莫小麗，安 巍，萬國華

糖尿病腎病是糖尿病患者常見且重要的慢性微血管并發(fā)癥，也是導致糖尿病患者死亡的重要原因之一。在我國，糖尿病腎病已經(jīng)成為威脅糖尿病患者生活質(zhì)量的一個公共衛(wèi)生問題。尿微量清蛋白與肌酐的比值 (albumin to creatinine ratio，ACR)是一種測量簡便、準確可靠的早期診斷糖尿病腎病的指標，因為尿微量清蛋白與尿肌酐的排出量均受相同的因素影響而產(chǎn)生波動，但個體中ACR則保持相對恒定。觀察ACR能更準確地診斷出糖尿病早期腎損害，避免單獨觀察某一個指標所產(chǎn)生的片面性。近些年的研究還發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者微量清蛋白尿不僅是判斷糖尿病腎病的指標，而且與廣泛的血管病變密切相關(guān)［1］。多項研究表明，血壓是2型糖尿病患者發(fā)生微量清蛋白尿的重要的獨立危險因素，合理控制血壓能顯著降低2型糖尿病患者大血管和微血管并發(fā)癥的危險性［2］。動態(tài)血壓監(jiān)測能更客觀地反映血壓值和血壓波動情況，與診室偶測血壓比較，動態(tài)血壓監(jiān)測與糖尿病患者心血管終點事件有更密切的聯(lián)系［3］。因此，本研究根據(jù)ACR的不同，將患者分為微量清蛋白尿組和非微量清蛋白尿組，觀察2型糖尿病患者動態(tài)血壓參數(shù)與尿微量清蛋白的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2011年10月在清華大學醫(yī)院內(nèi)科病房住院治療的2型糖尿病患者100例，其中男51例，女49例;年齡35～89歲，平均 (68.7±11.2)歲。糖尿病的診斷和分型依據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織 (WHO)發(fā)布的糖尿病診斷標準，患者的年齡均＞18歲，并除外急性感染、急性心腦血管病、糖尿病酮癥、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、尿路感染、大量蛋白尿和慢性腎功能不全等情況。

1.2 方法

1.2.1 采集患者的一般情況 記錄患者性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病程、是否應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑 (ARB)、是否應(yīng)用胰島素治療。

1.2.2 生化指標檢測 所有患者空腹12 h后取靜脈血檢測血脂［包括三酰甘油 (TG)、總膽固醇 (TC)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)］和糖化血紅蛋白 (HbA1c)，由我院檢驗科檢測。

1.2.3 尿微量清蛋白測量 留晨尿，由我院檢驗科檢測尿微量清蛋白與肌酐，計算ACR。微量清蛋白尿的診斷標準:ACR 30～299 mg/g。按照是否存在微量清蛋白尿，將患者分為微量清蛋白尿組 (MA組，35例)和非微量清蛋白尿組(非MA組，65例，ACR＜30 mg/g)。

1.2.4 24 h動態(tài)血壓監(jiān)測 采用Mobil進行全自動血壓監(jiān)測。測量間隔時間，白晝?yōu)?0 min，夜間為30 min。6:00～22:59為白晝記錄時間，23:00～5:59為夜間記錄時間，血壓監(jiān)測期間日?；顒硬皇芟拗?。記錄動態(tài)血壓參數(shù)，包括24 h平均收縮壓 (24 hmSBP)、24 h平均舒張壓 (24 hmDBP)、24 h平均脈壓 (24 h PP)、白晝收縮壓 (dmSBP)、白晝舒張壓(dmDBP)、白晝脈壓 (dPP)、夜間收縮壓 (nmSBP)、夜間舒張壓 (nmDBP)、夜間脈壓 (nPP)。夜間收縮壓下降率 =(白晝收縮壓均值－夜間收縮壓均值)/白晝收縮壓均值×100%，夜間舒張壓下降率=(白晝舒張壓均值－夜間舒張壓均值)/白晝舒張壓均值×100%。夜間收縮壓下降率和 (或)夜間舒張壓下降率＞10%定義為杓型，0～10%為非杓型，＜0為反杓型。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 MA組和非MA組患者一般情況比較 MA組和非MA組患者在年齡、性別構(gòu)成、高血壓病史、應(yīng)用ACEI/ARB治療方面差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);而MA組患者糖尿病病程及應(yīng)用胰島素治療者所占比例與非MA組比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P均＜0.05，見表1)。

