邵 臻，崔 巍，劉 沛

肝功能衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹腔積液等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群［1］。在我國其常見的病因是肝炎病毒 (主要是乙型肝炎病毒)，其次是藥物及肝毒性物質(zhì) (如乙醇、化學(xué)制劑等)。根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可分為4類:急性肝衰竭 (ALF)、亞急性肝衰竭 (SALF)、慢加急性 (亞急性)肝衰竭 (ACLF)和慢性肝衰竭 (CLF)。其中急性肝衰竭的特征是起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。本文通過介紹我院2010年7月收治的1例因口服大量甲硝唑致急性肝衰竭患者的診療過程，探討藥物導(dǎo)致的急性肝衰竭的搶救治療，特別是對人工肝的應(yīng)用進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

患者，女，35歲，農(nóng)民，2010－07－12因“惡心、嘔吐6 d，意識障礙1 d”入院。入院前6 d患者因與家人生氣自服甲硝唑50片 (0.2 g/片，共10 g)，隨后出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無腹痛、腹脹，無發(fā)熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，未洗胃，經(jīng)實驗室檢查后發(fā)現(xiàn)肝功能異常 (具體不詳)，予保肝、補液等對癥治療2 d未見明顯好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)明顯乏力，尿黃、膚黃、目黃。入院前1 d患者出現(xiàn)煩躁不安，意識障礙，性格改變，伴低熱，體溫37.6℃，無畏寒、寒戰(zhàn)。入我院當(dāng)天于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗肝功能:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)2 944 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)603.3 U/L，血清總膽紅素 (TBiL)205.21μmol/L，血清直接膽紅素 (DBiL)196.69μmol/L。血氨64μmol/L。腎功能正常，血鉀3.43 mmol/L，為求進一步診治收入我院。既往體健，否認(rèn)肝炎病史，無其他毒物及放射性物質(zhì)接觸史。自服大量甲硝唑后發(fā)病，表現(xiàn)為極度乏力，明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀。短期內(nèi)黃疸進行性加重。查體:T 37.6℃，P 100次/min，R 16次/min，BP 110/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識淡漠，計算力及定向力下降。周身皮膚及黏膜未見出血點，皮膚及鞏膜明顯黃染。瞳孔等大正圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏。頸軟。心肺腹(－)。雙下肢無水腫。撲翼樣震顫陽性。肝臟彩超未見異常。血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)(WBC)11.06×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù):0.812，血紅蛋白 (Hb)137 g/L，血小板計數(shù) (PLT)127×109/L。凝血時間 (PT)31.4 s，凝血酶原活動度(PTA)25%。肝功能、血氨及凝血功能檢查結(jié)果見表1，甲功甲炎、風(fēng)濕三項、IgE均正常。甲肝抗體、乙肝表面抗原、丙肝抗體、戊肝抗體均陰性。血沉正常。出血傾向明顯，PTA≤40%。出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病，排除病毒性肝炎、嚴(yán)重感染、自身免疫性肝病、甲狀腺功能亢進等引起的肝損害。

患者入院后診斷:藥物性肝炎，急性肝衰竭。有肝移植的適應(yīng)證，家屬經(jīng)商議后，因經(jīng)濟原因暫不同意行肝臟移植。治療措施如下:(1)臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。(2)加強病情監(jiān)護。(3)行高碳水化合物飲食，禁蛋白質(zhì)飲食;因患者進食不足，每日靜脈補給足夠的液體和維生素，間斷輸注血漿及凝血酶原復(fù)合物以補充凝血因子。(4)積極糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。 (5)予泮托拉唑預(yù)防消化道出血，復(fù)方甘草酸單胺S、還原型谷胱甘肽、熊去氧膽酸保肝降黃，門冬氨酸鳥氨酸降血氨，乳果糖酸化腸道抑制氨的吸收等治療。應(yīng)用人工肝替代治療:2010－07－15行血漿置換(PE)1次。血漿置換后肝功能、凝血功能均有好轉(zhuǎn)，以凝血功能改善明顯。2010－07－19患者家屬要求出院，出院后患者自服熊去氧膽酸等保肝藥物治療。隨訪1年，患者肝功能恢復(fù)正常，無不適主訴。

