“逆向選擇”

至今在我國(guó)廣大農(nóng)村地區(qū),衛(wèi)生醫(yī)療保障制度還是很不完善,部分原因就是“逆向選擇”的存在。在新農(nóng)合的建立過(guò)程中存在這樣的現(xiàn)象,部分健康居民不愿意參加,愿意參加的大都是體弱多病年老居民,這種“逆向選擇”的存在造成合作醫(yī)療籌資難、負(fù)擔(dān)重,使合作醫(yī)療很難發(fā)揮其應(yīng)有的保障作用。“道德風(fēng)險(xiǎn)”還存在于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。當(dāng)存在第三方付費(fèi)的情況下,醫(yī)生通常會(huì)做大檢查、開大藥方,增加許多不必要的開支,導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。因此,需要政府進(jìn)行科學(xué)測(cè)算,制定合理的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償范圍,在超出標(biāo)準(zhǔn)的情況下,讓患者承擔(dān)更多費(fèi)用,以約束患者行為,提高資源的利用效率。

(二)政府加大衛(wèi)生投入,優(yōu)化財(cái)政支出結(jié)構(gòu)

改革開放以來(lái),我國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用在絕對(duì)數(shù)量上是逐年增加,然而這種增加趨勢(shì)主要拉動(dòng)因素是依靠個(gè)人衛(wèi)生支出的大幅度增加,政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重遠(yuǎn)低于個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重。與我國(guó)相反,發(fā)達(dá)國(guó)家的衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重和政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重都比較高。因此,為城鄉(xiāng)提供均等化的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),就必須優(yōu)化現(xiàn)行的財(cái)政支出結(jié)構(gòu),加大政府衛(wèi)生支出。只有財(cái)政衛(wèi)生支出傾斜向農(nóng)村才能改變基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)城鄉(xiāng)差距的現(xiàn)狀。從公平與效率的原則來(lái)看,政府衛(wèi)生支出應(yīng)該加大對(duì)農(nóng)村地區(qū)的投入,用以幫助農(nóng)民這一弱勢(shì)群體擺脫因病致貧或因貧致病的局面。主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面:一方面,向所有公民提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療是政府的義務(wù)和責(zé)任,從而使所有公民享有均等化基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),符合公平原則。另一方面,由于農(nóng)村居民在數(shù)量上占有優(yōu)勢(shì)且醫(yī)療服務(wù)水平遠(yuǎn)低于城市居民所享有醫(yī)療水平,按照邊際效應(yīng)遞減規(guī)律,農(nóng)民獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所產(chǎn)生的邊際效用顯然遠(yuǎn)大于城市居民,所以財(cái)政增加對(duì)農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出,是符合經(jīng)濟(jì)學(xué)效率原則。此外,從可能性角度來(lái)看,隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速增長(zhǎng),我國(guó)財(cái)政收入規(guī)模逐年大幅度提高,使我國(guó)具備充足的財(cái)力來(lái)保障實(shí)現(xiàn)“每人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化服務(wù)”, 顯然加大對(duì)農(nóng)村地區(qū)財(cái)政支持就是解決這一問(wèn)題關(guān)鍵。因此,中央政府可以考慮每年從財(cái)政支出中增撥一筆資金,專項(xiàng)用于支持農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)。實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)均等化是政府間財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度的基本目標(biāo),主要通過(guò)調(diào)節(jié)政府間的財(cái)權(quán)和事權(quán)關(guān)系、平衡地區(qū)間的財(cái)力差距,實(shí)現(xiàn)每個(gè)公民都能夠均等地享受到政府提供的基本公共服務(wù)。對(duì)于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)來(lái)說(shuō),政府間財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度在實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的功能主要體現(xiàn)在補(bǔ)助和再分配功能上。主要表現(xiàn)為:一方面是通過(guò)發(fā)揮中央財(cái)政的再分配功能,能夠加大對(duì)相對(duì)落后的農(nóng)村地區(qū)的政府間轉(zhuǎn)移支付力度,從而逐步縮小城鄉(xiāng)之間的財(cái)政能力差距;另一方面是通過(guò)發(fā)揮省級(jí)財(cái)政的補(bǔ)助功能,能夠彌補(bǔ)縣鄉(xiāng)等基層政府財(cái)政支出產(chǎn)生缺口,從而提高基層政府為轄區(qū)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力。在現(xiàn)實(shí)工作中,主要應(yīng)重點(diǎn)解決好以下兩個(gè)方面問(wèn)題。一是減少縱向政府間轉(zhuǎn)移支付環(huán)節(jié)。眾所周知,我國(guó)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付主要采取縱向轉(zhuǎn)移支付制度模式,中央、省級(jí)財(cái)力性轉(zhuǎn)移支付往往因?yàn)橹虚g環(huán)節(jié)過(guò)多、層層截留而達(dá)不到預(yù)期的效果,一般難以保證上級(jí)政府的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付資金真正完全用于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的支出。

