趙 蕊，吳玉林，安 琳，仉立輝，楊成宇，楊懷志

目前，慢性腎病 (chronic kidney disease，CKD)的發(fā)病率和患病率呈迅速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，已成為世界范圍內(nèi)的公共健康問(wèn)題。CKD的腎損傷主要表現(xiàn)為腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常［1］。影像學(xué)檢查異常是診斷腎臟損傷的重要依據(jù)之一。老年人腎臟體積具有生理性縮小的特點(diǎn)［2］，老年CKD患者的腎臟結(jié)構(gòu)異常與腎功能損傷有關(guān)，本研究旨在探討比較CKD和腎功能正常的老年人腎臟超聲特點(diǎn)，為超聲診斷CKD提供有價(jià)值的診斷依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2009—2011年我院門(mén)診住院患者中，經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎臟體積縮小的老年人，符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡＞60周歲;(2)性別不限;(3)腎臟結(jié)構(gòu)異常標(biāo)準(zhǔn):超聲測(cè)量長(zhǎng)徑＜10 cm，腎實(shí)質(zhì)厚度＜1.5 cm［3］。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腎臟腫瘤、多囊腎等占位性病變;(2)心功能不全;(3)惡性腫瘤;(4)急、慢性感染性疾病。

1.2 研究方法 采集樣本一般情況資料，包括性別、年齡及是否有高血壓、糖尿病病史等。CKD組患者符合CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］:依據(jù)美國(guó)腎病基金會(huì) (NKF)公布的改善腎病預(yù)后及生存質(zhì)量的倡議 (kidney disease outcome quality initiative，K－DOQI)指南，腎小球?yàn)V過(guò)率估算值 (eGFR) ＜60 ml·min－1·1.73m－2為腎功能異常［5－6］，采用簡(jiǎn)化的腎臟病飲食改良方程 (MDRD)計(jì)算eGFR。樣本量為CKD組80人，160個(gè)腎臟，對(duì)照組80人，160個(gè)腎臟。

超聲檢查方法:采用專人、單盲、同一超聲儀器 (Sequoia－512型彩色多普勒超聲診斷儀)檢查。使用3.5 MHz凸陣探頭，經(jīng)腹超聲檢查，取兩側(cè)腎臟的標(biāo)準(zhǔn)縱斷面和冠狀切面進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量指標(biāo)包括:腎長(zhǎng)、寬、厚徑，腎實(shí)質(zhì)厚度，腎竇面積，腎臟總面積。后處理方式計(jì)算指標(biāo)包括:腎體積、腎實(shí)質(zhì)面積、腎實(shí)質(zhì)面積/腎臟總面積值 (PA/TA)。腎竇面積和腎臟總面積測(cè)量方法:分別在患者的左右冠狀切面縱切，以顯示腎臟的最大長(zhǎng)徑切面為標(biāo)準(zhǔn)，腎臟圖像呈近似橢圓形時(shí)，采用橢圓面積法測(cè)量腎竇面積和腎臟總面積 (見(jiàn)圖1);如果腎臟形態(tài)不規(guī)則，采用手動(dòng)包絡(luò)法測(cè)量獲得腎竇面積和腎總面積的數(shù)據(jù) (見(jiàn)圖2、3)，采用腎臟長(zhǎng)軸切面測(cè)量腎實(shí)質(zhì)厚度(見(jiàn)圖4)。腎實(shí)質(zhì)面積=腎總面積－腎竇面積。

腎功能的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定指標(biāo)包括:eGFR、血肌酐 (Scr)、血尿素氮 (BUN)、血清蛋白和尿蛋白。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，還采用了Pearson相關(guān)分析、多元逐步回歸相關(guān)分析。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 CKD組和對(duì)照組均為＞60周歲的老年人，年齡為60～90歲，CKD組的平均年齡為79.38歲，對(duì)照組的平均年齡為76.80歲，兩組年齡間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=1.855，P＞0.05)，具有可比性。CKD組eGFR均數(shù)明顯低于正常范圍，Scr、BUN指標(biāo)均數(shù)明顯高于正常范圍 (Scr正常參考范圍為44～115μmol/L，BUN正常參考范圍為2.9～8.19 mmol/L)，CKD患者的腎功能損傷的同時(shí)伴有尿微量蛋白的增高，兩組尿微量蛋白比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=4.424，p＜0.05)。具體見(jiàn)表1。

