柯金珍，鄭建瑋，謝黎崖，陳豐慶，洪倆和

近年來隨著幽門螺桿菌 (Helicobacter pylori，H.pylori)根除治療的普及，H.pylori根除成功與否備受關(guān)注［1］。本研究主要從H.pylori根治的療效角度，比較性別、年齡、治療方案、療程、質(zhì)子泵抑制劑 (PPI)等因素影響下H.pylori根除治療情況，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 收集2010年1月—2011年9月在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院行胃鏡快速尿素酶試驗和 (或)13C－呼氣試驗陽性且行標(biāo)準(zhǔn)抗H.pylori治療后復(fù)查者共502例，對患者的資料按年齡、性別、治療方案、療程、PPI等進(jìn)行分類、統(tǒng)計。

1.2 治療方案 按照我國H.pylori感染處理共識意見中推薦的方案［2］，采用PPI+兩種抗生素或PPI+鉍劑+兩種抗生素的根除治療方案，其中PPI包括奧美拉唑 (Ome)20 mg，埃索美拉唑 (Eso)20 mg，雷貝拉唑 (Rab)10 mg和蘭索拉唑(Lan)30 mg，均為 2次/d;鉍劑 (B):果膠鉍 220 mg，2次/d;抗菌藥:阿莫西林 (A)1.0 g，阿莫西林雙氯西林(ACL)0.75 g，克拉霉素 (C)0.5 g，甲硝唑 (M)0.4 g，替硝唑 (Tin)0.5 g，左氧氟沙星 (L)0.5 g，均為2次/d，療程分為5、7、10、14 d不等。

1.3 H.pylori根除判定標(biāo)準(zhǔn) 有H.pylori感染且抗H.pylori治療方案確定，于療程結(jié)束即停用抗菌藥4周后，行13C－尿素呼氣試驗或胃鏡快速尿素酶檢查，復(fù)查結(jié)果陰性為根除，陽性為治療失敗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，率的比較采用χ2檢驗，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 性別比較 本組患者中男246例，其中H.pylori根治成功164例，根除率為66.67%;女256例，其中H.pylori根治成功141例，根除率為55.08%。不同性別間H.pylori根除率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=7.066，P=0.008)。

2.2 年齡段比較 本研究共分7個年齡段，未滿18歲者不納入年齡段統(tǒng)計。各年齡段H.pylori根除率分別為:18～29歲，76.00%(38/50)，30～39歲，65.55% (78/119)，40～49歲，58.20%(69/117)，50～59歲，57.14%(60/105)，60～69歲，56.96%(45/79)，＞70歲，45.00%(9/20)，各年齡段H.pylori根除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=9.316，P=0.097)。

2.3 治療方案比較 根據(jù)使用抗菌藥的不同，分為9個治療方案，H.pylori根除情況見表1。其中以PPI+B+C+L方案H.pylori根除率最高，為80.49%，PPI+B+L+Tin根除率最低，為50.00%，兩組H.pylori根除率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=7.570，P=0.006)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，含 Tin的H.pylori根除方案，除 PPI+A+Tin方案外，其余方案H.pylori根除率均偏低，該類方案總體根除率為59.71%(123/206);PPI+B+ACL+Tin方案 H.pylori根除率為60.78%(31/51)，與PPI+ACL+Tin方案比較〔H.pylori根除率為55.10%(27/49)〕，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=0.331，P=0.565)。

表1 不同治療方案H.pylori根除情況比較Table 1 Comparison of H.pylori eradication among different treatment regimens

2.4 療程比較 本組患者療程分為5 d、7 d、10 d和14 d，不同療程H.pylori根除率分別為59.26% (48/81)、63.44%(203/320)、53.33%(32/60)和53.66%(22/41)，其中以7 d療程患者例數(shù)居多，占63.75% (320/502)。不同療程H.pylori根除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=3.294，P=0.348)。

