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(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029)

掛線療法是肛腸科常見(jiàn)的治療方法之一，適用于高位單純性肛瘺及高位復(fù)雜性肛瘺及高位膿腫的一期治療。掛線療法療效確切，但為確保其慢性勒割作用，橡皮筋松動(dòng)時(shí)會(huì)行緊線治療，但皮筋勒割過(guò)程中釋放氫離子、鉀離子、緩激肽等炎性介質(zhì)加之患者排便、換藥等刺激導(dǎo)致患者疼痛難忍[1]。本科使用超前平衡鎮(zhèn)痛法在掛線療法過(guò)程中止痛效果顯著，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科2011年2月-9月50例需緊線的肛腸手術(shù)患者，男30例，女20例，年齡18～65歲，其中肛瘺28例，肛周膿腫22例。將50例患者隨機(jī)分為超前平衡鎮(zhèn)痛組、長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛2組，超前平衡鎮(zhèn)痛組為實(shí)驗(yàn)組，長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛組為對(duì)照組。2組在年齡、性別、疾病程度、緊線過(guò)程中創(chuàng)面大小方面無(wú)明顯差異，經(jīng)t檢驗(yàn)臨床資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 治療方法 超前平衡鎮(zhèn)痛組:緊線前1 h口服氨酚曲馬多2片，緊線時(shí)骶管麻醉注入羅哌卡因注射液(0.75%羅哌卡因5 mL+0.9%氯化鈉注射液10 mL)。在需緊線部位肌肉組織點(diǎn)狀注射復(fù)方亞甲藍(lán)注射液(1%亞甲藍(lán)2 mL+0.25%速卡5 mL+生理鹽水10 mL)，常用劑量3～5 mL。緊線后5 h后口服氨酚曲馬多片，24 h內(nèi)控制排便，便后中藥熏洗坐浴,黃芩油紗換藥。長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛組：僅需在緊線部位肌肉組織點(diǎn)狀注射復(fù)方亞甲藍(lán)注射液，緊線后控制排便、中藥熏洗坐浴。

1.3 觀察指標(biāo) 疼痛指標(biāo)采用VAS法，臨床評(píng)定術(shù)后創(chuàng)面完全無(wú)痛,排便、換藥時(shí)亦無(wú)痛，VAS“0～2”分為“優(yōu)”；術(shù)后創(chuàng)面不痛，排便、換藥時(shí)稍感不適，VAS“3～5”分為“良”；術(shù)后創(chuàng)面基本不痛，排便、換藥時(shí)稍有疼痛，但不需處理，VAS“6～8”分為“可”;術(shù)后創(chuàng)面疼痛，排便、換藥時(shí)則疼痛更甚,需服鎮(zhèn)痛藥方能止痛,VAS>“8”分為“差”。觀察2組患者用藥后有無(wú)惡心、嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥。2組患者創(chuàng)面愈合情況有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組緊線后疼痛評(píng)分優(yōu)、良、可、差者比率分別為24%、72%、4%、0，B組的疼痛評(píng)分優(yōu)、良、可、差者比率分別為0、28%、52%、20%，通過(guò)秩和檢驗(yàn)比較分析2組鎮(zhèn)痛效果有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，2組在鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)例數(shù)及創(chuàng)面愈合時(shí)間上經(jīng)t檢驗(yàn)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者緊線后疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)例數(shù)及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 例(%)

3 討論

超前鎮(zhèn)痛(Pre-emptive analgesia)是一種防止中樞敏感化形成的抗傷害作用的方法，指在術(shù)前、術(shù)中甚至術(shù)后減少有害刺激傳入而導(dǎo)致的外周和中樞敏感化。平衡鎮(zhèn)痛(Balanced analgesia)即利用不同機(jī)制作用的藥物相加及協(xié)調(diào)作用，采用不同的鎮(zhèn)痛方法，對(duì)產(chǎn)生疼痛機(jī)制的不同層面，不同靶點(diǎn)予以阻滯，有效地降低或減少傷害刺激和炎性介質(zhì)的釋放，以達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[2-3]。本研究中術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥在不同層面進(jìn)行多種鎮(zhèn)痛。在緊線前口服氨酚曲馬多以減少有害刺激傳入所導(dǎo)致的外周和中樞敏感化[4]。羅哌卡因是長(zhǎng)效酰胺類局麻藥,其作用機(jī)制為通過(guò)抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)。曲馬多和羅哌卡因聯(lián)合用藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切且安全性好，無(wú)毒副作用[5]。亞甲藍(lán)則為長(zhǎng)效止痛劑，作用時(shí)間在30 d左右，具有較強(qiáng)的親神經(jīng)性，可直接阻滯疼痛的傳導(dǎo)，參與糖代謝，促進(jìn)丙酮酸繼續(xù)氧化，改變神經(jīng)末梢的酸堿平衡和膜點(diǎn)位，影響興奮性和神經(jīng)傳導(dǎo)[6]。

本方案符合藥代動(dòng)力學(xué)原理，做到了外周與中樞多靶點(diǎn)、多模式鎮(zhèn)痛而達(dá)到增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。部分學(xué)者擔(dān)心超前平衡鎮(zhèn)痛因過(guò)多的藥物疊加而增加患者不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐等，甚至造成心臟驟停。而此研究中與長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛劑比較，未發(fā)現(xiàn)患者的不良反應(yīng)出現(xiàn)明顯差異，且創(chuàng)面愈合時(shí)間也未見(jiàn)明顯差異。由于此樣本數(shù)小，故需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)。

[1]李晶.孫平良.掛線療法在肛腸疾病中的臨床應(yīng)用概述[J].廣西中醫(yī)藥,2009,32(2):1-3.

[2]張會(huì)東,于松楊.多模式鎮(zhèn)痛的臨床研究現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述,2011,17(7):1072.

[3]胡艷君,魏安寧,劉懷清.超前鎮(zhèn)痛對(duì)手術(shù)后疼痛影響的研究進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(4):362-363.

[4]Schug SA.Combination analgesia in 2005-a rational approach:focus on paracetamol-tramadol[J].Clin Rheumatol,2006,25(1):16-21.

[5]楊榮寬.曲馬多聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究[J].海南醫(yī)學(xué),2007,18(9):85-86.

[6]黃宏國(guó).長(zhǎng)效止痛劑用于肛腸病術(shù)后疼痛的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2009,19(12)：1844-1846.