鄭軼玲，華思敏，戴俊明

慢性病在我國(guó)已成為威脅城市人口的主要死因［1］。高血壓、糖尿病2008年在中國(guó)城市人口中的患病率已達(dá)132.0‰和40.4‰，近年來呈上升態(tài)勢(shì)［2］。高血壓與糖尿病的特點(diǎn)不僅是病程長(zhǎng)、疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)重［3］，而且是誘發(fā)腦卒中、腎病、冠心病等其他嚴(yán)重疾病的重要危險(xiǎn)因素之一。國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明:社區(qū)防治是慢性病防治的最根本途徑，也是最有效的方法［4］。近年來上海也將社區(qū)作為慢性病防治的主戰(zhàn)場(chǎng)［5］，隨著上海市“1560”就醫(yī)圈的基本形成，健全的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)使市民在家里或家門口就能享受到診斷明確的慢性病的診療服務(wù)［6］，并致力于構(gòu)建改善上海市民就醫(yī)狀況和提高就醫(yī)滿意度的新型特色醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式(“54321”模式)［7］。同時(shí)也應(yīng)關(guān)注到在實(shí)施過程中，患者普遍反映的慢性病藥品供應(yīng)不足和頻繁重復(fù)就醫(yī)的現(xiàn)象。本次調(diào)查了解分析了社區(qū)慢性病患者對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療管理模式下的社區(qū)慢性病治療的滿意度、服務(wù)利用情況及其影響因素，為完善醫(yī)療相關(guān)政策提供有價(jià)值的依據(jù)和建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2010年8月，在某區(qū)的三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，采取分層抽樣的方法，選取了1家三級(jí)醫(yī)院和2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為樣本采集地點(diǎn)。對(duì)于前來該點(diǎn)就診的高血壓、糖尿病患者，采用方便抽樣方法，選取560名作為本研究對(duì)象。

1.2 調(diào)查方法 參照國(guó)外全科醫(yī)生服務(wù)滿意度調(diào)查問卷，設(shè)計(jì)慢性病患者治療滿意度調(diào)查問卷并進(jìn)行調(diào)查。問卷包括患者基本信息、滿意度評(píng)價(jià)及開放性建議等部分。滿意度選項(xiàng)采用Likert 5級(jí)標(biāo)度法給予相應(yīng)的分值，即非常滿意5分、比較滿意4分、基本滿意3分、不滿意2分、很不滿意1分［8］。以通過培訓(xùn)合格的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生作為調(diào)查員，以不記名方式，對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查，采用統(tǒng)一的方式詢問，現(xiàn)場(chǎng)填寫調(diào)查表，對(duì)于調(diào)查對(duì)象無法自主完成者，由調(diào)查員幫助通讀問卷完成調(diào)查。

1.3 定義 (1)高血壓控制率:為被醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)明確診斷的高血壓，近1個(gè)月內(nèi)采用規(guī)律服藥，本次就診測(cè)量血壓收縮壓＜140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)且舒張壓＜90 mm Hg的患者人數(shù)占被調(diào)查的高血壓患者總數(shù)的比例［9］。(2)糖尿病控制率:為被醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)明確診斷的糖尿病，近1個(gè)月內(nèi)采用飲食控制、規(guī)律服藥或胰島素注射等治療方式，本次就診測(cè)量空腹血糖＜7.0 mmol/L、餐后2 h血糖＜11.1 mmol/L的患者人數(shù)占被調(diào)查的糖尿病患者總數(shù)的比例［9］。(3)滿意率:對(duì)評(píng)價(jià)項(xiàng)目給分大于3分的人數(shù) (即非常滿意、比較滿意的人數(shù))占總回答人數(shù)的比例。其中，總體滿意率是患者對(duì)該就診治療點(diǎn)總體治療服務(wù)的滿意度評(píng)價(jià)，按上述滿意率折算方法獲得的滿意率指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，并完成邏輯檢錯(cuò)。采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以 ()表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用逐步Logistic回歸前進(jìn)法 (采用前進(jìn)LR法，顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10)，多分類變量分析中引入啞變量進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的基本情況 共調(diào)查高血壓、糖尿病患者560人，其中男251人，女307人。年齡25～95歲，平均 (69.19±9.81)歲。單純高血壓者335人，占60.0%;單純糖尿病者83人，占 14.9%;高血壓合并糖尿病者140人，占25.1%?；颊卟〕?～50年，平均 (14.19±10.48)年。具體見表1。

2.2 服務(wù)利用情況

2.2.1 就診頻率 有81.9%的患者2周內(nèi)至少就診1次，就診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的頻率明顯高于就診三級(jí)醫(yī)院，分別為86.3%、71.1%。其中，每周就診1次以上者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為43.4%，三級(jí)醫(yī)院為17.0%。說明社區(qū)存在更多的頻繁就醫(yī)現(xiàn)象。

2.2.2 就診目的 有85.4%的患者就診目的是配藥。特別值得重視的是三級(jí)醫(yī)院門診中有76.7%的患者就診也是為了配藥，影響到其應(yīng)有作用的發(fā)揮。

