梁美蓉，曾四元，李隆玉，鐘美玲

近年來(lái)，隨著宮頸癌普查普治工作的廣泛開展及婦女防癌意識(shí)的增強(qiáng)，宮頸上皮內(nèi)瘤變 (cervical intraepithelial neoplasia，CIN)及早期宮頸癌占宮頸病變的比例越來(lái)越大，CIN及宮頸癌的發(fā)病也呈年輕化趨勢(shì)［1－3］。同時(shí)由于經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人們?cè)絹?lái)越關(guān)注自身的生活質(zhì)量，要求保留子宮和生育功能的患者逐漸增多。因此，如何更好地治療年輕的CIN及早期浸潤(rùn)性宮頸癌患者是當(dāng)前婦科腫瘤醫(yī)師所面臨的重要課題之一。目前，對(duì)要求保留子宮和生育功能的CIN及Ⅰa1期宮頸鱗癌患者，國(guó)內(nèi)外學(xué)者多采用宮頸錐切術(shù)或廣泛性宮頸切除術(shù)［4－6］，江西省婦幼保健院對(duì)此類患者進(jìn)行陰式筋膜外宮頸切除術(shù)治療，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2002年7月—2011年4月江西省婦幼保健院腫瘤科收治的宮頸病變住院患者9 642例，其中83例符合以下標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≤40歲，患者要求保留子宮和生育能力;(2)大面積CINⅢ (陰道鏡下宮頸病變面積≥3/4);(3)CINⅡ～Ⅲ錐切術(shù)后或環(huán)形電切術(shù) (loop electrosurgical excision procedure，LEEP)術(shù)后復(fù)發(fā)、病變殘存或切緣陽(yáng)性，宮頸呈萎縮狀，再次宮頸錐切術(shù)困難;(4)經(jīng)LEEP并活檢后病理診斷為宮頸鱗癌Ⅰa1期 (除外脈管受累);(5)CINⅢ合并陰道上段上皮內(nèi)瘤變 (vaginal intraepithelial neoplasia，VAIN);(6)術(shù)后病理診斷提示宮頸癌Ⅰa2及Ⅰb1期和 (或)脈管受累則退出研究。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 83例行陰式筋膜外宮頸切除術(shù)的患者，術(shù)前進(jìn)行以下準(zhǔn)備，向患者及其家屬詳細(xì)說(shuō)明:(1)手術(shù)方法及可能發(fā)生的并發(fā)癥;(2)什么情況下需要改變治療方案;(3)保留生育功能僅是患者及醫(yī)生的期望，但不是每個(gè)患者都能成功;(4)所有患者須簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前經(jīng)婦科檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡下宮頸活檢、宮頸管內(nèi)膜刮取術(shù)、部分患者行宮頸錐切術(shù)或LEEP等明確診斷。

1.3 手術(shù)方法及步驟 在連續(xù)性硬膜外阻滯麻醉下患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。固定小陰唇，用金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，探測(cè)膀胱宮頸部附著處。具體步驟如下:(1)宮頸局部涂擦Lugol's復(fù)方碘溶液，確定手術(shù)范圍 (見圖1a);(2)宮頸局部注射垂體后葉素6 IU(見圖1b);(3)在宮頸外口水平上方3～4 cm或病變外緣0.5 cm以上環(huán)形切開陰道壁 (見圖1c);(4)分離膀胱宮頸間隙 (見圖1d);(5)游離陰道壁，暴露骶、主韌帶(見圖1e);(6)分離陰道直腸間隙 (見圖1 f); (7)在遠(yuǎn)離宮頸側(cè)緣0.5～1.0 cm處鉗夾、切斷及縫扎子宮骶韌帶及部分主韌帶 (見圖1g);(8)于子宮峽部下5～10mm處將宮頸離斷 (見圖1h);(9)采用Sturmdorf縫合法吻合宮頸斷端和陰道斷端 (見圖1i)。

