孫宇田,宋俊生*,高 岑,薛曉煥,勾曉晨,商鐵剛

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

大承氣湯出自漢代張仲景之《傷寒論》及《金匱要略》(公元219年)。原方組成：大黃3錢，厚樸3錢，枳實(shí)3錢，芒硝3錢，水煎服。4味相合，共成攻下實(shí)熱、蕩滌燥結(jié)之峻劑。用于治療陽(yáng)明腑實(shí)證、少陰病傷津便閉及陽(yáng)明剛痙等病證。歷代諸家均多沿用以治療因各種熱性病引起的腹?jié)M痛便閉，或大便秘結(jié)等疾患,并在原方上隨癥加減。本文對(duì)1949-1978年國(guó)內(nèi)有關(guān)本方的現(xiàn)代文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性研究。通過系統(tǒng)整理分析該時(shí)段的發(fā)表文獻(xiàn)，客觀反映大承氣湯的治療狀況，給臨床醫(yī)生和科研工作者提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)來源于中國(guó)知網(wǎng)-中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)，檢索范圍為1949年1月-1978年12月。

1.2 檢索策略 以“大承氣湯”方名為檢索詞，全文檢索，同時(shí)兼顧同方異名情況。電子檢索；不能獲取的全文，則輔以手工檢索天津中醫(yī)藥大學(xué)圖書館館藏圖書。

1.3 納入文獻(xiàn)的確定

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 以《傷寒論》大承氣湯方及其加減方為研究對(duì)象的臨床防治性文獻(xiàn)；單一病證；加減方的運(yùn)用不能超過原方的1/2；劑型不限。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表或檢出的文獻(xiàn)；理論研究、實(shí)驗(yàn)研究、綜述述評(píng)、獸醫(yī)獸藥經(jīng)驗(yàn)等文獻(xiàn)；論文摘要；多個(gè)病證構(gòu)成的研究對(duì)象；1979年及以后發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3.3 質(zhì)量控制 2位評(píng)價(jià)者獨(dú)立閱讀文題和摘要，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，對(duì)可能納入的閱讀全文以確定是否納入。2位評(píng)價(jià)者交叉核對(duì)納入結(jié)果,對(duì)有分歧的通過討論或由第3位決定。采用Noteexpress 2.0實(shí)現(xiàn)文獻(xiàn)管理。

1.3.4 文獻(xiàn)篩選 按照檢索策略實(shí)施檢索，下載題錄，繼而導(dǎo)入到文獻(xiàn)管理器中。整理題錄，刪除不符合納排標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)題錄；然后下載納入文獻(xiàn)的全文。若文獻(xiàn)根據(jù)題錄不能辨識(shí)，則閱讀全文進(jìn)行篩選；若有不同類型的文獻(xiàn)重復(fù)，以公開發(fā)表的期刊文獻(xiàn)為最終納入對(duì)象。臨床研究與醫(yī)案2類文獻(xiàn)的區(qū)別以病例觀察數(shù)10例為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量分析統(tǒng)計(jì)。

1.5 數(shù)據(jù)分析 用Excel 2003進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分析內(nèi)容包括相關(guān)文獻(xiàn)的體例、發(fā)表年代分布、期刊分布以及臨床、個(gè)案文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.6 文獻(xiàn)評(píng)價(jià) 臨床研究文獻(xiàn)，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)級(jí)，分級(jí)由A～D，證據(jù)級(jí)別依次降低;個(gè)案經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)，逐則對(duì)照“《傷寒論》醫(yī)案文獻(xiàn)發(fā)表質(zhì)量評(píng)分表”[1]進(jìn)行評(píng)分，Excel自動(dòng)根據(jù)其權(quán)重統(tǒng)計(jì)分值(注：>60分為高質(zhì)量，30～60為中等質(zhì)量，<30為低質(zhì)量)。

2 文獻(xiàn)概況

僅中國(guó)知網(wǎng)-中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)提供1979年以前文獻(xiàn)資料。電子檢索CNKI，設(shè)置關(guān)鍵詞為“大承氣湯”，時(shí)間段為“1949-1979”全文檢索。共檢出430篇相關(guān)文獻(xiàn)，剔除1979年發(fā)表的97篇文獻(xiàn)，在檢索范圍內(nèi)文獻(xiàn)得到332篇，經(jīng)閱讀文題、摘要、全文后，最終納入108篇，其中臨床研究文獻(xiàn)62篇；個(gè)案經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)46篇，醫(yī)案85則。具體文獻(xiàn)檢索及篩查流程見圖1。