表1 調(diào)查對(duì)象的基本情況Table 1 General information of the samples

2.2.3 就診地點(diǎn)選擇原因 選擇三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的第一位原因都是方便 (分別為56.9%和84.2%)。

2.2.4 病情控制率 三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診患者的病情控制率分別為32.5%、39.2%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

2.3 治療滿意度

2.3.1 總體滿意度 對(duì)于糖尿病、高血壓的總體治療服務(wù)評(píng)價(jià)，約84%的患者對(duì)抽樣治療點(diǎn)的治療服務(wù)選擇了滿意和非常滿意選項(xiàng)。

2.3.2 指標(biāo)間比較 治療各環(huán)節(jié)滿意率中，患者對(duì)路程便捷、醫(yī)療水平及治療效果的滿意率較好;滿意度最低的三項(xiàng)都與藥品相關(guān)，分別為藥費(fèi)控制、配藥量和藥品供應(yīng)。在不滿意的主要原因分析中發(fā)現(xiàn)，37.6%的患者認(rèn)為所供高血壓藥品品種不全，配不到需要的藥;45.4%認(rèn)為藥價(jià)過高;10.3%認(rèn)為藥品供應(yīng)時(shí)有時(shí)無，不能持續(xù)長(zhǎng)期供應(yīng)。

2.3.3 機(jī)構(gòu)間比較 對(duì)照比較三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，從滿意度評(píng)分來看，兩組在藥費(fèi)控制、配藥量、心理疏導(dǎo)、檢查項(xiàng)目、路程便捷這五項(xiàng)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05)。從滿意率來看，兩組在醫(yī)療水平、路程便捷、檢查項(xiàng)目、配藥量這幾項(xiàng)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05)。其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在心理疏導(dǎo)、檢查項(xiàng)目、醫(yī)療水平方面的滿意度低于三級(jí)醫(yī)院，因此應(yīng)加強(qiáng)這些方面的重視程度及技術(shù)水平;在路程便捷程度、藥費(fèi)控制、配藥量方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的滿意度高于三級(jí)醫(yī)院。具體見表3、4。

表3 慢性病患者的滿意度情況Table 3 The satisfaction of chronic disease patients

表2 就診利用情況〔n(%)〕Table 2 Treatment utilization

表4 慢性病患者的滿意度評(píng)分 (，分)Table4 The satisfaction scores of chronic disease patients

表4 慢性病患者的滿意度評(píng)分 (，分)Table4 The satisfaction scores of chronic disease patients

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 三級(jí)醫(yī)院 t值 P值3.73±0.60 3.86±0.50 2.624 0.092治療效果 3.67±0.61 3.77±0.53 1.793 0.074病情熟悉 3.57±0.97 3.56±0.85 0.088 0.930路程便捷 4.21±0.69 3.51±0.97 －8.266 ＜0.001檢查項(xiàng)目 3.54±0.57 3.70±0.52 3.291 0.001心理疏導(dǎo) 3.49±0.66 3.62±0.76 1.970 0.049行為指導(dǎo) 3.56±0.68 3.64±0.76 1.174 0.241藥品供應(yīng) 3.38±0.79 3.38±0.79 －0.070 0.944醫(yī)藥費(fèi)用 2.73±0.90 2.42±0.90 －3.661 ＜0.001配藥量 2.95±0.95 2.62±0.93 －3.720 ＜0.001總平均分醫(yī)療水平3.48±0.41 3.41±0.37 －1.879 0.061

2.4 治療滿意度的影響因素分析 采用非條件Logistic回歸模型分析，將總體滿意度作為因變量 (重新賦值:加權(quán)平均各環(huán)節(jié)滿意度，將大于3分定義為1，小于或等于3分定義為0)。以病種、就診單位、經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況、性別、就診單位、病程為自變量。最終進(jìn)入模型的有病種、就診單位、經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況。結(jié)果發(fā)現(xiàn):高血壓患者的滿意度高于糖尿病患者;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診患者的滿意度明顯高于三級(jí)醫(yī)院;自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況越好，滿意度越高;自評(píng)健康狀況越好，滿意度越高。具體見表5。

2.5 服務(wù)利用度的影響因素分析 針對(duì)過度利用衛(wèi)生人力資源、頻繁就醫(yī)的現(xiàn)象，采用非條件Logistic回歸模型，以就診頻率作為因變量 (重新賦值:將頻率小于或等于2周1次的定義為0，大于2周1次的定義為1)。引入自變量:年齡、自評(píng)健康狀況、便捷程度、接受到社區(qū)隨訪與否、配藥可服天數(shù)、經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度、病情控制情況、治療效果、醫(yī)生醫(yī)療水平、就診地點(diǎn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，就診頻率與配藥可服天數(shù)、就診地點(diǎn)、年齡、自評(píng)健康狀況、病情控制情況、獲得隨訪有關(guān)。即配藥可服天數(shù)少，自感健康狀況差，病情未控制，接受社區(qū)隨訪，使就診頻率增加;年齡60～70歲，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，更易出現(xiàn)頻繁就醫(yī)。具體見表6。