2 討論

甲硝唑是硝基咪唑類衍生物，是抗滴蟲、抗阿米巴的有效藥物，現(xiàn)已是世界上公認(rèn)的抗厭氧菌首選藥物。甲硝唑口服后以每小時80%的速度吸收，生物利用度可達90% ～100%，t1/2為1～2 h。無論是靜脈給藥還是口服給藥，無論是單次給藥還是連續(xù)重復(fù)給藥，藥物動力學(xué)無顯著差異。甲硝唑的代謝過程在肝臟進行，主要途徑是側(cè)鏈脂肪族被氧化和羥化或呈硫酸酯和葡萄醛酸的結(jié)合物。甲硝唑及代謝產(chǎn)物主要以原型 (約70%)通過腎臟排出，少量也可通過體液和分泌物排出，由于腎臟清除率緩慢，清除t1/2較長，與人血漿白蛋白結(jié)合率低于20%，大多呈游離型存在于血漿中。甲硝唑的常見不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、口中有金屬氣味、腹部不適和腹瀉。更嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括可逆的周圍神經(jīng)病變、抽搐及血質(zhì)不調(diào)［2］。

本例患者口服大量甲硝唑 (10 g)后出現(xiàn)急性肝衰竭，并導(dǎo)致肝性腦病，說明甲硝唑中毒不良反應(yīng)較為嚴(yán)重，應(yīng)加以重視。此外該患者服藥后未及時洗胃，服藥6 d后來我院，藥物大量吸收后，導(dǎo)致肝功能損傷嚴(yán)重。常規(guī)的內(nèi)科藥物治療效果不佳，在及時采用人工肝支持治療后病情得到改善。人工肝是指通過體外的機械、物理化學(xué)或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟部分功能的治療方法。人工肝的作用原理基于系統(tǒng)本身快速可靠的解毒與改善內(nèi)環(huán)境作用、肝臟損傷的可逆性及肝細(xì)胞的強大再生能力，即通過人工肝輔助治療，在短期內(nèi)機體內(nèi)環(huán)境得以改善，在此情況下肝臟能夠自發(fā)恢復(fù)或延長生存時間，為其他治療進行準(zhǔn)備。重癥肝炎、肝臟功能不全和肝衰竭時常有嚴(yán)重的代謝紊亂及毒性物質(zhì)積聚，反過來促進肝臟損傷和抑制肝細(xì)胞再生，形成惡性循環(huán)。因此，具備良好的解毒功能是人工肝最基本和最重要的作用。人工肝分為非生物型、生物型和組合型三種。目前應(yīng)用的非生物型人工肝方法包括PE，血液灌流 (HP)，血漿膽紅素吸附 (PBA)，血液濾過(HF)，血液透析 (HD)，白蛋白透析(AD)，血漿濾過透析 (PDF)和持續(xù)性血液凈化療法 (CBP)。高膽紅素血癥時可選用PBA或PE。PE是目前最常用的人工肝方法，其是通過血漿分離裝置，把含有大量毒性物質(zhì)的患者血漿分離并棄去，同時補充等量異體新鮮血漿及部分血漿替代品的治療方法。由于冰凍新鮮血漿含有凝血因子等活性成分，因此患者的PTA在治療后可獲得明顯增長［3］。本例患者應(yīng)用PE后肝功能及凝血功即得到良好的改善。

表1 肝功能、血氨及凝血功能檢查結(jié)果Table 1 The result of liver function，blood ammonia，coagulation examination

復(fù)習(xí)相關(guān)文獻并結(jié)合本例患者發(fā)現(xiàn)，服用藥物引起的急性肝損傷占因黃疸入院患者的5% ～10%［4－7］，而且服用藥物是美國和歐洲暴發(fā)性肝衰竭的最常見因素［8－9］。特殊藥物反應(yīng)引起的急性肝衰竭預(yù)后通常較差，如不進行肝移植，約有80%的死亡率［10－11］。本例患者的救治提示對于藥物中毒致急性肝功能衰竭、肝性腦病，除藥物保守治療外，應(yīng)提倡“人工肝”治療，并應(yīng)早期應(yīng)用，其能有效降低血液藥物濃度，逆轉(zhuǎn)肝損傷的進程，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，有效防止腎臟損傷及多臟器功能不全的出現(xiàn)。

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