楊麗娟，沈飛霞，鄭景晨，章海凌

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥 (甲亢)患者體內(nèi)存在過(guò)量的甲狀腺激素，引起骨代謝異常，使骨吸收大于骨形成，骨轉(zhuǎn)換加速，最終引起骨量減少或骨質(zhì)疏松，甚至骨折。曾有甲亢骨組織形態(tài)學(xué)研究提示，皮質(zhì)骨較松質(zhì)骨的破骨細(xì)胞活性更強(qiáng)［1］，因此根據(jù)不同部位皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨的比例不同，甲亢患者不同部位骨量丟失的程度也應(yīng)不同。有文獻(xiàn)報(bào)道腰椎和股骨頸骨量丟失的程度相當(dāng)［2］，也有文獻(xiàn)報(bào)道股骨頸骨量丟失最嚴(yán)重［3］，因此本研究將探討甲亢對(duì)不同骨骼部位的影響程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年4月—2009年11月溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科門診收治的150例甲亢患者為甲亢組，均為根據(jù)臨床表現(xiàn)和血清甲狀腺功能確診的初發(fā)患者。甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)高代謝癥狀和體征;(2)甲狀腺腫大;(3)血清游離甲狀腺素 (FT4)、血清總甲狀腺素 (TT4)增高，促甲狀腺激素 (TSH)減低。具備以上三項(xiàng)診斷即可成立［4］。其中女82例，男68例，年齡30～79歲，平均 (43.19±10.33)歲。選擇同期在我院體檢的性別、年齡、體質(zhì)量、身高、體質(zhì)指數(shù) (BMI)相匹配的176例健康志愿者作為對(duì)照組。已排除可引起低骨量的常見(jiàn)原因，如甲亢、長(zhǎng)期使用激素治療、維生素D(VitD)缺乏等。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料 對(duì)甲亢組和對(duì)照組進(jìn)行系統(tǒng)的問(wèn)卷調(diào)查，包括鈣的攝入情況、煙酒、咖啡使用情況、運(yùn)動(dòng)量、家族史、骨折史、既往病史、女性月經(jīng)情況，記錄身高、體質(zhì)量。所有研究對(duì)象無(wú)酗酒史、無(wú)經(jīng)常飲用咖啡史，吸煙＜20支/d，沒(méi)有肝腎疾病和其他系統(tǒng)慢性病史，沒(méi)有骨折史，否認(rèn)家族中有骨質(zhì)疏松癥病史。

1.2.2 骨密度 (BMD)測(cè)量 采用美國(guó)Luner公司生產(chǎn)的DPX－L型骨吸收儀，測(cè)量腰椎、股骨頸、橈骨遠(yuǎn)端1/3處的BMD(單位為g/cm2)。Z值 =(P－MAM)/SDAM，T值 =(P－Mr)/SDr，其中P為個(gè)體BMD值，MAM為年齡與性別相匹配的正常人群BMD平均值，SDAM為年齡與性別相匹配的正常人群BMD平均值的標(biāo)準(zhǔn)差，Mr為同性別正常人群峰值BMD平均值，SDr為同性別正常人群峰值BMD平均值的標(biāo)準(zhǔn)差［5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以 ()表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用One－Way ANOVA，組間兩兩比較采用LSD法。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲亢組和對(duì)照組的一般資料比較 無(wú)論絕經(jīng)前、后女性，還是＜50歲、≥50歲男性，甲亢組與對(duì)照組的年齡、體質(zhì)量、身高、BMI間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表1、2)，具有可比性。

2.2 甲亢組各部位BMD與對(duì)照組的比較 絕經(jīng)前女性甲亢組患者腰椎、股骨頸、橈骨遠(yuǎn)端的BMD較對(duì)照組下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.01);絕經(jīng)后女性甲亢組患者的腰椎、橈骨遠(yuǎn)端的BMD較對(duì)照組下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05)，股骨頸 BMD與對(duì)照組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。＜50歲男性甲亢組患者的腰椎、股骨頸、橈骨遠(yuǎn)端的BMD較對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.01);≥50歲男性甲亢組患者的股骨頸、橈骨遠(yuǎn)端較對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05)，腰椎的BMD與對(duì)照組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表3、4)。