表5 慢性病患者滿意度的影響因素分析Table 5 Analysis of influencing factors for the satisfaction of chronic disease patients

表6 就醫(yī)頻率的影響因素分析Table6 Analysis of influencing factors of out－patients visit frequency

3 討論

3.1 提高藥品相關(guān)滿意度 對(duì)于高血壓、糖尿病這類慢性病，除非藥物治療 (合理飲食、運(yùn)動(dòng)等)手段運(yùn)用外，長(zhǎng)期服藥控制血壓、血糖水平，是控制慢性病及其并發(fā)癥出現(xiàn)的最基本與最重要的干預(yù)手段［10－11］。根據(jù)2007版《歐洲高血壓治療指南》建議，高血壓采用聯(lián)合治療方式，多種降壓藥物聯(lián)合使用更為有效［12］。因此，解決藥品滿意度的問題，對(duì)于保護(hù)慢性患者群體的健康很是必要。第一，保持慢性病基本藥品供應(yīng)的長(zhǎng)期持續(xù)性。維護(hù)相關(guān)常見藥供應(yīng)鏈的暢通，針對(duì)缺藥情況有效調(diào)配，加快補(bǔ)給速度，避免患者因缺藥而停止用藥情況的發(fā)生，同時(shí)也可減低患者因供應(yīng)不足換用新藥，產(chǎn)生不適或不良反應(yīng)的幾率。第二，盡可能豐富藥物品種。建立服務(wù)中心間、與醫(yī)院間慢性病藥品傳遞、信息溝通網(wǎng)絡(luò)，合理進(jìn)行不同類型藥物的配比供應(yīng)。減少患者“跑多家服務(wù)中心才能配齊藥”的情況的發(fā)生。

3.2 加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生提供的心理疏導(dǎo)、檢查項(xiàng)目服務(wù) 社區(qū)醫(yī)生在慢性病管理過程中，需要更好地開展健康教育工作。應(yīng)該積極利用對(duì)患者長(zhǎng)期診療的動(dòng)態(tài)健康信息，通過有效溝通、心理疏導(dǎo)，來更有效地影響患者的心理和治療行為的改變［13］，提高對(duì)社區(qū)醫(yī)生的信賴感，也提高此環(huán)節(jié)的治療滿意度。在慢性病檢查項(xiàng)目方面，可以提供常規(guī)化、更為便民的檢查，有助于患者進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)。同時(shí)，試行一定范圍內(nèi)人群中的慢性病早期篩查，有利于慢性病的早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療，提高人群對(duì)社區(qū)慢性病服務(wù)的滿意度。

3.3 關(guān)注過度利用衛(wèi)生資源、頻繁就醫(yī) 本研究結(jié)果顯示:患者中存在過度就醫(yī)問題。單次配藥額度的限制是造成過度就診的最主要原因。從衛(wèi)生人力資源的角度看，頻繁的就診配藥，浪費(fèi)了醫(yī)生的寶貴時(shí)間和精力，特別是對(duì)于三級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)生，占用了應(yīng)當(dāng)從事臨床治療和科研的時(shí)間，也占用了其他患者看病的機(jī)會(huì)。從患者角度看，也是因?yàn)橄嚓P(guān)配藥限額而非意愿性的被動(dòng)增加就診頻率。

對(duì)于醫(yī)保對(duì)單次藥費(fèi)額度的規(guī)定可以加以改進(jìn)。一方面，可以改單次就診限額為規(guī)定時(shí)間間隔長(zhǎng)度內(nèi)藥費(fèi)限額，使患者“少跑一次，多配一次藥”。另一方面，對(duì)于確診需長(zhǎng)期服藥控制病情的慢性病患者，尤其是患多種慢性病者，適當(dāng)放寬單次藥費(fèi)額度。在達(dá)到總量控制的基礎(chǔ)上完善控費(fèi)機(jī)制，避免簡(jiǎn)單僵化的管理。

3.4 加強(qiáng)對(duì)特征人群的服務(wù) 本次結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)狀況差、健康狀況差的患者相對(duì)慢性病治療滿意度較低。提示今后在開展慢性病社區(qū)常規(guī)化治療時(shí)應(yīng)關(guān)注這些人群的治療需求［14］。可以在臨床實(shí)踐過程中更深入了解特征人群的差異化治療需求，從而針對(duì)不同人群進(jìn)行個(gè)性化、人性化的診療服務(wù)。

綜上所述，為提高對(duì)患者服務(wù)的滿意度，需要完善醫(yī)保費(fèi)用控制的相關(guān)政策，保證社區(qū)慢性病基本藥物供應(yīng)的持續(xù)性和可及性。這不僅可提高患者滿意度，也能解決慢性病患者頻繁就醫(yī)的現(xiàn)象。

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