楊慶堂 河南省漯河市中醫(yī)院腦病科（漯河462000）

卒中相關性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實質（含肺泡壁即廣義上的肺間質）炎癥，其發(fā)病群體為卒中患者，與卒中后機體的功能障礙有極為密切的關系，卒中后肺炎的發(fā)生率為7%～22%，是卒中死亡的重要危險因素之一，并導致醫(yī)療費用急劇增加［1］，也是導致出院延遲、影響功能恢復、出院后預后差的重要因素。因此防治SAP有重要的臨床意義。2011年1月至2012年1月，筆者采用中藥干預防治SAP，獲得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

臨床資料 本組116例均為本院住院患者，發(fā)病在5d內急性腦卒中臨床診斷為SAP、中醫(yī)辨證為痰熱蘊肺證患者，SAP臨床診斷標準為：卒中發(fā)生后胸部影像學檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變，同時合并2個以上臨床感染癥狀：①發(fā)熱≥38℃；②新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；③肺實變體征，和（或）濕羅音；④外周血白細胞≥10×109／L或≤4×109／L，伴或不伴核左移；同時排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等［1］。將116例患者按隨機數(shù)字表法分為治療組、對照組各58例，治療組男36例，女22例，平均年齡64.89±7.96歲，病程平均為2.69±1.48d，腦梗死患者40例，腦出血患者18例；對照組男34例，女24例，平均年齡65.34±8.02歲，病程平均為2.61±1.42d，腦梗死患者38例，腦出血患者20例；2組患者性別、年齡、病程、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

治療方法 對照組在治療腦卒中（包括出血性、缺血性）的常規(guī)治療基礎上給予經驗性抗感染或者根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏的結果針對性的抗感染；治療組在對照組治療的基礎上加用中藥湯劑新加二陳湯（方藥組成為制半夏、蘇子、黃芩、陳皮各12g，甘草、枳實、射干各9g，生大黃6g，括樓、茯苓各15g，以上中藥加水400mL，頭煎取汁150mL，二煎取汁150mL，兩次藥液混合，早晚分服，由漯河市中醫(yī)院制劑室煎制）；2組均2周為1療程。

觀察指標 觀察體溫、咳嗽、咯痰、血常規(guī)、胸部CT片及痰培養(yǎng)情況，治療前采集一次，治療結束后（最后一次用藥后的48h內）再采集一次，并進療效評價。

療效標準 參照衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床研究指導原則》；痊愈：指癥狀、體征、實驗室檢查、影像學4項均完全恢復正常；顯效：指以上4項中有1項未完全恢復正常；進步：指經治療后病情有所好轉，但不夠明顯；無效：指經治療72h后病情無明顯好轉［2］。

統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗、計數(shù)資料采用χ2檢驗、等級資料采用Ridit分析。

治療結果 2組療效比較：治療組總有效率為96.5%，對照組總有效率為84.5%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較（Ridit分析）

2組患者發(fā)熱退熱、咳嗽咯痰緩解時間、熱退3d后再發(fā)熱例數(shù)等臨床癥狀的比較，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組臨床癥狀比較（t檢驗、χ2檢驗）

討 論 由于腦血管病主要發(fā)生在中老年人，這些人群大多有不同程度的慢性疾病及引起腦血管病的各種危險因素，當發(fā)生腦血管病時，往往促發(fā)原有疾病的加重或引發(fā)新的病癥，這些均為腦血管病的并發(fā)癥，對腦血管病的病情及預后有明顯的影響，肺炎是卒中后常見的并發(fā)癥，肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一，15%～25%卒中患者死亡是細菌性肺炎所致，發(fā)病第1個月，卒中合并肺炎約增加3倍死亡率［3］。卒中誘導免疫抑制是卒中相關性肺炎的重要因素，其他危險因素有年齡、性別、卒中的嚴重程度、類型、部位、意識水平、喂養(yǎng)方式、心房顫動、糖尿病、吞咽障礙以及是否機械通氣等，其中吞咽障礙是肺炎最常見的危險因素之一，也是致死的重要危險因素，其發(fā)生率為37%～78%［1］；由于長期以來國內醫(yī)院抗生素的廣泛應用，及腦卒中患者特別是重癥患者多并有吸入性肺炎、墜積性肺炎、人工氣道、呼吸機相關性肺炎等情況，SAP感染耐藥菌株率特別是多種耐藥、泛耐藥菌株率逐步上升，治療費用及治療療程越來越長，卒中的康復受到嚴重影響，因此選擇中醫(yī)藥干預治療SAP具有重要意義。SAP屬中醫(yī)中風、內傷發(fā)熱、咳嗽等范疇；我們臨床上所見SAP患者多以痰熱內盛、痰濕郁熱為主，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯黃痰或者白粘痰，咯痰不暢，常并有惡心嘔吐、流涎、飲食作嗆、吞咽困難、納差、便秘等癥，我們認為此主要為胃之受納通降功能失常、肺之宣發(fā)肅降失司所致，故當治以化痰除濕清熱，恢復肺胃功能；先賢對此亦早有論述，如《丹溪心法附余·中風》“火載痰上，所以舌強不語，口眼喎斜，痰涎壅盛也”，《素問·咳論》云五臟六腑之咳“皆聚于胃，關于肺”，《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》“因于濕者，有兼風、兼寒、兼熱之不同，大抵以理肺治胃為主”。本方新加二陳湯中半夏、陳皮、茯苓、甘草健脾祛濕 、化痰止咳，大黃、枳實通腑瀉熱除濕給濕痰熱以出路，蘇子、黃芩、栝樓、射干共奏宣肺化痰清熱之功能，從而熱清、咳止、痰除，胃降肺暢，癥狀好轉。

本觀察結果顯示，新加二陳湯治療組治療SAP臨床整體療效優(yōu)于對照組，可提高臨床療效、縮短病程，從而有利于加快疾病康復。

［1］ 卒中相關性肺炎診治中國專家共識組.卒中相關性肺炎診治中國專家共識［J］.中華內科雜志，2010，49：1075－1078.

［2］ 中華人民共和國衛(wèi)生部藥政局.新藥（西藥）臨床及臨床前研究指導原則匯編［M］.中華人民共和國衛(wèi)生部，1993：7.

［3］ 饒明俐.中國腦血管病防治指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1.