黃華麗,孟祥鴻,黃曉東

(無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214001)

筆者觀察痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)治療混合痔合并排便障礙型便秘的臨床療效,回顧性分析PPH術(shù)治療混合痔合并排便障礙型便秘患者共18例，隨訪3～6個月療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

本組混合痔合并排便障礙18例，男3例，女15例，年齡29～69歲。均符合《痔臨床診治指南》[1]中定義的Ⅲ，Ⅳ度混合痔。其中直腸黏膜內(nèi)脫垂患者6例，直腸前突(均達到Ⅲ度)患者5例，直腸黏膜內(nèi)脫垂+直腸前突7例。診斷均按RomeⅢ標準，且術(shù)前均經(jīng)排糞造影證實，并除外結(jié)腸慢傳輸。

2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

術(shù)晨予開塞露3支灌腸1次或清潔灌腸。麻醉采用1%利多卡因行肛門局部浸潤麻醉，體位采用左側(cè)臥位。手術(shù)器械采用國產(chǎn)蘇州“貝諾”或“天臣”一次性使用PPH圓形痔吻合器。均采用單荷包縫合(合并直腸前突患者加前半荷包)。麻醉成功后先用2指再用4指輕柔擴肛，使肛門盡量松弛，再以3把Allis于截石位3、7、11點鉗夾肛口皮贅，向外牽拉的同時，放入肛管擴張器，固定好擴張器后，于齒狀線上3～4.5 cm處的3點鐘處入針，沿著直腸周徑行黏膜下可略帶黏膜下肌層作一圈荷包縫合，途中于9點處穿入1根絲線，為后期牽引時保持受力均勻用，縫合荷包后及擊發(fā)前女性病人常規(guī)行陰道指診，確定陰道后壁未被損及。吻合口活動性出血采用3-0薇喬線“8”字縫合止血。懸吊不理想的痔核或皮贅常規(guī)行結(jié)扎切除處理。術(shù)畢肛內(nèi)置復(fù)方角菜酸酯栓，止血紗布。所有標本的寬度均在4 cm左右，均完整，或呈環(huán)形，或呈前寬后窄狀，部分黏膜下帶有部分肌層。

3 結(jié)果

手術(shù)時間平均25 min。術(shù)后常規(guī)輸注抗生素預(yù)防感染3～5 d，每日2次中藥坐浴,換藥。住院時間6～7 d。所有病人術(shù)后48～72 h排便,痔脫垂及出血的癥狀均消失。9例病人排便障礙得到了緩解，排便基本通暢，梗阻感消失；4例排便改善，肛門墜脹感減輕。治愈率50%，總有效率72%。4例術(shù)后1～2月內(nèi)出現(xiàn)肛門下墜，偶有便血，肛門鏡檢2例吻合口肉芽增生，予刮除肉芽，甲硝唑栓塞肛治療，半月后好轉(zhuǎn)，2例鈦釘脫落不順，予拔除鈦釘，復(fù)方角菜酸酯栓塞肛治療后好轉(zhuǎn)。所有患者術(shù)后無吻合口血腫及感染、陰道損傷，肛門狹窄、失禁等并發(fā)證。便秘的原因與治療結(jié)果，見表1。

表1 便秘的原因與治療結(jié)果 例

4 討論

PPH治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的機理在于使用吻合器切除了排便時脫垂于肛管引起肛管通暢性減低的松弛的直腸黏膜，起到了懸吊作用，吻合口的瘢痕形成及吻合釘形成的無菌性炎癥可使直腸黏膜牢固地固定直腸壁肌層，使直腸恢復(fù)正常解剖位置，恢復(fù)肛管的通暢性，從而緩解排便障礙；通過懸吊固定直腸前壁黏膜，使前突的深度變淺，又通過吻合口疤痕使得直腸前壁的順應(yīng)性降低，從而解決直腸前突的問題。

然而，本研究治療結(jié)果并非如預(yù)想及以往報道理想，如表1所示:合并直腸前突的所有患者治療后指診發(fā)現(xiàn)直腸前突明顯減輕，但僅1例便秘癥狀得以緩解，4例無效。從手術(shù)操作手法上看，對于存在直腸前突的患者，直腸前壁加作半個荷包，以期切除較多的直腸前壁的黏膜，術(shù)中反復(fù)檢查陰道后壁以防損傷，并仔細處理“貓耳”并徹底止血，術(shù)后檢查標本的寬度均在4 cm左右，均完整呈環(huán)狀，部分黏膜下帶有部分肌層，應(yīng)該說采用的操作方法還是能達到預(yù)期的切除效果的。筆者認為，單純直腸前突并不是引起排便障礙的主要原因，可能合并有其他存在而未被發(fā)現(xiàn)的需要解決的盆底問題，但由于本研究的樣本數(shù)量較小，且缺乏進一步的盆底檢查，有待進一步研究證實。

如表1所示：合并直腸黏膜內(nèi)脫垂的所有患者便秘癥狀均得以改善；合并直腸前突+直腸黏膜內(nèi)脫垂的患者大部分(6/7)便秘癥狀得到緩解。存在直腸黏膜內(nèi)脫垂的患者經(jīng)過PPH術(shù)治療癥狀改善明顯，驗證了PPH術(shù)治療的該類型便秘的普遍有效性,而對于難治性、復(fù)發(fā)性的直腸黏膜脫垂可通過2次或多次的PPH術(shù)來實現(xiàn)治療目的而不會影響肛門的功能。筆者在采用PPH治療混合痔合并直腸黏膜內(nèi)脫垂的患者，荷包略靠上,這樣能充分切除松弛的直腸下段黏膜，達到較好的治療效果，而對于脫垂的痔核再分段切除結(jié)扎處理。

本研究主要目的旨在觀察直腸前突及直腸黏膜內(nèi)脫垂型便秘的PPH治療效果。而單純因便秘進行手術(shù)，需要非常嚴格的適應(yīng)證。而設(shè)計成選擇合并混合痔的病例，則擴大了手術(shù)適應(yīng)證，能夠在短期內(nèi)收集到適合的患者，開展手術(shù)治療及各項臨床觀察。同時又能保證術(shù)者操作的一致性，同一痔吻合器的供應(yīng)穩(wěn)定性，而達到預(yù)期的評估目的。

[1]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會,中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南(2006版)[J].中國胃腸外科雜志,2006,9(5):461-462.