2.3 甲亢患者不同部位BMD的比較 絕經(jīng)前和絕經(jīng)后女性以及＜50歲男性甲亢患者，骨量的丟失以橈骨遠(yuǎn)端最為明顯，股骨頸次之，腰椎最不明顯，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05)?！?0歲男性甲亢患者，橈骨遠(yuǎn)端與股骨頸較腰椎明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05)，但橈骨遠(yuǎn)端與股骨頸間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)圖1～4)。

圖1 絕經(jīng)前女性甲亢組三個(gè)部位間BMD的比較Figure 1 Comparison of three parts of BMD in premenopausal women with hyperthyroidism group

表1 女性甲亢組與對(duì)照組的一般資料比較 Table 1 Comparison of general condition of hyperthyroid group and control group in female

表1 女性甲亢組與對(duì)照組的一般資料比較 Table 1 Comparison of general condition of hyperthyroid group and control group in female

注:BMI=體質(zhì)指數(shù)

組別 絕經(jīng)前例數(shù) 年齡(歲) 身高(cm) 體質(zhì)量(kg)BMI(kg/m2)絕經(jīng)后例數(shù) 年齡(歲) 身高(cm) 體質(zhì)量(kg)BMI(kg/m2)甲亢組 55 38.4±6.1 157.9±2.8 50.6±5.0 20.3±1.6 27 56.7±6.1 155.1±4.1 51.2±5.1 21.3±2.2對(duì)照組 78 38.5±6.3 158.1±2.7 51.7±4.5 20.7±1.6 42 56.8±3.8 156.6±4.1 52.1±4.4 21.3±1.8 t 804 0.043 P值 0.976 0.751 0.192 0.136 0.954 0.155 0.值－0.030 －0.318 －1.310 －1.490 －0.058 －1.437 －0.424 0.966

表2 男性甲亢組與對(duì)照組的一般資料比較 (x±s)Table 2 Comparison of general condition of hyperthyroid group and control group in male

表3 女性甲亢組患者BMD與對(duì)照組的比較 (x±s)Table 3 Comparison of BMD between the hyperthyroid group and control group in female

表4 男性甲亢組患者BMD與對(duì)照組的比較 (x±s)Table 4 Comparison of BMD between the hyperthyroid group and control group in male

圖2 絕經(jīng)后女性甲亢組三個(gè)部位間BMD的比較Figure 2 Comparison of three parts of BMD in postmenopausal women with hyperthyroidism group

圖3 ＜50歲男性甲亢組三個(gè)部位間BMD的比較Figure 3 Comparison of three parts of BMD in＜50－year－old male with hyperthyroidism group

圖4 ≥50歲男性甲亢組三個(gè)部位間BMD的比較Figure 4 Comparison of three parts of BMD in≥50－year－old male with hyperthyroidism group

