戴 瑞，張良良，孟憲杰

急性冠脈綜合征 (acute coronary syndrome，ACS)包括不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina，UA)、非ST段抬高性心肌梗死 (non－ST－segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)和ST段抬高性心肌梗死 (ST－segment elevation myocardial infarction，STEMI)，快速判斷ACS患者冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度有助于采取有效的治療措施［1］，從而改善患者預(yù)后。同型半胱氨酸 (homocysteine，Hcy)及N－末端腦鈉肽 (N－terminal probrain natriuretic peptide，NT－proBNP)作為動脈硬化的獨立危險因素［2－3］，能夠反映機(jī)體神經(jīng)－體液及血流動力學(xué)變化。本研究旨在探討ACS患者血漿Hcy及NT－proBNP水平與冠狀動脈病變支數(shù)及嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2012年2月我科收治的210例ACS患者，均經(jīng)冠狀動脈造影證實并符合2007年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會 (ACC/AHA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］:冠狀動脈造影明確至少有1支血管狹窄≥50%。排除既往有心肌梗死病史、心肌病、心臟瓣膜病、嚴(yán)重肝腎功能異常、惡性疾病及妊娠、哺乳期女性。其中男152例，女58例;年齡35～73歲，平均 (61.3±4.2)歲;疾病類型:UA 136例，NSTEMI 43例，STEMI 31例。

1.2 方法 患者入院后采集空腹靜脈血，置于EDTA－Na2抗凝管中，－4℃以3 000 r/min離心10 min，分離得到血漿。常規(guī)采用電化學(xué)發(fā)光法測定血漿NT－proBNP，檢測試劑盒為德國羅氏診斷有限公司產(chǎn)品;采用酶聯(lián)免疫吸附法 (ELISA)測定Hcy水平，測定試劑盒為上海執(zhí)誠生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品。

入院3 d內(nèi)行常規(guī)冠狀動脈造影檢查，同一支血管不同部位及其分支病變按1支計算，左主干按2支計算［5］。采用Gensini積分［6］評定冠狀動脈病變嚴(yán)重程度:狹窄≤25%記為1分，26% ～50%記為2分，51% ～75%記為4分，76% ～90%記為8分，91% ～99%記為16分，100%記為32分。不同節(jié)段冠狀動脈評分系數(shù)按Gensini標(biāo)準(zhǔn)，計算每例患者冠狀動脈病變程度的Gensini積分之和。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗后，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗;采用Pearson相關(guān)進(jìn)行相關(guān)性分析，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病變支數(shù)間血漿Hcy及NT－proBNP水平比較 單支病變、雙支病變及三支病變組間性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但三支病變組及雙支病變組年齡較單支病變組明顯增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (p＜0.05)。三支病變組及雙支病變組Hcy及NT－proBNP水平均較單支病變組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (p＜0.05，見表1)。

2.2 不同Gensini積分患者血漿Hcy及NT－proBNP水平比較Gensini積分≥30分組患者血漿Hcy和NT－proBNP水平明顯高于Gensini積分＜30分組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (p＜0.05，見表2)。

2.3 血漿Hcy及NT－proBNP水平與冠狀動脈病變支數(shù)及Gensini積分的相關(guān)性 Pearson直線相關(guān)分析顯示，血漿Hcy水平與冠狀動脈病變支數(shù)及Gensini積分呈正相關(guān)關(guān)系 (r=0.68，0.72，p＜0.05);NT－proBNP水平與冠狀動脈病變支數(shù)及Gensini積分亦呈正相關(guān) (r=0.77，0.83，p＜0.05)。

表1 不同病變支數(shù)患者臨床資料、Hcy及NT－proBNP水平比較 Table 1 Comparison of clinical data，Hcy and NT－proBNP of patients with different vessel lesions

表1 不同病變支數(shù)患者臨床資料、Hcy及NT－proBNP水平比較 Table 1 Comparison of clinical data，Hcy and NT－proBNP of patients with different vessel lesions

