居康明

窩溝封閉技術(shù)是世界衛(wèi)生組織向全球推薦的預防和控制齲齒高危人群的一項適宜技術(shù)，具有安全、簡便、有效、易推廣的特點，目前在我國主要應(yīng)用于預防新生第一恒磨牙 (六齡牙)窩溝齲的發(fā)生［1］。本研究請社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心口腔醫(yī)師在學?，F(xiàn)場對一年級1 042名學生3 883顆六齡牙進行篩選，并運用3M窩溝封閉劑在社區(qū)門診或?qū)W?，F(xiàn)場對1 672顆六齡牙進行窩溝封閉。經(jīng)3年隨訪觀察，預防窩溝齲效果明顯。并向全區(qū)的15個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 抽取松江地區(qū)8所學校2 126名學生，均為當?shù)爻錾囊荒昙墝W生，年齡6～7歲，隨機分為實驗組4所學校和對照組4所學校 (不包括特殊學校和貴族學校)。

1.1.2 樣本量的計算 本研究樣本量的計算根據(jù)勃奴里分布表［2］查得，考慮到3年期間有流生而減少生源等因素，樣本量增加了30%。

1.1.3 實驗組 A、B、C、D學校一年級1 042名學生3 883顆六齡牙，經(jīng)篩選后運用3M窩溝封閉劑在醫(yī)院門診或?qū)W?，F(xiàn)場對1 672顆六齡牙進行窩溝封閉。窩溝封閉劑的脫落包括完全脫落和部分脫落，封閉劑脫落不作干預。

1.1.4 對照組 E、F、G、H小學一年級1 084名學生4 141顆六齡牙，只檢查不作其他干預。

1.2 方法

1.2.1 實驗組、對照組做基線調(diào)查時記錄無齲和齲齒牙位，以后新萌出的六齡牙不作計數(shù)。齲齒發(fā)病以復查時當年的新發(fā)齲齒為準，不重復計算。

1.2.2 時間 于2009年2月對上述學校學生進行了基線調(diào)查及窩溝封閉;實驗組和對照組半年、1年、2年、3年各復查一次。

1.2.3 設(shè)備儀器與材料 S2302牙科治療機、光固化儀、探針、自帶光源的光纖口鏡;光固化儀:采用杭州泰達儀器有限公司制造的GH－1050B光固化儀;材料:采用美國3M公司生產(chǎn)的Concise化學固化封閉劑。

1.2.4 培訓 由專家對區(qū)泗涇、洞涇、方松、新橋衛(wèi)生服務(wù)中心的口腔科8名醫(yī)生進行窩溝封閉技術(shù)的理論和實踐培訓。包括:清潔牙面、酸蝕、沖洗和干澡、固化、檢查每個操作點的規(guī)范化及篩查標準。

1.2.5 齲齒高危人群篩選標準［3］(1)適應(yīng)證:窩溝深，特別是可以插入或卡住探針 (包括可疑齲);患者其他牙，特別是對側(cè)同名牙患齲或有患齲傾向 (乳牙患齲齒≥3個)。(2)非適應(yīng)證:“牙頜”面無深的裂溝點隙，自潔作用好;患較多鄰面齲損者;患者不合作，不能配合正常操作;牙齒尚未完全萌出，被牙齦覆蓋。

1.2.6 Kappa值 為達到六齡牙篩選獨立操作能力和篩查標準的統(tǒng)一性，對參加窩溝封閉的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的口腔科醫(yī)師進行Kappa值測試。篩選分為2組，分別為帶教老師1名(組1)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師8名 (組2)。先由組1對25名同學100顆第一恒磨牙進行檢查，并記錄;后由組2在不知組1檢查結(jié)果的前提下進行檢查，并記錄結(jié)果，然后進行了Kappa值計算。

1.2.7 窩溝齲降低有效率計算公式［3］窩溝齲降低有效率=(對照組患齲率－封閉組患齲率)/對照組患齲率×100%，齲齒發(fā)病率為當年的齲齒發(fā)病率。

1.2.8 現(xiàn)場實施過程 泗涇、洞涇、方松、新橋衛(wèi)生服務(wù)中心的口腔科醫(yī)生對A、B、C、D 4所小學一年級的學生家長召開了家長會，進行了六齡牙窩溝封閉技術(shù)意義的宣傳，并發(fā)出家長知情同意書取得家長的配合。

1.2.8.1 學生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診免費進行窩溝封閉新橋鎮(zhèn)利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在門診對D學校一年級171人641顆進行了篩選，對其中135人323顆六齡牙進行了窩溝封閉。

