趙 亮，柳莉莎，李明慧

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)2005年美國國家癌癥研究中心的統(tǒng)計，乳腺癌全年新發(fā)病例位于女性惡性腫瘤之首，病死率僅次于肺癌，居于第2位［1］。目前乳腺癌幾乎無法預(yù)防，惟有早期發(fā)現(xiàn)和早期治療才能降低乳腺癌的病死率。超聲彈性成像 (UE)是近年來發(fā)展起來的通過彩色編碼表示相對硬度以初步評估病變性質(zhì)的超聲新技術(shù)。彈性應(yīng)變率比值 (strain ratio，SR)為UE診斷中的半定量指標(biāo)，一方面較為直觀，另一方面在一定程度上減少了醫(yī)生的主觀偏差，從而對腫瘤的良惡性進(jìn)行較為準(zhǔn)確的判斷［2］。本研究旨在就SR對乳腺良惡性腫瘤的鑒別診斷價值做初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月—2011年5月來我院就診發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊的患者，共301例，均為女性，共301個病灶?；颊吣挲g19～77歲，平均 (41.0±8.6)歲。所有病例經(jīng)手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺病理檢查確診。

1.2 方法 使用HITACHI公司的EUB－8500型彩色超聲診斷儀進(jìn)行檢查，線陣探頭頻率5～12 MHz，具備彈性成像功能。采用雙幅實(shí)時顯示，同時觀察病灶的二維圖與彈性圖，獲得病灶的彈性圖，先進(jìn)行7分法評分，然后啟動儀器附帶的SR測量按鈕。

7分法評分標(biāo)準(zhǔn)為:1分，腫塊整體發(fā)生變形，即腫塊整體顯示為均勻的綠色;2分，腫塊大部分發(fā)生變形，而小部分未發(fā)生變形，即顯示為綠色和藍(lán)色相間的馬賽克狀，以綠色為主;3分，腫塊邊界發(fā)生變形，中心部分沒有變形，顯示病灶中心為藍(lán)色，病灶周邊為綠色;4分，腫塊小部分變形，而大部分未變形，即顯示為綠色和藍(lán)色相間的馬賽克狀，以藍(lán)色為主;5分，腫塊整體未變形，即顯示腫塊 (不包括其周邊區(qū)域)完全為藍(lán)色覆蓋;6分，腫塊和周邊組織均未變形，即腫塊和周邊組織均顯示為藍(lán)色;7分，腫塊周邊及腫塊內(nèi)部大部分區(qū)域未變形，只有腫塊內(nèi)小部分區(qū)域發(fā)生變形，即腫塊周邊及腫塊內(nèi)大部分顯示為藍(lán)色，只有腫塊內(nèi)小部分區(qū)域顯示為綠色。

測量病灶與周圍組織的SR的具體方法為:利用超聲儀器提供的測量方法，分別勾畫兩處需要對比的感興趣區(qū)域，進(jìn)行SR測量，推斷病灶相對于周圍乳腺組織的硬度［3］。為試圖找出乳腺良惡性腫瘤SR的診斷臨界點(diǎn)，將301個病灶的SR嘗試作為截斷點(diǎn)，分別計算相應(yīng)的敏感性與特異性指標(biāo)。根據(jù)約登指數(shù) (敏感性+特異性－1)的最大值確定截斷點(diǎn)即為最佳診斷臨界點(diǎn)。采用受試者工作特征(receiver operator characteristic，ROC) 曲線分析SR診斷良惡性腫瘤的準(zhǔn)確性，計算曲線下面積 (area under the curve AUC)。

表1 SR不同截斷點(diǎn)的分析Table 1 Analysis of different cut－off points of SR

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析，計量資料以表示，良惡性病灶的SR比較用t檢驗(yàn)，p＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組301個病灶中，經(jīng)病理檢查證實(shí)良性114個，惡性187個，良性腫瘤的SR為 (1.21±1.35) (見圖1)，惡性腫瘤的SR為 (16.5±3.45) (見圖2)，良惡性腫瘤SR比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=11.88，p＜0.01)。

圖1 乳腺纖維腺瘤超聲彈性成像圖 (SR值1.2%)Figure 1 Graph of breast fibroadenoma by ultrasonic elastography(SR value:1.2%)

圖2 浸潤性導(dǎo)管癌超聲彈性成像圖 (SR值7.22%)Figure 2 Graph of infiltrating ductal carcinoma by ultrasonic elastography(SR value:7.22%)

2.2 最佳診斷臨界點(diǎn)的確定 取約登指數(shù)最大值 (0.655)時的截斷點(diǎn)，確定SR=3.905為乳腺良惡性腫瘤的最佳診斷臨界點(diǎn) (見表1)，即當(dāng)SR≥3.905時判斷為陽性 (惡性)，否則為陰性 (良性)。此時的敏感性為90.9%，特異性為84.3%，準(zhǔn)確性為88.4%，陽性預(yù)測值為90.4%，陰性預(yù)測值為85.1%，陽性似然比為5.805，陰性似然比為0.108(見表2)。將不同截斷點(diǎn)的 (1－特異性)為橫軸，敏感性為縱軸，繪制ROC曲線，AUC=0.905，95%CI為 (0.869，0.941)(見圖3)。

表2 臨界點(diǎn)SR=3.905的診斷結(jié)果 (個)Table 2 Diagnosis result when cut－off point SR=3.905