初步分類：理論研究127篇(38.25%)、臨床研究62篇(18.67%)、實(shí)驗(yàn)研究8篇(2.41%)、個(gè)案經(jīng)驗(yàn)46篇(13.86%)、其他89篇(26.81%)。理論研究在檢索文獻(xiàn)中占有較大比例，臨床研究和醫(yī)案文獻(xiàn)亦相對(duì)較多，而實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)較少，見表1。

表1 大承氣湯方納入文獻(xiàn)概況

3 文獻(xiàn)發(fā)表情況

3.1 年度分布 此納入的108篇文獻(xiàn)年度分布趨勢(shì)，見圖2。大承氣湯方的納入文獻(xiàn)發(fā)表年份范圍在1959-1978年。在檢索范圍內(nèi)最早關(guān)于大承氣湯方研究的論文可以追溯到1959年，比較有代表性的有《“古方今病”——胡萬魁先生醫(yī)案》[2],有關(guān)大承氣湯方治療腰腿痛、身痛，腹痛腹瀉等。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

圖2 大承氣湯方納入文獻(xiàn)年度分布趨勢(shì)圖

3.1.1 個(gè)案經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)(46篇) 發(fā)表始于1959年，整體上醫(yī)案報(bào)道數(shù)量在1974年之前一直零星出現(xiàn)，其中1967-1971年更連續(xù)5年沒有相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表，其后連續(xù)且呈逐年上升，于1976-1978年達(dá)到高位，數(shù)量上分別有10篇、11篇、9篇。

3.1.2 臨床研究文獻(xiàn)(62篇) 發(fā)表始于1972年，起步較晚。其后連續(xù)發(fā)表，數(shù)量曲折上升,波動(dòng)較大。文獻(xiàn)大部分集中于1977年、1978年，各有16篇；1972-1976年分別為2篇、5篇、3篇、12篇、8篇。

3.2 期刊分布

3.2.1 個(gè)案經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn) 納入的46篇醫(yī)案文獻(xiàn)共分布在28種期刊上，載文量在3篇以上的有5種期刊，載文量為1篇的有17種期刊。前5名中，排名第1的是《陜西醫(yī)學(xué)雜志》，載文量為5篇；隨后排名并列，載文量均為3篇，分別是《遼寧中醫(yī)雜志》《天津醫(yī)藥》《新醫(yī)學(xué)》《中醫(yī)雜志》。

3.2.2 臨床研究文獻(xiàn) 納入的62篇臨床文獻(xiàn)共分布在28種期刊上，載文量在3篇以上的有6種期刊，載文量為1篇的有15種期刊。其中，排名第1的是《天津醫(yī)藥》，載文量為11篇;第2的是《中醫(yī)雜志》，為9篇；第3的是《陜西醫(yī)學(xué)雜志》，為4篇。

3.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)

3.3.1 個(gè)案經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)

3.3.1.1 醫(yī)案評(píng)分表 對(duì)醫(yī)案的研究方案中采用高頻病癥中高分文獻(xiàn)作為研究對(duì)象。為了展現(xiàn)中醫(yī)個(gè)體化治療優(yōu)勢(shì)，課題組自擬了醫(yī)案文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用德菲爾法進(jìn)行專家問卷，現(xiàn)已形成最終方案。對(duì)照“《傷寒論》醫(yī)案文獻(xiàn)發(fā)表質(zhì)量評(píng)分表”進(jìn)行評(píng)分。

3.3.1.2 高頻病癥醫(yī)案質(zhì)量 個(gè)案經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)均屬于E級(jí)證據(jù)，其中醫(yī)案數(shù)量大于3例，排名居前的病癥是:消化系統(tǒng)疾病(K00-K93)[3]急性闌尾炎、急性出血性胰腺炎、中毒性腸麻痹、胃大部切除術(shù)后諸癥輸出段梗阻、胃結(jié)石(胃柿石癥)、腸梗阻伴黏連等；某些傳染病和寄生蟲病(A00-B99)：小兒急性出血性壞死性腸炎合并腸麻痹，腸梗阻伴黏連已有1例高質(zhì)量醫(yī)案。見表2。

表2 納入個(gè)案經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分一覽

3.3.2 臨床研究文獻(xiàn)