1.2.8.2 學?，F(xiàn)場免費進行窩溝封閉 泗涇、洞涇、方松社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心到A、B、C學校對一年級871人3 242顆六齡牙進行篩選，對其中566人1 349顆在學?，F(xiàn)場進行了窩溝封閉。現(xiàn)場配S2302牙科治療機1臺、光固化儀1臺和各相關(guān)用品材料及垃圾袋2只。配1位口腔科醫(yī)師、1位護士。窩溝封閉區(qū)分為操作區(qū)、操作用品準備區(qū)、污染區(qū)及等候區(qū)。相關(guān)用品做到一人一針一包一用嚴格消毒，被窩溝封閉者每人一個消毒包，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每天消毒進行配送。

1.2.9 窩溝封閉操作方法［3］用錐形小毛刷鉆蘸上清潔劑在低速下清潔牙面及窩溝，沖洗干凈清潔劑后用銳探針清理窩溝去除殘余物，再用3%過氧化氫反復沖洗2～3次，用機卷脫脂棉卷隔濕，加壓空氣干燥，用小毛刷鉆蘸酸蝕劑酸蝕牙面60 s，用蒸餾水沖洗，用吸唾器吸去唾液以免污染酸蝕區(qū)，再次隔濕，熱風吹干酸蝕區(qū)，程度以表面呈白堊狀為準。使用橡皮障隔濕手術(shù)區(qū)域。涂布封閉劑時注意用探針尖將封閉劑從一則慢慢引入窩溝底部以免形成氣泡，然后光照40 s。最后檢查牙面及窩溝涂布是否完全及咬合是否過高并及時處理，囑患者24 h內(nèi)不要進食太硬太黏的食物。

1.2.10 質(zhì)量控制 為體現(xiàn)公平、公正，把封閉和復查進行分離，復查請區(qū)中心醫(yī)院口腔專家對每顆被封閉的第一恒磨牙進行復查。并到現(xiàn)場，一是看窩溝封閉過程是否規(guī)范;二是抽查窩溝封閉質(zhì)量，按比例抽查剛封閉好的牙齒是否有過高過低現(xiàn)象，如有則重新封閉。

1.2.11 推廣應(yīng)用 根據(jù)上述社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心口腔醫(yī)師在學?，F(xiàn)場使用窩溝封閉適宜技術(shù)，對一年級學生篩選后的六齡牙進行免費窩溝封閉的模式，列入對衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)考核，向全區(qū)15個衛(wèi)生服務(wù)中心進行推廣，其過程為:(1)對全區(qū)社區(qū)口腔醫(yī)師進行嚴格培訓;(2)按標準進行六齡牙篩選、并進行質(zhì)量控制;(3)窩溝封閉覆蓋率30% ～40%［4］;(4)提供窩溝封閉名單，由第三方 (區(qū)中心醫(yī)院口腔專家)根據(jù)名單對每顆封閉牙進行復查;(5)脫落者必須重新封閉否則不予補貼;(6)脫落率＞10%考核時進行扣分。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，對實驗組和對照組的數(shù)據(jù)用χ2檢驗進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 六齡牙窩溝齲高危人群的篩選 六齡牙窩溝齲高危人群的篩選kappa值測試:組1和組2共查了25名學生100顆六齡牙，70顆組1和組2均認為無需封閉;2顆組1認為無需封閉、組2認為需封閉;4顆組1認為需封閉、組2認為無需封閉;24顆組1和組2均認為需封閉。經(jīng)計算Kappa值為0.85，一致性優(yōu) (見表1)。

2.2 封閉周期 到學?，F(xiàn)場對學生進行窩溝封閉時間周期明顯比到衛(wèi)生服務(wù)中心短 (見表2)。

2.3 封閉質(zhì)量控制－脫落率 六齡牙窩溝封閉后半年、1年、2年、3年復查封閉劑平均脫落率分別為4.92%、7.28%、11.27%、15.47%;隨時間延長封閉劑脫落明顯增高。質(zhì)量控制達到國內(nèi)水平［4］(見表3)。

2.4 窩溝封閉劑脫落原因 第1次復查窩溝封閉劑脫落原因未用機卷棉卷56顆牙 (占68.3%)、未用橡皮障21顆牙(25.6%)，光照時間過短3顆牙 (3.7%)，牙面清潔不徹底0顆牙，窩溝較淺2顆牙 (2.4%)。