注:與單支病變組比較，*p＜0.05;與雙支病變組比較，△p＜0.05;▲為 χ2值

病變支數(shù) 例數(shù) 男/女 年齡(歲)Hcy(μmol/L)NT－proBNP(ng/L)單支病變組 51 37/14 55.1±3.5 17.1±5.3 102.4±10.0雙支病變組 73 50/21 59.6±5.7* 19.4±6.5* 165.3±12.2*三支病變組 86 65/23 65.2±6.3＊△ 28.7±9.8＊△ 397.6±21.8＊△F(χ2)值1.10▲7.96 12.61 8.22 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 不同Gensini積分患者血漿Hcy及NT－proBNP水平比較 (x±s)Table 2 Comparison of plasma Hcy and NT－proBNPlevel of patients with different Gensini scores

3 討論

ACS共同的病理生理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊及伴隨的血小板聚集和血栓形成，從而導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血。發(fā)生ACS時，心肌缺血可導(dǎo)致心肌收縮力減弱，心室壁張力增加，刺激心室肌細(xì)胞以激素原的形式合成和分泌pro－BNP，隨后迅速降解為 BNP 和 NT － proBNP［7－8］。測定機(jī)體NT－proBNP水平有助于判斷ACS患者的預(yù)后。Sabatine等［9］的研究表明，一過性缺血可誘導(dǎo)BNP基因轉(zhuǎn)錄加快和表達(dá)增加，因此，當(dāng)ACS患者心肌缺血越嚴(yán)重時，NT－proBNP水平升高越明顯。Estrada等［10］檢測到ACS患者血液 NT－proBNP水平升高，且與冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度及心肌梗死的面積相關(guān)。Eren等［11］研究發(fā)現(xiàn)，NT－proBNP水平可以反映血管病變的嚴(yán)重程度。

Hcy是一種反應(yīng)性血管損傷的氨基酸，是冠心病的獨立危險預(yù)測因子［12］。機(jī)體內(nèi)高Hcy水平可誘導(dǎo)動脈壁平滑肌細(xì)胞增殖，造成動脈內(nèi)皮細(xì)胞脫落，加速動脈粥樣硬化。而隨著動脈粥樣硬化程度的加重，Hcy水平繼續(xù)升高，因此，動態(tài)監(jiān)測Hcy水平可反映ACS患者冠狀動脈的病變程度，其與冠狀動脈的病變程度呈正相關(guān)，與病變穩(wěn)定程度呈負(fù)相關(guān)。Heinz等［13］研究顯示，血漿Hcy濃度與冠狀動脈病變支數(shù)呈正相關(guān)。

本研究顯示，三支病變組及雙支病變組Hcy及NT－proBNP水平均較單支病變組明顯升高，與嚴(yán)山等［14］的研究結(jié)果一致，提示隨著冠狀動脈病變支數(shù)的增加，ACS患者血漿Hcy及NT－proBNP水平升高。馬梅等［15］在研究中將Gensini積分＜30分歸為非嚴(yán)重冠心病組，而將Gensini積分≥30分歸為嚴(yán)重冠心病組。因此，本文依據(jù)Gensini積分對患者進(jìn)行分組，結(jié)果顯示，Gensini積分≥30分組患者血漿Hcy及NT－proBNP水平顯著高于Gensini積分＜30分組，結(jié)合相關(guān)性分析說明Hcy、NT－proBNP水平與冠狀動脈病變支數(shù)、冠脈造影Gensini積分呈正相關(guān)關(guān)系，提示血漿Hcy及NT－proBNP可反映冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度，冠狀動脈病變支數(shù)越多、冠狀動脈病變程度越嚴(yán)重，血漿Hcy及NT－proBNP水平越高。

本研究的不足之處在于:對于NT－proBNP檢測方法不同可導(dǎo)致其正常值有差異;Gensini積分為主觀制訂，而非反映冠狀動脈病變程度的金指標(biāo)，但目前仍是反映冠狀動脈病變程度的較好指標(biāo)之一，因此，臨床上需結(jié)合病史及其他輔助檢查綜合判斷冠狀動脈的病變程度。此外，Hcy及NT－proBNP在ACS發(fā)生及發(fā)展過程中的作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，ACS患者血漿Hcy及NT－proBNP水平與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)，二者隨著ACS患者冠狀動脈病變支數(shù)和病變嚴(yán)重程度的增加而逐漸升高。臨床上對ACS患者檢測血漿Hcy及NT－proBNP水平可以預(yù)測患者的冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度，早期發(fā)現(xiàn)高危人群，為臨床治療提供指導(dǎo)。

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