3.3.2.1 臨床研究文獻(xiàn)證據(jù) 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，截至目前，納入的大承氣湯及其加減方的臨床防治性文獻(xiàn)均屬C～D級(jí)證據(jù)：C級(jí)證據(jù)2篇、D級(jí)證據(jù)60篇。C級(jí)證據(jù)包括半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、“隨機(jī)”字樣的對(duì)照試驗(yàn)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；觀察例數(shù)至少10例的敘述性研究屬于D級(jí)證據(jù)。其中，有7篇臨床研究采用了對(duì)照研究的試驗(yàn)設(shè)計(jì);還有2篇使用了隨機(jī)方法。[4]

3.3.2.2 證據(jù)示例 采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法對(duì)照單純采用西醫(yī)的保守治療和手術(shù)治療黏連性腸梗阻在臨床治愈率方面有療效優(yōu)勢(shì)(C)。河南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院外科中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥小組[4]實(shí)施的一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，樣本量為161例。其中試驗(yàn)組60例，對(duì)照組101例。未說明具體隨機(jī)方法。2組均參照遵義醫(yī)學(xué)院的經(jīng)驗(yàn)分為3型：1)痞結(jié)型；2)瘀結(jié)型；3)疽結(jié)型。對(duì)照組采用西醫(yī)的保守治療和手術(shù)治療，除4例疽結(jié)型需立即手術(shù)外，其他2型均首先采用保守療法，即單純給于胃腸減壓及輸液療法，經(jīng)保守?zé)o效再行手術(shù)治療。試驗(yàn)組采用中西醫(yī)結(jié)合療法：中藥以通里攻下為主，兼以理氣活血。在此基礎(chǔ)上分別給予黏連緩解湯(40例)、復(fù)方大承氣湯(12例)及甘遂通結(jié)湯(2例)，抽空胃內(nèi)容物后注入中藥煎劑200 mL，夾管2 h。如此反復(fù)攻下2～3次后或繼續(xù)觀察12～48 h，癥狀不減或反而加重，甚至轉(zhuǎn)至疽結(jié)型者立即給予手術(shù)治療。2組比較：非手術(shù)治愈率之差的顯著性檢驗(yàn):t=4.37>2.58，P<0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明中西結(jié)合組較單純西醫(yī)組有療效優(yōu)勢(shì)(療效標(biāo)準(zhǔn)不詳)。

4 討論

4.1 1979年之前文獻(xiàn)的研究意義 目前關(guān)于1979年以前大承氣湯方的臨床防治性文獻(xiàn)的系統(tǒng)總結(jié)較少，通過本研究可以了解當(dāng)代經(jīng)方大家的早期診療經(jīng)驗(yàn)，以及傷寒方在彼時(shí)的臨床試驗(yàn)中的應(yīng)用情況。傳統(tǒng)醫(yī)案可較好體現(xiàn)中醫(yī)個(gè)體化治療優(yōu)勢(shì)，是中醫(yī)學(xué)實(shí)踐的寶貴證據(jù)。在不違反循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)原則，又符合中醫(yī)辨證論治特色的情況下，科學(xué)評(píng)價(jià)與歸納中醫(yī)醫(yī)案，是未來發(fā)展的方向。

4.2 前景與展望 通過對(duì)大承氣湯方1949-1978年間國(guó)內(nèi)期刊發(fā)表文獻(xiàn)的研究，對(duì)此方該時(shí)期的防治現(xiàn)狀和特點(diǎn)有了較為系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，其疾病譜范圍比較廣泛，除運(yùn)用中醫(yī)特色的病證，還有適用于現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的高頻病癥，需要進(jìn)一步總結(jié)病癥譜的情況。挖掘名老中醫(yī)醫(yī)案在遣方用藥上的規(guī)律，量化分析臨床研究的數(shù)據(jù)，以及結(jié)合1979年至今的研究數(shù)據(jù)，提煉本方治療優(yōu)勢(shì)病癥的規(guī)律等都是筆者下一步要繼續(xù)的工作。

[1]高岑,宋俊生,熊俊,等.基于德爾菲法的《傷寒論》醫(yī)案文獻(xiàn)發(fā)表質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)研究[J].中華中醫(yī)藥雜志,2012,27(2):296-298.

[2]胡萬魁.“古方今病”——胡萬魁先生醫(yī)案(續(xù)二)[J].遼寧中醫(yī)雜志,1959(3):45-48.

[3] 協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織國(guó)際疾病分類合作中心.疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類[M].10版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：89-800.

[4]河南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院外科,中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥小組.黏連性腸梗阻161例臨床觀察[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),1976(3):10-12.