杜育剛，曾杏梅，黎 敏

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (VAP)是指原來無肺部感染的患者，經(jīng)過機(jī)械通氣治療48 h以上發(fā)生肺部感染，或原來肺部有感染，機(jī)械通氣治療48 h以上發(fā)生新的肺部感染［1－2］。在急診重癥監(jiān)護(hù)病房 (EICU)，VAP發(fā)病率達(dá)15% ～60%，死亡率達(dá)25%～76%，是導(dǎo)致EICU患者高死亡率的重要因素之一［3－4］。VAP的發(fā)生不但對原發(fā)疾病的治療造成影響，而且增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長住院時(shí)間，造成醫(yī)療資源的消耗，已經(jīng)成為醫(yī)院感染控制的難題之一。因此，有必要探討EICU VAP的發(fā)病危險(xiǎn)因素及其防治對策，本研究收集了我院EICU收治的185例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2007年1月—2011年9月我院EICU行機(jī)械通氣治療≥48 h且臨床資料完整的患者185例，其中發(fā)生VAP 65例 (病例組)，VAP發(fā)病率為35.1%，未發(fā)生 VAP 120例 (對照組)。病例組65例患者中，男39例，女26例，年齡29～86歲，平均 (62.9±21.5)歲，原發(fā)疾病包括:慢性阻塞性肺疾病 (COPD)19例、腦血管意外15例、高血壓10例、重度肺炎9例、冠心病5例、重癥支氣管哮喘4例、農(nóng)藥中毒3例;對照組120例患者中，男63例，女57例，年齡24～83歲，平均 (57.8±18.3)歲，原發(fā)疾病包括:COPD 33例、冠心病27例、腦血管意外26例、高血壓17例、重度肺炎10例、重癥支氣管哮喘4例、農(nóng)藥中毒2例、術(shù)后呼吸衰竭1例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)疾病間具有均衡性。

1.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》［4］。剔除肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾病，使用機(jī)械通氣治療48 h后，肺部X線片出現(xiàn)新增的、持續(xù)的滲出性改變的肺泡浸潤;臨床上出現(xiàn)肺部感染癥狀或者體征 (如發(fā)熱、外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、肺內(nèi)啰音增多、氣道分泌物發(fā)生明顯變化);膿性痰或氣管支氣管分泌物涂片革蘭染色可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，氣管吸出物定量培養(yǎng)陽性，菌落計(jì)數(shù)＞103/ml。若以痰培養(yǎng)作為細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)則需符合下列標(biāo)準(zhǔn):每個(gè)低倍鏡視野白細(xì)胞＞25個(gè)，鱗狀上皮細(xì)胞＜104個(gè)。

1.3 資料收集 采用回顧性研究方法，由1名醫(yī)院感染管理專職醫(yī)師和1名EICU主管醫(yī)師共同負(fù)責(zé)收集資料。應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表記錄每例進(jìn)行機(jī)械通氣患者的信息，包括患者的一般特征 (年齡、性別、吸煙等)、機(jī)械通氣時(shí)間、氣管切開、侵入性操作、留置胃管、鼻飼、血糖、藥物使用情況(抗生素、激素、制酸劑等)、昏迷狀況、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ (APACHEⅡ)評分等。進(jìn)入EICU時(shí)已有肺部感染者納入非VAP組，但此類患者在住EICU期間并發(fā)了新的不同的微生物感染，則將其重新納入VAP組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);再將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入進(jìn)行多因素Logistic回歸模型，預(yù)測模型檢驗(yàn)采用受試者工作特征 (ROC曲線)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)病的單因素分析 VAP組與非VAP組年齡、吸煙、機(jī)械通氣時(shí)間、氣管切開、侵入性操作、留置胃管、鼻飼、使用制酸劑、COPD、昏迷、APACHEⅡ評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。兩組性別、血糖、機(jī)械通氣前使用抗生素、使用激素比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 VAP發(fā)病的多因素分析 以VAP為病例組 (y=1)，以非VAP為對照組 (y=0)，將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、吸煙、機(jī)械通氣時(shí)間、氣管切開、侵入性操作、留置胃管、鼻飼、使用制酸劑、COPD、昏迷、APACHEⅡ評分11個(gè)變量納入，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，模型篩選采用Stepwise法，模型檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=124.365，P＜0.01)。結(jié)果顯示機(jī)械通氣時(shí)間、侵入性操作、留置胃管、使用制酸劑、COPD、APACHEⅡ評分是VAP發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (見表2)。再將逐步回歸分析的結(jié)果建立多因素Logistic回歸預(yù)測模型，并采用ROC曲線來評價(jià)模型效果，發(fā)現(xiàn)ROC曲線下面積為0.867〔95%CI(0.825，0.909)〕(見圖1)，說明所建立的預(yù)測模型效果較好。