圖1 應(yīng)用橢圓法測(cè)量腎總面積Figure 1 Kidney total area of the elliptical measurement

圖2 應(yīng)用軌跡法測(cè)量腎竇部面積Figure 2 Renal sinus area of locus method measurement

圖3 軌跡法同時(shí)測(cè)量腎總面積和腎竇部面積Figure3 Kidney total area and the renal sinus area of locus method measurement

圖4 腎實(shí)質(zhì)厚度的測(cè)量，此圖腎實(shí)質(zhì)厚0.8 cmFigure 4 Measurement of renal parenchymal thickness，this figure renal parenchymal thickness0.8 cm

表1 兩組的一般情況和腎功能指標(biāo)Table 1 The general condition and renal function in two groups

2.2 超聲各項(xiàng)指標(biāo)與年齡及eGFR的相關(guān)性分析 160例腎臟體積縮小患者的超聲測(cè)量指標(biāo)與eGFR的相關(guān)分析表明:腎臟長(zhǎng)徑、腎體積、腎實(shí)質(zhì)厚度、腎實(shí)質(zhì)面積、腎竇面積、PA/TA與eGFR均存在顯著正相關(guān)，見(jiàn)表2。另對(duì)80例CKD患者的超聲指標(biāo)與年齡的相關(guān)分析顯示，實(shí)質(zhì)厚度與年齡存在負(fù)相關(guān)。

2.3 兩組腎臟測(cè)量指標(biāo)的比較 在腎臟超聲測(cè)量指標(biāo)中，腎臟長(zhǎng)徑、腎體積、腎實(shí)質(zhì)厚度、腎實(shí)質(zhì)面積、PA/TA等兩組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.01)，而腎竇面積兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。具體見(jiàn)表3。

表2 超聲測(cè)量指標(biāo)與eGFR的相關(guān)性 (r值)Table 2 Correlation between ultrasound measurements and eGFR

表3 兩組腎臟測(cè)量指標(biāo)比較 Table 3 Comparision of kidney measure in two groups

表3 兩組腎臟測(cè)量指標(biāo)比較 Table 3 Comparision of kidney measure in two groups

CKD組(n=80)對(duì)照組(n=80)t值P值8.52± 0.89 8.94± 0.69 －3.336 0.001腎實(shí)質(zhì)厚度(cm) 1.03±0.21 1.22±0.18－6.144 0.000腎體積(cm2) 81.98±26.91 108.15±30.05 －5.803 0.000腎竇面積(cm2) 14.29± 3.81 15.46± 4.88－1.690 0.090腎實(shí)質(zhì)面積(cm2)13.32±4.74 17.14±4.02－5.497 0.000腎長(zhǎng)徑(cm)PA/TA 0.47±0.11 0.52±0.09 －3.146 0.001

2.4 多重逐步回歸分析結(jié)果 對(duì)入組患者的超聲測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行多重線性回歸分析顯示，以eGFR(Y)作為因變量，以腎臟長(zhǎng)徑 (X1)、腎體積 (X2)、腎實(shí)質(zhì)厚度 (X3)、腎實(shí)質(zhì)面積 (X4)、PA/TA值 (X5)作為自變量，變量腎體積和PA/TA值進(jìn)入回歸方程，建立的模型得到下面的多元線性回歸方程:Y=－8.762+0.457X2+47.99X5，該方程中的自變量腎體積和 PA/TA的偏回歸系數(shù)分別為0.457(P=0.000)、47.99(P=0.009)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

CKD患者出現(xiàn)明顯臨床癥狀之前，存在較長(zhǎng)的無(wú)癥狀階段，超聲作為一種無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行、價(jià)格低廉的檢查手段，可觀察腎臟的形態(tài)結(jié)構(gòu)，超聲測(cè)量腎臟長(zhǎng)寬厚徑、腎實(shí)質(zhì)厚度、腎實(shí)質(zhì)面積、腎竇面積及PA/TA等指標(biāo)，可比較全面地評(píng)估腎臟結(jié)構(gòu)的情況。

本研究以超聲檢查腎臟結(jié)構(gòu)異常 (腎臟體積縮小并有實(shí)質(zhì)變薄)的老年人為研究對(duì)象，根據(jù)eGFR等指標(biāo)，將腎臟結(jié)構(gòu)改變的老年人分為CKD組和正常對(duì)照組，對(duì)兩組的腎臟結(jié)構(gòu)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，CKD組腎臟長(zhǎng)徑、腎臟體積、腎實(shí)質(zhì)厚度、腎實(shí)質(zhì)面積、PA/TA均與對(duì)照組有顯著差異，進(jìn)一步說(shuō)明CKD的腎損傷可導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)改變，超聲研究CKD的形態(tài)學(xué)變化有一定的應(yīng)用價(jià)值。