2.5 實驗組與對照組第一恒磨牙齲齒發(fā)病率比較 六齡牙封閉后第1年窩溝齲發(fā)病，實驗組和對照組分別為0.24%和1.53%，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=13.10，p＜0.01)。六齡牙封閉后第2年窩溝齲發(fā)病，實驗組和對照組分別為0.75%和3.95%，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=63.79，p＜0.01)。六齡牙封閉后第3年窩溝齲發(fā)病，實驗組和對照組分別為1.22%和6.39%，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=63.79，p＜0.01)。實驗組比對照組，第1年、第2年、第3年窩溝齲降低有效率分別為為84.3%、81.01%、80.9%。3年來對照組新發(fā)窩溝齲是實驗組的5.2倍 (見表4)。

2.6 社區(qū)六齡牙窩溝封閉技術(shù)的推廣和應(yīng)用見表5。

表1 窩溝齲高危人群篩選一致性檢測Table 1 Consistency test of pit－and－fissure caries screening in high risk population

表2 2009年窩溝封閉周期Table 2 Period of pit and fissure sealing in 2009

表3 實驗組窩溝封閉劑脫落情況Table 3 The rate of sealant loss of the pit－and－fissure caries in the experimental group

表4 兩組學生第一恒磨牙封閉后窩溝齲結(jié)果比較Table 4 The incidence rate in pit and fissure caries of the first permanent molar after the pit and fissure sealing among the two groups

表5 3年來在社區(qū)推廣應(yīng)用六零牙窩溝封閉工作的情況 (半年)Table 5 The application of pit and fissure sealing in six－year－teeth of primary school students in the whole district for 3 years(half a year)

3 討論

窩溝封閉術(shù)是窩溝封閉劑嚴密封閉牙冠表面的窩溝，有效地保護釉質(zhì)，達到預防齲病的防齲方法。窩溝封閉劑是一種合成高分子材料，使用這種材料來封閉牙的點、隙、裂、溝可以防止點、隙、裂、溝內(nèi)食物殘屑的堆積和細菌的生長，從而預防窩溝齲的發(fā)生。窩溝封閉劑含有氟化物，在口腔環(huán)境中可釋放，氟離子可以沉淀于釉質(zhì)的表面，又可滲入釉質(zhì)內(nèi)部，形成穩(wěn)定的氟磷灰石，提高釉質(zhì)的抗酸能力。此外氟離子還有抑制牙菌斑生長的作用和促進再礦化作用［5］。

現(xiàn)代窩溝封閉預防的重點應(yīng)針對那些存在齲危險因素或有患齲傾向的牙齒或牙面，對6～7歲六齡牙高危人群進行窩溝封閉可降低齲齒發(fā)病率［6］。本文第一年窩溝齲齒降低有效率為84.3%;第二年窩溝齲齒降低有效率為81.01%;第三年窩溝齲齒降低有效率為80.9%，說明了窩溝封閉技術(shù)預防窩溝齲工作的有效性。

對六齡牙進行窩溝封閉的關(guān)鍵是減少窩溝封閉劑的脫落，提高窩溝封閉劑的保留率，只要窩溝封閉劑不脫落，就不會發(fā)生窩溝齲。本研究實驗組嚴格培訓社區(qū)口腔醫(yī)師、認真、規(guī)范窩溝封閉操作程序，在篩查六齡牙高危人群前做Kappa值一致性測試，并進行質(zhì)量控制;學校老師、家長、學生的密切配合，使得六齡牙窩溝封閉半年復查封閉劑脫落4.92%;第一年復查封閉劑脫落率7.14%;第二年復查封閉劑脫落率11.27%;第三年復查封閉劑脫落率15.47%，與國內(nèi)同類研究結(jié)果基本相似［7］。盡管表面窩溝封閉劑有完全脫落或部分脫落，封閉過的牙齒窩溝齲也明顯減少，是否說明窩溝封閉劑脫落后的齲齒發(fā)生情況封閉劑中的氟離子滲透到牙體中起到防齲作用有待進一步證明。但在日常工作中 (半年復查)重新封閉是非常重要的［7］。本實驗對封閉劑完全脫落或部分脫落未進行重新封閉是因為觀察實驗組的窩溝齲新發(fā)病情況需要。改進措施:主要是嚴格培訓社區(qū)口腔醫(yī)師，按篩選標準對篩選后的六齡牙進行窩溝封閉嚴格認真的操作。