因此,筆者建議將中央或省級(jí)的衛(wèi)生專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付直接劃撥給縣鄉(xiāng)等基層地方政府。二是采取因素法確定轉(zhuǎn)移支付數(shù)額。主要通過(guò)建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化的指標(biāo)體系,對(duì)不同地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)測(cè)度,對(duì)存在嚴(yán)重的地區(qū)差距或城鄉(xiāng)差距的指標(biāo),就應(yīng)當(dāng)按“因素法”確定轉(zhuǎn)移支付的標(biāo)準(zhǔn)或數(shù)額,對(duì)老少邊窮等特殊地區(qū)要給予特殊的權(quán)重。

(三)逐步建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)體制

我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系是由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等三個(gè)互相獨(dú)立的系統(tǒng)構(gòu)成的(俗稱“三網(wǎng)”)。這是城鄉(xiāng)二元體制在醫(yī)療保障領(lǐng)域的反映,這種城鄉(xiāng)割裂的醫(yī)療保障制度主要造成如下嚴(yán)重問(wèn)題:首先是造成城鄉(xiāng)分割,容易導(dǎo)致不同身份的人群享受不同的醫(yī)保政策;其次是造成條塊分割,導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度之間互不兼容、自成體系、協(xié)調(diào)困難、效率低下、資源浪費(fèi)等問(wèn)題;最后是造成新的起點(diǎn)不公平,繼續(xù)實(shí)行“重城輕鄉(xiāng)”的城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保險(xiǎn)制度,非但有悖于城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展的初衷,也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重偏離實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義和諧社會(huì)的戰(zhàn)略目標(biāo)。無(wú)疑,當(dāng)前要下大力氣逐步整合我國(guó)城鄉(xiāng)分割的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,逐步建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)體制。

在如何建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)體制上,我國(guó)部分地區(qū)已做了有益的探索,取得了一定成效。以重慶為例,首先打破城鄉(xiāng)戶籍界限,整合城鎮(zhèn)非就業(yè)人口的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和農(nóng)村人口的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度,統(tǒng)稱為“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度”,實(shí)現(xiàn)了“三網(wǎng)并兩網(wǎng)”。在此基礎(chǔ)上,再打破有無(wú)職業(yè)界限,即整合城鎮(zhèn)就業(yè)人口的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度”,實(shí)現(xiàn)“兩網(wǎng)并一網(wǎng)”。筆者認(rèn)為,當(dāng)前要借鑒重慶模式及經(jīng)驗(yàn),為了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,大體可以分“三步走”:第一步是“結(jié)網(wǎng)”,即要穩(wěn)步推進(jìn)現(xiàn)有的各種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,建立一個(gè)網(wǎng)絡(luò)全社會(huì)的醫(yī)療保障網(wǎng),積極擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋面,力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民的全覆蓋,以此為下一步的制度整合打下良好的基礎(chǔ)。第二步是“三網(wǎng)并兩網(wǎng)”,即整合城鎮(zhèn)非就業(yè)人口的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和農(nóng)村人口的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。第三步實(shí)現(xiàn)“兩網(wǎng)并一網(wǎng)”,即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等三者融合在一起,建立一個(gè)具有中國(guó)特色的城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

[注釋]

①中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部網(wǎng)站,《2009年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況簡(jiǎn)報(bào)》:2010.2.2。

②資料來(lái)源:2009年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒。

③中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部網(wǎng)站,《2009年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況簡(jiǎn)報(bào)》,2010.2.2。

④市包括直轄市區(qū)、地級(jí)市轄區(qū)和縣級(jí)市,不包括直轄市和地級(jí)市所轄縣。

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