2.2 MA組和非MA組生化指標比較 兩組患者血脂 (TG、TC、LDL－C、HDL－C)和HbA1c水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表2)。

2.3 24 h動態(tài)血壓參數(shù)比較 MA組患者的24 h mSBP、dmSBP、nmSBP、24 h PP、dPP、nPP及24 h血壓晝夜節(jié)律異常率 (包括非杓型和反杓型)顯著高于非MA組 (P均＜0.05);而MA組患者24 h mDBP、dmSBP、nmSBP與非MA組比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表3)。

3 討論

以往文獻報道，2型糖尿病患者發(fā)生微量清蛋白尿的比例是8% ～47%［4］，本研究通過檢測ACR，發(fā)現(xiàn)有35%的2型糖尿病患者存在微量清蛋白尿。這可能是由于各研究入選的患者血壓、血糖控制情況以及診斷微量清蛋白尿的方法不同導致研究結(jié)果的不一致。微量清蛋白尿是預測2型糖尿病患者發(fā)生心血管疾病和心血管病死亡的獨立指標［5］。本研究通過監(jiān)測2型糖尿病患者24 h動態(tài)血壓，發(fā)現(xiàn) MA組患者在收縮壓 (包括 24 h mSBP、dmSBP、nmSBP)、脈壓 (包括24 h PP、dPP、nPP)和晝夜節(jié)律異常方面明顯高于非MA組，而HbA1c、血脂在兩組患者間無顯著差異。MA組患者有更長的糖尿病病程，使用胰島素治療的比例更高。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of general indexes between patients of two groups

兩組患者生化指標比較 Table2 Comparison of laboratory parameters between patients of two groups

兩組患者生化指標比較 Table2 Comparison of laboratory parameters between patients of two groups

組別 例數(shù) TG(mmol/L) TC(mmol/L) LDL－C(mmol/L) HDL－C(mmol/L) HbA1c(%)MA組 35 1.87±0.78 4.86±0.88 2.58±0.74 1.25±0.35 7.46±1.21非MA組 65 1.91±0.82 4.87±1.23 2.69±0.79 1.29±0.46 7.41±1.18 t 值1.126 3.315 1.354 1.328 1.275 P值0.18 0.83 0.27 0.23 0.22

表3 兩組患者24 h動態(tài)血壓參數(shù)比較 ，mm Hg)Table 3 Comparison of 24－h(huán)our ABPM parameters between patients of two groups

表3 兩組患者24 h動態(tài)血壓參數(shù)比較 ，mm Hg)Table 3 Comparison of 24－h(huán)our ABPM parameters between patients of two groups

注:24 h mSBP=24 h平均收縮壓，dmSBP=白晝收縮壓，nmSBP=夜間收縮壓，24 h mDBP=24 h平均舒張壓，dmDBP=白晝舒張壓，nmDBP=夜間舒張壓，24 h PP=24 h平均脈壓，dPP=白晝脈壓，nPP=夜間脈壓;*為χ2值

動態(tài)血壓參數(shù) MA組(n=35)非MA組(n=65)t(χ2)值P值收縮壓24 h mSBP 134.2± 9.9 129.4±13.2 0.035 0.02 dmSBP 136.9±13.6 131.9±10.3 0.023 0.01 nmSBP 133.5±13.7 120.7±11.6 0.026 0.01舒張壓24 h mDBP 73.1± 8.2 72.3±8.9 2.368 0.23 dmDBP 74.2± 8.1 75.5±9.2 2.174 0.20 nmDBP 67.4± 8.7 67.9±8.9 4.268 0.86脈壓24 h PP 61.5±18.9 57.9±17.8 0.047 0.03 dPP 63.2±14.4 58.4±12.3 0.021 0.01 nPP 65.7±14.7 54.8±21.1 0.028 0.01晝夜節(jié)律杓型〔n(%)〕 7(20.0) 22(33.8) 0.017* 0.01非杓型〔n(%)〕 10(28.6) 26(40.0) 0.013* 0.01反杓型〔n(%)〕 18(51.4) 17(26.2) 0.004*0.00