2.5 PPI比較 本研究涉及4種 PPI，即 Eso、Rab、Lan和Ome，其H.pylori根除率分別為68.75%(110/160)、61.31%(103/168)、54.79%(40/73)和51.49%(52/101)。不同PPI治療方案H.pylori根除率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=9.039，P=0.029)。組間兩兩比較，除Eso與Ome方案差異有統(tǒng)計學(xué)意義外 (χ2=7.839，P=0.005，檢驗水準(zhǔn)調(diào)整值為0.008)，余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

本研究共收集患者資料完整者502例，H.pylori總根除率為60.76%，與文獻(xiàn)報道的74% ～76%相差較遠(yuǎn)［3］。本組中男性患者H.pylori根除率為66.67%，明顯高于女性的55.08%，不同性別間差異有顯著性，與Queiroz等［3］觀點一致，即男性是獨立的H.pylori根治治療失敗因子，性別是影響H.pylori根治的影響因素之一。

對成年人各個年齡段進(jìn)行統(tǒng)計，不同年齡段H.pylori根除率分別為76.00%、65.55%、58.20%、57.14%、56.96%和45.00%，年齡越小H.pylori根除率越高，年齡越大H.pylori根除率越低，分析這與患者免疫力和藥物耐藥性有關(guān)，但各年齡段間H.pylori根除率間無明顯差異，提示年齡不是影響H.pylori根治的決定因素，與文獻(xiàn)報道相符［4］。

治療方案中抗菌藥物的選擇是H.pylori根治成功的關(guān)鍵，不同抗菌藥組成的H.pylori根治方案決定H.pylori根除率的高低，理想的H.pylori根除方案，其根除率可達(dá)80%以上，甚至90%以上。本研究結(jié)果表明，H.pylori根除率在70%以下的治療方案占68.92%(346/502)，其中以PPI+B+C+L根除率最高，達(dá)80.49%，其次為經(jīng)典法PPI+A+C，H.pylori根除率為75.00%，與美國2008年指南相符，再次為PPI+A+Tin和 PPI+ACL+L，H.pylori根除率分別為70.59%和71.11%。所以在選擇H.pylori治療方案時，首選PPI+B+C+L和PPI+A+C方案，其次為PPI+A+Tin和PPI+ACL+L方案，不可取的方案為PPI+A+L、PPI+C+Tin、PPI+B+ACL+Tin、PPI+ACL+Tin、PPI+B+L+Tin及其他。MaastrichtⅢ共識意見［5］推薦的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)治療方案包括PPIs、C、A或M，但同時應(yīng)考慮抗菌藥的耐藥性。抗菌藥物耐藥性的增加是H.pylori根治率下降的主要原因，本研究發(fā)現(xiàn)PPI+C+A治療方案 H.pylori根除率已下降到80%以下［6］，與本地區(qū)H.pylori對克拉霉素、阿莫西林的耐藥率提高有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，甲硝唑由于耐藥性顯著，臨床上用于H.pylori根除方案已少見，多數(shù)用替硝唑替代，但這解決不了細(xì)菌耐藥問題。從整體方案看，凡是含有替硝唑的治療方案，H.pylori根除率絕大多數(shù)排在倒數(shù)幾位，據(jù)統(tǒng)計PPI+B+Tin+另一種抗菌藥的總體根除率為59.71%，結(jié)果不很理想。由于甲硝唑與替硝唑同為硝咪唑類抗菌藥，結(jié)構(gòu)相似，存在交叉耐藥，所以該地區(qū)硝咪唑類抗菌藥耐藥情況不言而喻。