我國學生數(shù)量較多，學生患齲率也較高，降低窩溝齲發(fā)病率，窩溝封閉是好方法。窩溝封閉是一項成熟技術(shù)，保護牙齒效果肯定。要推廣窩溝封閉這項工作，單靠二級以上醫(yī)院覆蓋人群有限，只有發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的作用才能擴大收益人群。與學生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診進行窩溝封閉由于家長接送等原因封閉周期較長。如新橋衛(wèi)生服務(wù)中心封閉323顆六齡牙用了20 d時間。相比較在學校現(xiàn)場進行窩溝封閉優(yōu)勢是:封閉操作周期較短，如方松衛(wèi)生服務(wù)中心封閉878顆牙用了18 d時間，基本不影響學生上課，在老師的引導下學生更容易接受窩溝封閉，效果更佳。

本文社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心口腔醫(yī)師在學?，F(xiàn)場使用窩溝封閉適宜技術(shù)，對一年級學生篩選后的六齡牙進行窩溝封閉的模式。到目前為止國內(nèi)尚沒有文獻報道窩溝封閉技術(shù)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的口腔科醫(yī)生到學校開展此工作。我區(qū)向全區(qū)15個衛(wèi)生服務(wù)中心進行推廣此模式。三年我區(qū)窩溝封閉劑脫落率分別為9.6%、8.5%、8.3%，控制在10.0%以內(nèi)，實踐證明此模式科學、合理、符合實際。

本技術(shù)在推廣過程中深感領(lǐng)導重視，教育、衛(wèi)生部門相互配合;經(jīng)費補貼、人員落實是關(guān)鍵;把此項工作列入對衛(wèi)生服務(wù)中心考核內(nèi)容，嚴格培訓，按準備標準篩檢;封閉操作過程是一環(huán)扣一環(huán)的，需要認真、規(guī)范操作。只有采取綜合措施控制封閉質(zhì)量，才能降低脫落率。

我區(qū)就從2009年起把對小學一年級六齡牙窩溝封閉工作列入?yún)^(qū)政府事實工程，封閉一顆六齡牙政府補貼15元 (其他費用均由衛(wèi)生服務(wù)中心支出)，窩溝齲降低有效率非常明顯。對此衛(wèi)生、教育部門領(lǐng)導都很重視，支持、配合六齡牙窩溝封閉工作。本技術(shù)業(yè)務(wù)上嚴格按此模式操作，向市民廣泛宣傳，形成了良性循環(huán)，使窩溝封閉工作在我區(qū)進展順利。我區(qū)如對全區(qū)8 000名一年級學生進行六齡牙高危人群的篩查，按本文的篩選比例推算可篩查出2 400名學生，每位學生平均窩溝封閉2.5顆牙計算，就是6 000顆，每顆政府補貼20元 (新的社區(qū)預防收費標準)，需12萬元。如不采取措施，有齲發(fā)傾向的6 000顆牙齒，發(fā)病5 400顆，以每次去醫(yī)院看病150元的話就是81萬元。一旦發(fā)展為牙髓炎、根尖周炎，花費更大。如發(fā)展到殘冠、殘根、失牙時，影響咀嚼功能、頜面部骨組織和軟組織的生長發(fā)育、正常咬合關(guān)系的建立，嚴重影響學生身體健康。再加上家長請假陪孩子看病的間接經(jīng)濟損失就更大。此模式如向全國推廣有簡單、方便、安全、經(jīng)濟、覆蓋面廣，社會和經(jīng)濟效益顯著的特點，前景廣泛。

志謝:感謝上海市口腔病防治院李存榮副主任;區(qū)中心醫(yī)院任吉芳主任的指導!

1 王衛(wèi)東.800顆六齡牙窩溝封閉防齲效果觀察［J］.湖北預防醫(yī)學雜志，2003，14(3):145.

2 曹曉莉，石四葴.綜述窩溝封閉技術(shù)研究進展［J］.上海醫(yī)學，2005，28(3):255.

3 卞金有，胡德渝.預防口腔醫(yī)學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:31－32.

4 鄭文菊，靖立新.窩溝封閉術(shù)在兒童齲病預防中的作用 ［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2009，30(18):2272.

5 陳薇，李玉晶.窩溝封閉研究的新進展［J］.北京口腔醫(yī)學，2008，16(6):3354－356.

6 朱烈昭.兒童口腔病防治指南［M］.成都:四川科技出版社，1991:293－294.

7 卞金有，胡德渝.預防口腔醫(yī)學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:136

8 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)2010年艾滋病等疾病的重大項目防治方案.