本研究結(jié)果顯示，MA組患者有更高的收縮壓，而舒張壓與非MA組無顯著差異，說明收縮壓與微量清蛋白尿的發(fā)生關(guān)系比舒張壓更密切，這與國內(nèi)外的研究結(jié)果一致［6－7］。病理研究也發(fā)現(xiàn)，當血壓升高時，可出現(xiàn)系膜區(qū)擴大、基質(zhì)增多等糖尿病腎病早期的組織學改變。收縮壓隨外周血管阻力的增加而增加，舒張壓隨著大動脈硬化程度加重而下降，糖尿病合并高血壓的患者更易出現(xiàn)高外周血管阻力和動脈硬化。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MA組患者脈壓顯著高于非MA組患者，提示脈壓與糖尿病腎損害相關(guān)。侯曉平等［8］研究也發(fā)現(xiàn)，脈壓升高與高血壓患者腎小球濾過率下降相關(guān)。收縮壓和脈壓增加引起血流剪切力的改變，可導致并加重腎血管壁內(nèi)皮細胞損傷，同時引起腎小球毛細血管靜水壓負荷增大，促進清蛋白穿過基膜，使尿清蛋白排泄增加，形成清蛋白尿。

正常的動態(tài)血壓節(jié)律應(yīng)該是兩峰一谷，夜間較低水平的血壓對心、腦、腎血管起保護作用。晝夜節(jié)律異常，尤其是夜間血壓上升 (即反杓形)，是糖尿病致命性和非致命性事件的強預測因子［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，存在尿微量清蛋白的糖尿病患者動態(tài)血壓節(jié)律異常率顯著高于單純糖尿病患者，這可能是由于夜間血壓持續(xù)升高，血壓正常節(jié)律性消失，使腎血管長時間處于高灌注、高濾過狀態(tài)，更易產(chǎn)生蛋白尿。

血糖控制是糖尿病治療的基礎(chǔ)，血糖控制不佳是發(fā)生糖尿病腎病的危險因素［10］，本研究未發(fā)現(xiàn)HbA1c和血脂與微量清蛋白尿的發(fā)生有關(guān)，可能上述測定只反映了一段時期的糖尿病病情控制情況，而微量清蛋白尿的發(fā)生是長期血糖控制不良的結(jié)果。但是也可能提示糖尿病患者產(chǎn)生微量清蛋白尿方面，血壓的因素要比血糖因素更為重要。Eguchi等［11］研究表明，2型糖尿病患者靶器官的損害 (包括腦梗死、左室肥厚和微量清蛋白尿)與血壓相關(guān)，而與HbA1c無關(guān)。但由于高血糖是糖尿病腎病發(fā)病的始發(fā)因素，因此，長期合理的血糖和血脂控制仍然是最基本和必不可少的。

隨著糖尿病病程的延長，糖尿病的并發(fā)癥越來越多，糖尿病發(fā)生的危險性也逐漸增加。本研究發(fā)現(xiàn)MA組患者患糖尿病的時間更長，應(yīng)用胰島素治療的比例更高，這與多項研究的結(jié)果一致，表明微量清蛋白尿出現(xiàn)在糖尿病較晚期階段［12］。

總之，2型糖尿病患者如有條件，應(yīng)定期進行動態(tài)血壓監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)動態(tài)血壓的異常改變并加以干預，以確保血壓正常并有正常的血壓節(jié)律，從而延緩微量清蛋白尿的產(chǎn)生。

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