圖3 乳腺腫塊SR的ROC曲線Figure 3 ROCcurve of breast mass of SR

3 討論

超聲檢查在乳腺占位性病變的影像學(xué)診斷中占據(jù)重要的地位［4］，目前臨床主要依賴普通二維超聲和彩色多普勒超聲對乳腺腫瘤的病變性質(zhì)做出判斷，但敏感性和特異性均不夠理想。組織的硬度可以隨著腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、惡變而不同，惡性腫瘤的硬度大于正常組織或良性病變組織。利用這一特性，UE就可對良惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷［5］。但是目前UE 7分法通過彈性成像圖像顏色分布特點(diǎn)進(jìn)行評分，受人為主觀因素影響較大，有時不同的醫(yī)生在相同條件下，對同一張UE圖可以給出不同的評分，而SR是一半定量指標(biāo)，它可以將病灶和周圍組織的彈性圖像色彩分布數(shù)值化，客觀地反映病變組織的硬度信息。本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺良惡性腫瘤的SR各不相同，惡性腫瘤的SR顯著大于良性腫瘤，能較為準(zhǔn)確地反映腫瘤的實(shí)際硬度。

本組患者共有301個病灶，病理檢查結(jié)果顯示良性腫瘤114個，惡性腫瘤187個。根據(jù)SR進(jìn)行良惡性診斷的敏感性與特異性計算，繪制ROC曲線，用AUC評價診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。AUC取值范圍在0.5～1.0，越接近1說明診斷的準(zhǔn)確性越高;AUC=0.5時說明該試驗(yàn)毫無診斷價值，一般認(rèn)為AUC為0.5～0.7時，表示診斷準(zhǔn)確性較低，0.7～0.9時表示診斷價值中等，＞0.9表示診斷價值較高［6］。本組病灶SR診斷ROC的AUC是0.905，說明以SR作為乳腺良惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)具有較高的準(zhǔn)確性。另外，根據(jù)約登指數(shù)最大值，取得SR最合適診斷臨界點(diǎn)為3.905，即SR≥3.905者診斷為惡性腫瘤，SR＜3.905者診斷為良性腫瘤。以此為標(biāo)準(zhǔn)，在本組187個惡性病灶中，經(jīng)SR測量確診169個，漏診17個;114個良性病灶中，確診97個，誤診18個，其良惡性腫瘤的診斷敏感性為90.9%，特異性為84.3%，準(zhǔn)確性為88.4%，陽性預(yù)測值為90.4%，陰性預(yù)測值為85.1%，陽性似然比為5.805，表明以該點(diǎn)為臨界點(diǎn)有較高的診斷準(zhǔn)確性。誤診的病例中有8例病理結(jié)果為急慢性非特異性炎，推測原因可能是其組織學(xué)特性改變導(dǎo)致腫塊硬度增加使SR上升所致誤診。還有10例病理結(jié)果是纖維腺瘤，可能因?yàn)槠鋬?nèi)纖維成分增加出現(xiàn)鈣化、成纖維細(xì)胞增生略活躍使其硬度增加而導(dǎo)致SR上升。漏診的病例中有導(dǎo)管原位癌、黏液癌及大小為0.3～0.5 cm的小病灶的浸潤性導(dǎo)管癌，黏液癌因其內(nèi)富含黏液腺細(xì)胞，質(zhì)地柔軟，硬度較小，相應(yīng)SR較低而漏診。個別的小病灶的浸潤性導(dǎo)管癌可能因?yàn)槠潴w積小，成纖維細(xì)胞成分少，與周圍正常組織的硬度相差較小導(dǎo)致SR較低。本研究組中的導(dǎo)管原位癌SR都偏低，可能是因?yàn)閷?dǎo)管原位癌病變主要是導(dǎo)管上皮增生，與周圍組織的硬度沒有明顯區(qū)別導(dǎo)致SR偏低而漏診。

在本研究中，7分法評分為1～2分的主要為良性病灶，5～7分的主要為惡性病灶，這是值得肯定的。而3～4分是良惡性的交界區(qū)間，不能籠統(tǒng)地定義為良性。在這一區(qū)間，良惡性腫瘤重疊較多，對于彈性成像圖像藍(lán)綠色彩的分布情況，不同的人會給出不同的評分，存在人為主觀因素。SR反映的是病灶周圍組織的相對硬度，而SR這一半定量指標(biāo)的引入，在評價腫瘤性質(zhì)上相對更為客觀和準(zhǔn)確，是一種有效的鑒別乳腺良、惡性腫塊的UE方法。

1 Jemal A，Murray T，Ward E，et al.Cancer statistics［J］ .CA Cancer J Clin，2005，55(1):10－30.

2 智慧，肖曉云，楊海云，等.超聲彈性成像比值法與評分法在乳腺腫物診斷中的比較［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2010，19(2):142－144.

3 Zhi H，Xiao XY，Yang HY，et al.Semiquantitating stiffness of breast solid lesions in ultrasonic elastography ［J］ .Acad Radiol，2008，15(11):1347－1353

4 王怡，王涌，張希敏，等.實(shí)時組織彈性成像技術(shù)在鑒別診斷乳腺良惡性腫塊中的價值評估 ［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2005，14(12):911－913.

5 Krouskop TA，Wheeler TM，Kallel F，et al.E-lastic moduli of breast and prostate tissues under compression ［J］ .Ultrason Imaging，1998，20:260－274.

6 Robertson EA，Zweig MH.Use of receiver operating characteristic curves to evaluate the clinical performance of analytical systems ［J］.Clin Chem，1981，27:1569－1574.