崔延超

慢性腎衰竭患者常并發(fā)各種癥狀，其中消化系統(tǒng)癥狀是最常見的并發(fā)癥之一，突出表現(xiàn)為上腹脹、早飽、噯氣、惡心、嘔吐、上腹痛等癥候群。本病反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久難愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和透析的耐受性，引起了廣大醫(yī)生及患者的廣泛關(guān)注。我院采用針刺治療慢性腎衰竭合并消化功能紊亂30例，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月—2011年9月在我院腎臟內(nèi)科長期行血液透析或腹膜透析的消化功能紊亂患者60例，按照就診的先后順序，將60例患者隨機(jī)分成治療組與對照組。治療組30例，男17例，女13例;年齡38～76歲，平均51歲;透析時(shí)間1～3年，平均1.3年。對照組30例，男20例，女10例;年齡42～73歲，平均53歲;透析時(shí)間1～3年，平均1.4年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會于2006年發(fā)布的《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定》(試行方案)［1］制定:(1)內(nèi)生肌酐清除率 (Ccr)≤80 ml/min;(2)血肌酐 (Scr)≥133μmol/L;(3)有慢性腎臟疾病或累及腎臟的系統(tǒng)性疾病病史。

1.3 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合慢性腎衰竭西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)存在上腹脹、早飽、噯氣、惡心、嘔吐、上腹痛癥狀超過4周;(3)年齡＞18歲;(4)無精神病史、無腹部手術(shù)史;(5)自愿參加該研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)常規(guī)治療1周后仍存在明顯酸中毒及水電解質(zhì)紊亂的患者;(2)胃鏡檢查診斷為胃十二指腸潰瘍、糜爛、腫瘤等器質(zhì)性病變患者及有上述病史者;(3)實(shí)驗(yàn)室、B超及X線檢查診斷為肝膽胰疾病者;(4)合并多臟器功能嚴(yán)重?fù)p害、造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤患者; (5)拒絕參加該研究的患者;(6)妊娠及哺乳期婦女。

1.4 治療方法 對照組患者口服多潘立酮片 (嗎丁啉，西安楊森藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，10 mg/次，3次/d，1周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。治療組患者取足三里、內(nèi)關(guān)、中脘、太沖、太溪、陰陵泉、氣海、百會穴，1.5寸毫針 (蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)的華佗牌毫針，長度40 mm，直徑0.40 mm)，平補(bǔ)平瀉法，每日針1次，留針30 min，1周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效評定根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］癥狀評分:包括上腹脹、上腹痛、惡心和嘔吐等可能出現(xiàn)的癥狀。記錄治療前后的癥狀變化并進(jìn)行癥狀評分，每個(gè)癥狀分為0～3分 (0分為無癥狀;1分為癥狀輕微，需要注意才能感覺癥狀存在;2分為癥狀中等，可感覺癥狀存在，但能忍受，不影響日?；顒?3分為癥狀嚴(yán)重，難以忍受，影響日?；顒?，每位受試者所有癥狀評分之和為總癥狀積分。采用療效指數(shù)來判定療效。療效指數(shù) (%) =(治療前癥狀總積分－治療后癥狀總積分)/治療前癥狀總積分×100%。顯效:療效指數(shù)≥76%;有效:療效指數(shù)在26%～75%;無效:療效指數(shù)≤25%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用表示，組間比較用兩樣本t檢驗(yàn);兩組療效比較采用秩和檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組顯效7例，有效18例，無效5例;對照組顯效4例，有效16例，無效10例，兩組療效間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=0.082，P＞0.05)。

2.2 治療前后兩組患者的癥狀總積分比較 治療前兩組患者的癥狀總積分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，治療后兩組患者的癥狀總積分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05，見表1)。

表1 治療前后兩組癥狀總積分比較 (，分)Table 1 Comparison of total score of symptoms between the two groups before and after treatment

表1 治療前后兩組癥狀總積分比較 (，分)Table 1 Comparison of total score of symptoms between the two groups before and after treatment

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組30 10.29±3.42 5.32±2.06對照組 30 9.95±3.23 7.82±1.79 t 0.40 5.02 P值值＞0.05 ＜0.05

2.3 治療前后兩組患者各癥狀評分比較 治療前兩組患者的各癥狀評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);治療后兩組患者的上腹脹、早飽癥狀評分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05)，而其他癥狀評分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

表2 治療前后兩組各癥狀評分比較 (，分)Table 2 Comparison of each symptom score between two groups before and after treatment

表2 治療前后兩組各癥狀評分比較 (，分)Table 2 Comparison of each symptom score between two groups before and after treatment

