岳 超，指導(dǎo)：楊錫燕

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 老年病科，天津 300193)

近年來，隨著各種廣譜抗生素的不規(guī)范使用，導(dǎo)致凝固酶陰性葡萄球菌引起的感染不斷增加[1],特別是耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌的出現(xiàn)給臨床抗感染治療提出了新的挑戰(zhàn)，茲舉例介紹如下。

1 病案舉例

宋某，女，86歲，主因“發(fā)熱2 d”于2011年1月16日收入院，入院時(shí)患者神清，精神弱，呼吸略促，發(fā)熱，自覺惡寒，無汗，咳嗽，咯痰，痰白量少，未訴胸悶、憋氣癥狀，納差，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。既往史高血壓病史20余年，最高血壓達(dá)160/100 mmHg，間斷服用降壓避風(fēng)片，血壓控制不穩(wěn)。入院查體：T：38.7℃，P：95次/min，R：20次/min，BP：130/80 mmHg，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心率95次/min，律齊，雙下肢不腫。中醫(yī)查體：面赤神疲，身熱無汗，惡風(fēng)寒，咳嗽，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。輔助檢查：心電圖：竇性心律，心肌缺血。入院診斷：中醫(yī)診斷：感冒(風(fēng)寒束表證)。西醫(yī)診斷：發(fā)熱原因待查(上呼吸道感染？)；高血壓2級，冠心病。

入院后第2天至第21天的相關(guān)檢查：C反應(yīng)蛋白：13.10 mg/dL；血沉：51.0 mm/h提示存在感染。胸部X線片：兩肺紋理增多。胸部CT平掃印象：兩肺下葉輕度間質(zhì)性炎性改變；心臟略大，主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化，肺動(dòng)脈干增粗；兩側(cè)胸腔積液。血培養(yǎng)+藥敏(厭氧)：人葡萄球菌(此菌屬于耐甲氧西林葡萄球菌,對所有青霉素類、頭孢類、碳青酶烯類和β-內(nèi)酰胺類均耐藥)。血培養(yǎng)提示為革蘭氏陽性菌感染。血培養(yǎng)+藥敏(需氧)：陰性(-)；血培養(yǎng)+藥敏(厭氧):陰性。

中醫(yī)治療：疏風(fēng)解表，宣肺止咳，兼之清熱。即予中藥湯劑，處方：柴胡15 g，葛根15 g，黃芩10 g，羌活10 g，生甘草6 g，白芷10 g，石膏10 g，白芍(先煎)10 g，生姜10 g,炒杏仁10 g，大棗6枚。1月20日患者服3劑后體溫見降但不穩(wěn)定，仍有反復(fù)。且里熱之癥漸重，外寒之象不顯，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)，食欲差，脘腹脹滿不適，考慮入里之邪影響脾胃。綜合考慮病重藥輕未能阻止邪之入里之勢。治法：解肌退熱，健脾清熱利濕。處方：柴胡25 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，藿香15 g，連翹15 g，炒牛蒡子15 g，佩蘭15 g，石膏10 g，金銀花(先煎)20 g，款冬花10 g，蜜紫菀10 g。4劑，水煎溫服，日1劑。

1月24日患者近4 d服藥期間，體溫未得到良好控制，診見患者舌淡紅，苔薄黃，脈弦數(shù)，且納差、脘腹脹滿之癥狀好轉(zhuǎn)，說明上方辨證準(zhǔn)確，用藥取得一定療效，只是反復(fù)發(fā)熱難以控制，遂將石膏加量至30 g，余藥不變，再予中藥湯劑4劑，水煎溫服，日1劑。

西醫(yī)治療：見表1。

表1 西醫(yī)治療方案及療效

2 討論

該病例為典型高齡老年反復(fù)發(fā)熱，住院25 d，最高體溫達(dá)39.5 ℃，通過予安痛定、阿司匹林泡騰片、紫雪散、地塞米松磷酸鈉注射液及(或)物理方法退熱治療。

患者診斷較為明確，中醫(yī)診斷為感冒(風(fēng)寒束表證)，西醫(yī)診斷為肺炎。支持肺炎的證據(jù)包括血象高、血沉快、CRP升高、咳嗽、咳痰、發(fā)熱,胸部影像學(xué)顯示肺部感染等。結(jié)合患者尿常規(guī)檢查及床旁腹部+泌尿系B超檢查，考慮泌尿系感染不是導(dǎo)致患者高熱的主要原因。結(jié)合治療效果和病原學(xué)證據(jù)，證明該患者的發(fā)熱病因是人葡萄球菌感染。

人葡萄球菌是革蘭氏陽性菌，屬于人體正常菌群,當(dāng)機(jī)體抵抗力低下時(shí)可引起機(jī)體的各種機(jī)會(huì)性感染。本例患者為高齡老年女性，年老體弱，機(jī)體抵抗力低下，故出現(xiàn)人葡萄球菌導(dǎo)致的感染。在本病例的治療中，患者一直堅(jiān)持服用中藥湯劑，我們依據(jù)患者舌脈體征變化及時(shí)調(diào)整中醫(yī)辨證及治則。患者服藥期間體溫雖未得到絕對控制，但癥狀得到良好改善。本病例中中藥針劑的加用為患者的治療提供了療效保證。

筆者認(rèn)為，高齡老年患者反復(fù)發(fā)熱，應(yīng)考慮其機(jī)體抵抗力低下，易出現(xiàn)各種少見機(jī)會(huì)性感染，應(yīng)及早進(jìn)行病因?qū)W檢查。配合中藥及中藥針劑治療有良好療效。

[1]徐雅萍,羅燕萍,周光,等.凝固酶陰性葡萄球菌所致血行感染的相關(guān)研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(2):224-225.