陳學(xué)建，夏振和，陳茂章，霍介格

膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤［1］，占全部惡性腫瘤的3.2%。臨床上把膀胱癌分為淺表性膀胱癌和浸潤(rùn)性膀胱癌兩大類(lèi)，約70%～80%的膀胱癌為淺表性膀胱癌。淺表性膀胱癌治療方法原則上以保留膀胱的手術(shù)為主，包括膀胱部分切除術(shù)和經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù) (transurethral resection of bladder tumor，TURBt)，術(shù)后輔以化學(xué)治療或免疫治療。術(shù)后定期膀胱內(nèi)灌注治療是目前最常用的方法。本研究運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法，對(duì)4種國(guó)內(nèi)常用的預(yù)防淺表性膀胱癌TURBt術(shù)后復(fù)發(fā)的膀胱灌注藥物進(jìn)行了成本－效果分析，旨在為臨床選擇更經(jīng)濟(jì)、合理、有效的膀胱灌注化療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月—2009年6月江蘇省贛榆縣中醫(yī)院、贛榆縣人民醫(yī)院及江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院共收治行TURBt治療的淺表性膀胱腫瘤患者166例，其中男119例，女47例;年齡29～83歲，平均 (54.38±9.85)歲;其中單發(fā)腫瘤115例，多發(fā)腫瘤51例。所有病例均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為膀胱移行細(xì)胞癌。病理分級(jí)Ⅰ級(jí)71例，Ⅱ級(jí)53例，Ⅲ級(jí)42例。術(shù)后根據(jù)膀胱灌注藥物不同分為4組，絲裂霉素C組 (mitomycin，MMC，A組)43例，吡柔比星組 (pirarubicin，THP，B組)41例，羥基喜樹(shù)堿組 (hydroxycamptothecin，HCPT，C組)42例，表柔比星組 (epirubicin，EPI，D組)40例。

1.2 膀胱灌注方法 所有患者于術(shù)后1周開(kāi)始膀胱內(nèi)灌注治療。灌注前先排空尿液，常規(guī)消毒后，置導(dǎo)尿管入膀胱，注入灌注液。每15 min更換體位一次 (仰俯及兩側(cè)臥位)，膀胱內(nèi)液保留1 h，每周一次，共8次;以后每月一次，連續(xù)10次;總療程為12個(gè)月。灌注液分別為:A組 MMC 20 mg溶入0.9%氯化鈉溶液40 ml，B組THP 30 mg溶入5%葡萄糖溶液40 ml，C組HCPT 20 mg溶入0.9%氯化鈉溶液40 ml，D組EPI 40 mg溶入0.9%氯化鈉溶液40 ml。記錄每次灌注后的全身及局部反應(yīng)情況。

1.3 療效判定 所有病例隨訪(fǎng)24個(gè)月。術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月、第2年每6個(gè)月復(fù)查一次膀胱鏡，觀察有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。膀胱鏡檢如發(fā)現(xiàn)可疑病變，即行活檢以確定有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，并對(duì)復(fù)發(fā)例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。記錄2年內(nèi)復(fù)發(fā)率及有效率，有效率(%)=1－復(fù)發(fā)率 (%)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4種藥物預(yù)防膀胱癌TURBt術(shù)后復(fù)發(fā)的療效比較 4組有效率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.85)。具體見(jiàn)表1。

表1 4種藥物預(yù)防膀胱癌TURBt術(shù)后復(fù)發(fā)的療效比較Table 1 Efficacy comparison of four kinds of drugs to prevent postoperative recurrence of bladder cancer TURBt

2.2 4組患者不良反應(yīng)情況比較 4組患者灌注后均有不同程度的尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，B組和D組部分患者出現(xiàn)血尿。癥狀以B組明顯，A、D組次之，C組相對(duì)較輕。膀胱刺激癥狀發(fā)生率A、B組分別為34.88%、39.02%，顯著高于C組 (14.29%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05);B組亦顯著高于 D組 (17.50%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05);A組與B組、A組與D組、C組與D組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。具體見(jiàn)表2。