3 討論

甲亢是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的其中一個(gè)因素，可引起高轉(zhuǎn)換型骨代謝異常，總結(jié)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，其機(jī)制可能為:(1)三碘甲狀腺原氨酸 (T3)直接與成骨細(xì)胞的受體結(jié)合，促進(jìn)成骨細(xì)胞增生、分化、凋亡;通過(guò)產(chǎn)生白介素6(IL－6)、前列腺素 (PGs)、NF－κB受體活化素配體 (RANKL)，促進(jìn)破骨細(xì)胞的形成與活化［6］。甲亢時(shí)骨吸收持續(xù)進(jìn)行，而骨形成時(shí)間縮短了2/3。所以雖然骨吸收、骨形成活性均增強(qiáng)，但骨吸收大于骨形成，骨重塑時(shí)間縮短，使得每個(gè)骨重塑周期丟失10%的礦化骨，最終導(dǎo)致BMD下降，易骨折。(2)鈣動(dòng)力學(xué)表明，甲亢患者經(jīng)腎、腸道、皮膚丟失鈣磷增加，相應(yīng)經(jīng)腸道吸收鈣磷減少，因此使機(jī)體處于負(fù)鈣平衡狀態(tài)，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。(3)經(jīng)統(tǒng)計(jì)約8%的甲亢患者伴有高鈣血癥，高血鈣反饋抑制甲狀旁腺激素 (PTH)的分泌，腎臟1－α羥化作用下降，骨化三醇合成減少，活性VitD合成不足，導(dǎo)致經(jīng)腸道吸收鈣減少，進(jìn)一步加重負(fù)鈣平衡。但是對(duì)甲亢引起不同部位骨量丟失的程度仍有爭(zhēng)議。因此本研究對(duì)不同性別、年齡的甲亢患者，不同骨骼部位BMD的丟失狀況進(jìn)行研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)前女性、＜50歲男性甲亢患者，腰椎、股骨頸、橈骨遠(yuǎn)端1/3處的BMD均較對(duì)照組下降，絕經(jīng)后女性甲亢患者的腰椎、橈骨遠(yuǎn)端1/3處的BMD較對(duì)照組明顯下降，≥50歲男性甲亢患者的橈骨遠(yuǎn)端1/3處、股骨頸的BMD較對(duì)照組明顯下降;同時(shí)發(fā)現(xiàn)，在三個(gè)部位中，橈骨遠(yuǎn)端1/3處的BMD下降的程度最為顯著，股骨頸其次，腰椎最不明顯。這與各部位皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨的比例不一樣有關(guān)，橈骨遠(yuǎn)端皮質(zhì)骨約占75%，股骨近端皮質(zhì)骨約占60%，腰椎正位皮質(zhì)骨約占50%，因此，對(duì)于甲亢患者，可解釋皮質(zhì)骨所占成分越多的部位、骨量丟失越明顯。但是不能解釋絕經(jīng)后女性患者的BMD變化，這可能與雌激素缺乏引起的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，骨質(zhì)的快速丟失主要為松質(zhì)骨有關(guān)，尤其是腰椎［5］。Majima等［7］也曾對(duì)男性甲亢患者腰椎、股骨頸、前臂三個(gè)部位之間的BMD(Z值)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端明顯較其他部位低，腰椎和股骨之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。曾有學(xué)者采用三維定量CT發(fā)現(xiàn)年輕和兒童甲亢患者以皮質(zhì)骨丟失為主［8］。而且這種部位特異性被諸多大鼠體外實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)［9］。甚至骨組織形態(tài)學(xué)也表明，甲亢破骨細(xì)胞的活性在皮質(zhì)骨比松質(zhì)骨中更強(qiáng)［1］。從而導(dǎo)致甲亢患者容易發(fā)生前臂骨折［10］。與本研究結(jié)果基本相符，進(jìn)一步說(shuō)明甲亢患者骨量丟失的部位主要位于皮質(zhì)骨。

但是甲狀腺激素對(duì)皮質(zhì)骨的影響比松質(zhì)骨更大，其原因尚不清楚。有大鼠體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，不同部位成骨細(xì)胞對(duì)T3的反應(yīng)不同，腰椎成骨細(xì)胞對(duì)T3的反應(yīng)較大，通過(guò)自分泌和旁分泌促進(jìn)成骨細(xì)胞生長(zhǎng)，分化的胰島素樣生長(zhǎng)因子信使核糖核酸(IGF－1 mRNA)明顯升高，而股骨頸對(duì)T3的反應(yīng)較小，IGF－1 mRNA無(wú)明顯升高;在持續(xù)暴露于甲狀腺激素的情況下，腰椎堿性磷酸酶幾乎沒(méi)有下降，而股骨頸有明顯的下降。同時(shí)T3能使股骨頸骨鈣素、I型膠原增加，而不能使腰椎骨鈣素、I型膠原增加［9］。所以腰椎骨形成不受甲狀腺激素的影響，而股骨頸骨形成被激活的同時(shí)，但也受到甲狀腺激素的抑制，骨形成時(shí)間縮短，導(dǎo)致骨量的減少。從而導(dǎo)致股骨頸骨量丟失甚于腰椎。目前關(guān)于皮質(zhì)骨對(duì)甲狀腺激素的敏感性高于松質(zhì)骨的可能原因解釋如下:(1)與不同部位甲狀腺激素受體的質(zhì)與量有關(guān);(2)與維生素D3、類視黃醇受體的不同表達(dá)有關(guān)，維生素D3、類視黃醇受體與甲狀腺激素受體形成聚合物，從而調(diào)節(jié)甲狀腺激素對(duì)成骨細(xì)胞的作用［11］。但具體機(jī)制尚待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，甲亢引起骨量丟失，其中以皮質(zhì)骨為主的橈骨遠(yuǎn)端1/3處丟失為著。因此，在我們臨床工作中，對(duì)于甲亢患者的BMD檢測(cè)，除了腰椎、股骨頸兩個(gè)部位，還需檢測(cè)橈骨遠(yuǎn)端，同時(shí)需加強(qiáng)對(duì)男性甲亢患者繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的重視。

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