治療后治療組 30 2.34±1.03 0.93±0.67 1.24±1.08 0.59±0.68 2.13±0.86 1.91±0.63 2.34±1.08 0.75±0.57 1.41組別 例數(shù) 上腹脹治療前 治療后惡心治療前 治療后上腹痛治療前 治療后早飽治療前 治療后嘔吐治療前 治療后噯氣治療前±1.05 1.27±0.68 1.30±1.01 0.31±0.82對照組 30 2.31±0.89 1.75±0.56 1.24±1.08 0.92±0.68 1.98±1.12 1.82±0.43 2.33±0.67 1.47±0.59 1.41±1.05 1.29±0.39 1.19±1.21 0.41±0.73 t 4 0.38 0.50 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.0值0.12 4.01 0.00 1.88 0.58 0.65 0.04 4.89 0.00 0.1 5 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

目前研究表明慢性腎衰竭患者出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀主要與胃腸動力和胃腸激素水平變化有關(guān)［3］。慢性腎衰竭患者胃腸運(yùn)動表現(xiàn)為胃持續(xù)不規(guī)則的收縮以及胃竇－幽門－十二指腸運(yùn)動不協(xié)調(diào)，這是患者出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀的病理生理機(jī)制之一［4］。這些胃腸結(jié)構(gòu)和功能的異常除了與慢性腎衰竭毒素有關(guān)外，血漿中某些胃腸肽激素變化亦參與其發(fā)生。慢性腎衰竭患者透析時(shí)，多種胃腸肽激素之間發(fā)生不成比例的變化導(dǎo)致體內(nèi)生理平衡被破壞，自我調(diào)節(jié)功能削弱，從而引起胃腸運(yùn)動功能異常和黏膜炎癥。調(diào)節(jié)胃腸動力的胃泌素 (GAS)，膽囊收縮素(CCK)和調(diào)節(jié)饑餓及飽食感的胰高血糖素升高直接刺激腸平滑肌或中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致胃腸動力異常［5］。

中醫(yī)認(rèn)為此病屬于“脾腎陽虛”之證。脾腎陽虛，氣化水液輸布無權(quán)，清陽不升，濁陰不降，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，關(guān)格不通，上則惡心嘔吐，下則尿少或癃閉。其病性屬標(biāo)本俱虛，或本虛標(biāo)實(shí)證。治療上以補(bǔ)腎通陽，健脾化濕，和胃降逆為主。足三里、天樞為胃經(jīng)經(jīng)穴，具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、通絡(luò)化濕、扶正祛邪之功;中脘為胃之募穴，能宣通任脈經(jīng)氣，和胃降逆止痛;內(nèi)關(guān)為八脈交會穴，能健脾理氣和中止嘔;合谷為大腸經(jīng)之原穴，具有調(diào)補(bǔ)大腸經(jīng)經(jīng)脈氣血的作用;三陰交為足三陰經(jīng)交匯之處，具有健脾益血、調(diào)肝補(bǔ)腎之功;太沖為肝經(jīng)輸(原)穴，具有疏肝理氣，和胃降逆之效;太溪、氣海，能補(bǔ)腎通陽，固本培元，行氣利水;百會為諸陽之會，通調(diào)諸經(jīng)陽氣。上述諸穴配合，共奏調(diào)理陰陽，補(bǔ)腎健脾，和胃降逆之功。現(xiàn)代研究表明:針灸能調(diào)節(jié)胃動力障礙患者的胃電節(jié)律［6］，調(diào)整胃幽門括約肌功能［7］，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸激素的分泌，抑制胃酸的分泌［8］，促進(jìn)胃泌素和胃動素的分泌［9］。進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)胃腸運(yùn)動，加速排空，保護(hù)胃黏膜，改善胃黏膜血液循環(huán)的目的。對惡心、嘔吐、腹脹等消化系統(tǒng)癥狀能起到良好的治療作用。

多潘立酮是一種選擇性外周多巴胺D2受體拮抗劑，通過特異性拮抗胃腸道平滑肌的D2受體發(fā)揮其促動力作用，它能降低發(fā)生蠕動反射的壓力閾值，增加縱行平滑肌的收縮頻率和振幅，增強(qiáng)胃的緊張性收縮和蠕動。從而增強(qiáng)胃動力，促進(jìn)胃的排空以及協(xié)調(diào)胃和十二指腸運(yùn)動，增加下段食管括約肌壓力［10］。故臨床上常用其來改善消化系統(tǒng)癥狀。

本研究結(jié)果表明，針刺治療慢性腎衰竭并發(fā)消化道功能紊亂的療效與西藥多潘立酮片相當(dāng)，但在改善腹脹、早飽癥狀方面其療效優(yōu)于多潘立酮片。針刺療法屬外治法，取穴簡單，痛苦小，療效迅速，患者易于接受，對那些無法口服藥物治療的患者尤為適合，值得臨床推廣使用。本研究中患者治療及臨床觀察時(shí)間較短，患者均來源于西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，樣本例數(shù)偏少，病例來源單一，覆蓋率受限，對整體的推導(dǎo)性較差，這些因素都使得結(jié)果易于產(chǎn)生偏倚。還有待于多中心的研究繼續(xù)觀察其遠(yuǎn)期療效，對于其中的治療失敗病例還需要更加詳細(xì)的原因分析，以幫助提高針刺治療的療效，為改善慢性腎衰竭患者的消化道癥狀提供臨床參考。

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