不同地區(qū)H.pylori根治療程的選擇可能有所不同。廈門地區(qū)H.pylori患者采用7 d療程者占63.75%(320/502)，因為臨床上普遍認(rèn)為以PPI為基礎(chǔ)的短程治療方案即7 d療程方案仍然是可取的方案，其突出優(yōu)點是患者依從性好。延長療程，不一定能提高H.pylori根除率，療程的延長增加抗菌藥的暴露時間，易造成耐藥率上升，同時增加了藥物的不良反應(yīng)和醫(yī)療費用，并且可降低患者的依從性，故不主張通過延長療程來提高H.pylori治療成功率的做法。本研究中10 d和14 d療程H.pylori根除率分別為53.33%和53.66%，均較7 d療程(63.44%)和5 d療程 (59.26%)低，10 d療程H.pylori根除率為最低，7 d療程H.pylori根除率為最高，易被患者接受。短療程法H.pylori根除率相對會高一些，為達(dá)到較佳的H.pylori根治效果，短療程法可用于初次H.pylori根除治療，長療程的治療方案可作為治療失敗后的補救措施。

在不同PPI方案的比較中，發(fā)現(xiàn)Eso和Rab方案H.pylori根除率較高，分別為68.15%和61.31%，Lan和Ome方案H.pylori根除率較低，分別為54.79%和51.49%，新一代PPI(Eso和Rab)H.pylori根除率較第一代PPI(Lan和Ome)高。不同PPI治療方案H.pylori根除率比較，差異有顯著性，且Eso與Ome方案H.pylori根除率差異顯著，其與PPI在體內(nèi)代謝途徑不同有關(guān)。第一代PPI，Lan和Ome，其化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，均含有非對稱性的硫原子和一個苯并咪唑主鏈，主要代謝途徑是經(jīng)肝內(nèi)細(xì)胞色素P450(CYP2C19)酶的作用，而CYP2C19存在基因多態(tài)性。新一代PPI代謝與其有別，如Eso為Ome的S－異構(gòu)體，其代謝途徑雖然與Ome(包括左旋和右旋兩種成分)基本一致，但因Eso及其代謝物埃索美拉唑砜可抑制CYP2C19，使首過代謝和機體總清除率降低，導(dǎo)致Eso的生物利用度和血藥濃度增高［7］。Rab主要經(jīng)過非酶途徑代謝，少量經(jīng)CYP2C19和CYP3A作用。文獻(xiàn)報道Ome的抑酸效應(yīng)受患者CYP2C19基因多態(tài)性影響，Eso和Rab的抑酸效應(yīng)受CYP2C19基因多態(tài)性影響極小［8］。Eso和Rab的抑酸效應(yīng)優(yōu)于第一代PPI，對H.pylori根除率優(yōu)于第一代PPI，所以對PPI的選擇是影響H.pylori根除的重要因素。

綜上所述，H.pylori根除率與性別、治療方案和PPI有關(guān)，與年齡、療程無關(guān)。

1 邵淑維.左氧氟沙星三聯(lián)根除幽門螺桿菌的療效觀察［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(9):1511.

2 胡伏蓮，胡品津，劉文忠.第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告［J］.臨床藥物治療雜志，2008，6(3):13－18.

3 Vergara M，Vallve M，Gisbert JP，et al.Meta－analysis:comparative efficacy of different proton－pump inhibitors in triple therapy for Helicobacter pylori eradication ［J］.Aliment Pharmacol Ther，2003，18(6):647.

4 Queiroz DM，Dani R，Silva LD，et al.Factors associated with treatment failure of Helicobacter pylori infection in a developing country［J］.JClin Gastroenterol，2002，35(4):315.

5 Malfertheiner P，Megraud F，O'Morain C，et al.Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection:the MaastrichtⅢConsensus Report［J］.Gut，2007，56(6):772.

6 陳國平.10天序貫療法根除42例幽門螺桿菌臨床觀察［J］.臨床消化病雜志，2008，21(1):16－17.

7 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.17版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:471－472.

8 牛春燕，羅金燕，木尼拉，等.CYP2C19基因多態(tài)性與質(zhì)子泵抑制劑對消化性潰瘍患者抑酸效應(yīng)的關(guān)系［J］.世界華人消化雜志，2007，15(19):2151－2155.