2.3 成本的確定 在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中，治療成本主要包括直接成本、間接成本及隱性成本。本組患者均于門(mén)診行膀胱灌注，因此只計(jì)算直接成本，包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、材料費(fèi) (主要是一次性導(dǎo)尿管)、灌注費(fèi)及藥物費(fèi)用。

2.4 成本－效果分析 成本－效果分析的目的在于尋求達(dá)到某一治療效果時(shí)成本最低的治療方案，成本效果比 (C/E)則把二者有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，它采用單位效果所花費(fèi)的成本來(lái)表示，比值越小意味治療效果越好。而當(dāng)成本增加效果也增加時(shí)，就需要考慮每增長(zhǎng)1個(gè)效果單位所花費(fèi)的成本，即增量成本－效果比 (△C/△E)［2］。它代表一個(gè)方案的成本－效果與另一方案比較而得的結(jié)果，比值越小，表示增加1個(gè)單位效果所需追加的成本越低，方案實(shí)際意義也就越大。在研究中通常以最低成本方案作為參照。4種膀胱灌注方案成本－效果分析見(jiàn)表3。

表2 4組患者不良反應(yīng)情況比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of adverse reactions in four groups

表3 4種膀胱灌注方案成本－效果分析Table 3 Cost－effectiveness analysis of four kinds of bladder perfusion solution

2.5 敏感度分析 在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中，影響治療方案經(jīng)濟(jì)效果的不確定性因素很多，敏感度分析就是為了驗(yàn)證不同假設(shè)或估算對(duì)分析結(jié)果的影響程度［3］。假設(shè)將該藥品價(jià)格下浮25%，檢查費(fèi)用及診療費(fèi)增加15%，治療效果不變的情況下進(jìn)行敏感度分析，具體見(jiàn)表4。

表4 敏感度分析Table 4 Sensitivity analysis

3 討論

雖然大多數(shù)淺表性膀胱癌可經(jīng)膀胱部分切除術(shù)或TURBt治愈，但術(shù)后復(fù)發(fā)率非常高，約40%～80%的患者術(shù)后復(fù)發(fā)［4］，且絕大多數(shù)于術(shù)后1～2年內(nèi)復(fù)發(fā)。由此可見(jiàn)無(wú)論采用何種手術(shù)方法，均應(yīng)輔以其他治療降低其復(fù)發(fā)率。目前國(guó)內(nèi)常用的預(yù)防淺表性膀胱癌TURBt術(shù)后復(fù)發(fā)的膀胱灌注藥物主要有MMC、THP、HCPT、EPI，這4種藥物不但抗腫瘤活性較高，而且不良反應(yīng)較輕，患者基本能耐受并完成整個(gè)膀胱灌注周期。通過(guò)對(duì)上述4種預(yù)防淺表性膀胱癌TURBt術(shù)后復(fù)發(fā)方案的成本療效－分析，結(jié)果顯示，每獲得一個(gè)效果單位，4種方案的成本－效果比分別為7 045.69、13 878.49、9 709.59、11 729.25。MMC方案成本最低，但效果也最低，且副作用發(fā)生率也較高。通過(guò)增量效果分析，在MMC組方案的基礎(chǔ)上，THP組、HCPT組、EPI組的△C/△E分別為97 650.74、31 959.60、74 193.55，HCPT組方案的成本 －效果比最低，因此，HCPT組方案為較佳方案。同時(shí)敏感度分析也顯示HCPT組方案優(yōu)于其他方案。

成本－療效分析的目的在于節(jié)省費(fèi)用，使藥物得到合理應(yīng)用以尋找較佳的治療方案。因此成本－療效分析的作用不是簡(jiǎn)單地降低成本，而是尋求費(fèi)用最合理、療效最高、安全性最高的方案［5］。本研究中MMC組雖然成本最低，但效果最低，不良作用發(fā)生率也較高，因而不作為首選。HCPT組方案雖費(fèi)用較高，但低于THP組和EPI組，且其治療效果明顯、不良作用發(fā)生率低于其他3組，因而從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)來(lái)看，HCPT組方案較佳。臨床應(yīng)用中可根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)情況合理選擇膀胱灌注方案。如經(jīng)濟(jì)情況較差，可選擇MMC方案;而經(jīng)濟(jì)情況允許時(shí)，可考慮行HCPT方案。

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