有研究認(rèn)為老年人的腎臟體積隨年齡逐漸縮小，以腎實(shí)質(zhì)的改變最敏感。以往大量研究表明CKD的病理變化最早發(fā)生在皮質(zhì)［7－9］。本研究顯示，在腎臟超聲測(cè)量指標(biāo)中，腎臟長(zhǎng)徑、腎體積、腎實(shí)質(zhì)厚度、腎實(shí)質(zhì)面積、PA/TA等兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.01)，而腎竇面積兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，這說(shuō)明老年CKD患者的腎臟結(jié)構(gòu)改變以腎實(shí)質(zhì)的改變?yōu)橹?，而腎竇部變化不明顯。這與以往研究結(jié)果相一致。

在年齡與各測(cè)量指標(biāo)的相關(guān)分析中，老年CKD患者的腎實(shí)質(zhì)厚度與年齡存在負(fù)相關(guān)，說(shuō)明年齡在腎臟結(jié)構(gòu)的改變過(guò)程中是重要的影響因素之一。這與以往研究認(rèn)為年齡與腎臟的皮質(zhì)和實(shí)質(zhì)厚度呈負(fù)相關(guān)的結(jié)論相一致［8－9］。

有研究表明，老年腎臟有生理性縮小的特點(diǎn)［2］，本研究中部分腎臟縮小的老年人的腎功能指標(biāo)均在正常范圍，這也進(jìn)一步證實(shí)了老年人腎臟確實(shí)存在生理性縮小的特點(diǎn);而CKD患者較對(duì)照組腎實(shí)質(zhì)萎縮的程度更加明顯，本研究發(fā)現(xiàn)CKD組的腎體積、腎實(shí)質(zhì)厚度、腎實(shí)質(zhì)面積、PA/TA的改變與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05)，說(shuō)明腎功能的損傷進(jìn)一步加重腎體積的縮小。

以往超聲診斷單純依靠腎臟長(zhǎng)度和實(shí)質(zhì)厚度測(cè)量判斷腎結(jié)構(gòu)存在一定的局限，比如由于受檢查者掃查手法、腎臟的萎縮導(dǎo)致腎表面凹凸不平和腎實(shí)質(zhì)厚薄不均的影響，往往影響腎長(zhǎng)徑和實(shí)質(zhì)厚度的測(cè)量的準(zhǔn)確性。本研究通過(guò)多重回歸分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用多個(gè)參數(shù)可以作為評(píng)價(jià)腎結(jié)構(gòu)的指標(biāo)，其中腎體積和PA/TA對(duì)診斷CKD的診斷更有價(jià)值。分析認(rèn)為:腎體積和PA/TA這兩個(gè)指標(biāo)可以減少切面和實(shí)質(zhì)厚度不一致等因素干擾，能較準(zhǔn)確地反映腎實(shí)質(zhì)情況，而且操作簡(jiǎn)便實(shí)用。本研究還發(fā)現(xiàn)，CKD組的PA/TA均數(shù)＜0.50，而腎功能正常組中PA/TA均數(shù)＞0.50，我們認(rèn)為，可以將PA/TA比值作為評(píng)價(jià)腎臟結(jié)構(gòu)的超聲診斷指標(biāo)，但這一數(shù)值是否適用于所有患者還有待于進(jìn)一步研究。

通過(guò)本研究我們認(rèn)為，老年人的腎臟超聲測(cè)量值不能簡(jiǎn)單地以正常成人超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為診斷依據(jù)，既不能把腎實(shí)質(zhì)變薄籠統(tǒng)地認(rèn)為是生理性萎縮，也不能把所有腎實(shí)質(zhì)的改變都認(rèn)為是腎功能異常所致，應(yīng)用腎臟結(jié)構(gòu)的多項(xiàng)指標(biāo)更能提高超聲診斷的準(zhǔn)確性。

總之，超聲作為一種簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)的檢查方法，在診斷CKD的形態(tài)學(xué)方面有著重要的診斷價(jià)值。在老年人腎臟生理性縮小和慢性腎功能損害的鑒別診斷方面，超聲可為臨床提供有價(jià)值的診斷依據(jù)，對(duì)CKD的診斷和治療起到重要的作用。

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