表2 VAP發(fā)病的多因素非條件Logistic回歸分析Table 2 Non－conditional logistic regression analysis of VAP incidence

表1 VAP發(fā)病的單因素分析〔n(%)〕Table 1 Single factor analysis of VAP incidence

圖1 多因素Logistic回歸模型的ROC曲線分析Figure 1 ROC curve analysis ofmultivariate logistic regression model

3 討論

EICU是危重患者監(jiān)護(hù)與救治的特殊病區(qū)，一般患者病情危重、免疫功能低下，由于接受創(chuàng)傷性檢查和治療，是醫(yī)院感染問題的高危區(qū)域，這不僅危及患者的生命，而且增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］。近年來，隨著機(jī)械通氣的迅速發(fā)展，VAP逐漸成為EICU住院患者最常見的醫(yī)院獲得性感染，其發(fā)病率高、死亡率高，延長了住院時(shí)間、增加了醫(yī)療費(fèi)用。由于機(jī)械通氣破壞了患者呼吸道的防御機(jī)制，使咽部寄生的細(xì)菌及分泌物經(jīng)過導(dǎo)管周圍進(jìn)入氣道，從而損害了纖毛上皮黏液系統(tǒng)，降低了該系統(tǒng)的清除能力，影響分泌型IgA的功能，再加上無菌操作不嚴(yán)格，吸痰時(shí)負(fù)壓過大，濕化不足等機(jī)械性創(chuàng)傷，使得呼吸道黏膜屏障功能進(jìn)一步下降，從而誘發(fā)VAP［6］。VAP作為機(jī)械通氣過程中常見的炎癥并發(fā)癥之一，其發(fā)病率多在9%～70%，本研究結(jié)果顯示VAP發(fā)病率為35.1%。

VAP發(fā)病的危險(xiǎn)因素有:(1)患者身體因素，年齡較高的老年人由于機(jī)體衰老，器官組織處于低效狀態(tài)，抵抗力下降，呼吸道直接與外界溝通，是病原菌侵入人體的直接門戶;再加上老年人易患各種慢性疾病，如呼吸道疾病、心腦血管疾病等，使得機(jī)體防疫力進(jìn)一步下降。本研究單因素分析顯示，年齡≥60歲的老年人VAP發(fā)病率明顯增高。(2)機(jī)械通氣時(shí)間越長，VAP發(fā)生率就越高，而且隨著時(shí)間的延長患者常由單一細(xì)菌感染發(fā)展為多種細(xì)菌的混合感染，混合感染會(huì)給臨床治療帶來更大困難［7－9］。 (3)侵入性操作，本研究結(jié)果顯示有侵入性操作的患者其發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)性就越大 (OR=3.166)，氣管插管等侵入性操作使局部防御機(jī)制損傷，促使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延。(4)留置胃管，本研究結(jié)果顯示留置胃管的患者其發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)性為未留置胃管的4.757倍，患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)處于平臥位，胃處于水平狀態(tài)，留置胃管刺激并減弱食管括約肌的收縮功能，使得患者營養(yǎng)不良，體質(zhì)變?nèi)醵谆糣AP;其他研究也表明留置胃管是VAP發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一［10］。(5)藥物應(yīng)用，制酸劑的應(yīng)用促使胃酸的分泌減少，破壞胃內(nèi)酸性環(huán)境，增加胃內(nèi)細(xì)菌繁殖［11］，從而易導(dǎo)致VAP的發(fā)生，應(yīng)用硫糖鋁代替制酸劑來預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可有效減少VAP的發(fā)生。

本研究結(jié)果表明，EICU使用機(jī)械通氣所致VAP發(fā)病的危險(xiǎn)因素較多，從單因素分析來看，包括年齡、吸煙、機(jī)械通氣時(shí)間、氣管切開、侵入性操作、留置胃管、鼻飼、使用制酸劑、COPD、昏迷、APACHEⅡ評分;從多因素分析來看，機(jī)械通氣時(shí)間越長、侵入性操作、留置胃管、使用制酸劑、COPD、APACHEⅡ評分越高可能為VAP發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床上應(yīng)盡量避免醫(yī)源性危險(xiǎn)因素，采取早期診斷、及時(shí)合理治療以及正確的護(hù)理措施［12］，將有效降低EICU VAP的發(fā)病率和死亡率，節(jié)約醫(yī)療資源。

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