1.4 療效評(píng)價(jià) CIN的手術(shù)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后半年無(wú)CIN存在，定為治愈;術(shù)后1年內(nèi)仍有CIN存在，定為病變殘存;術(shù)后無(wú)CIN存在，但1年后發(fā)現(xiàn)病變出現(xiàn)，定為 CIN復(fù)發(fā)［7］。宮頸癌的手術(shù)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后術(shù)野內(nèi)大體腫瘤持續(xù)存在或初次手術(shù)后1年內(nèi)局部腫瘤再現(xiàn)，定為未控;所有的大體腫瘤經(jīng)手術(shù)切除后，手術(shù)標(biāo)本切緣無(wú)腫瘤，初次手術(shù)1年后又出現(xiàn)腫瘤，定為復(fù)發(fā)［8］。

1.5 隨訪方法 術(shù)后每3個(gè)月進(jìn)行1次臨床檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，術(shù)后6個(gè)月行陰道鏡檢查，術(shù)后8～12個(gè)月行人乳頭狀瘤病毒 (HPV)DNA檢測(cè)，采用第2代雜交捕獲試驗(yàn) (HC－Ⅱ)。隨訪截止日期為2011－04－20。術(shù)后6～12個(gè)月可考慮妊娠。

1.6 典型病例

病例1，孫某，31歲，診斷為:宮頸鱗狀上皮癌Ⅰa1期LEEP術(shù)后。于2004－07－16手術(shù)，歷時(shí)35 min，術(shù)中出血60 ml(見圖2)。

病例2，唐某，29歲，診斷為:CINⅢ合并陰道窟窿部VAIN。于2007－02－25手術(shù)，歷時(shí)30 min，術(shù)中出血30 ml(見圖3)。

病例3，官某，40歲，診斷為:CINⅡ?qū)m頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)。于2006－11－08手術(shù)，歷時(shí)40 min，術(shù)中出血20 ml(見圖4)。

病例4，鄒某，29歲，診斷為:CINⅢ。于2007－03－22手術(shù)，歷時(shí)40 min，術(shù)中出血50 ml(見圖5)。

2 結(jié)果

83例接受陰式筋膜外宮頸切除術(shù)治療的患者中，4例因術(shù)后病理升級(jí)為宮頸癌Ⅰb1期退出研究。在79例接受陰式筋膜外宮頸切除術(shù)患者中，Ⅰa1期宮頸鱗癌6例，大面積CINⅢ61例 (23例累及腺體)，CINⅢ合并VAIN 3例，CINⅢLEEP術(shù)后病變殘存6例、切緣陽(yáng)性2例，CINⅡ錐切術(shù)后復(fù)發(fā)1例?；颊吣挲g23～40歲，中位年齡33歲，平均手術(shù)時(shí)間39 min〔(20～60)min〕，平均出血量40 ml〔(1～300)ml〕，平均住院天數(shù)10 d〔(6～17)d〕。隨訪8～85個(gè)月，隨訪時(shí)間中位數(shù)為49個(gè)月，無(wú)一例出現(xiàn)手術(shù)副損傷，無(wú)術(shù)中、術(shù)后大出血及術(shù)后復(fù)發(fā)病例，無(wú)性生活影響。月經(jīng)異常14例，其中經(jīng)期延長(zhǎng)5例，經(jīng)量減少5例，經(jīng)量時(shí)多時(shí)少1例，月經(jīng)提前1例，月經(jīng)周期紊亂2例。妊娠情況:74例患者要求保留子宮而無(wú)生育要求，其中自然流產(chǎn)1例，人工流產(chǎn)4例。5例有生育要求的患者中，1例患者自然流產(chǎn)1次，人工流產(chǎn)1次，現(xiàn)術(shù)后第3次妊娠20+2周。足月妊娠分娩4例，其中3例為剖宮產(chǎn)，1例為順產(chǎn)。典型病例術(shù)后出院，隨訪結(jié)果均良好 (見圖6～9)。

3 討論

3.1 CIN及宮頸癌的發(fā)病趨勢(shì)及生物學(xué)行為 近年來(lái)，隨著宮頸癌病因?qū)W研究的突破以及先進(jìn)的診療技術(shù)的推廣應(yīng)用，世界范圍內(nèi)宮頸癌總體發(fā)病率均有所下降，但宮頸病變出現(xiàn)的兩個(gè)趨勢(shì)已引起了廣泛關(guān)注:(1)CIN發(fā)病率增加的趨勢(shì);(2)年輕化趨勢(shì)。據(jù)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，其5年收治的CIN患者數(shù)所占比例由1999年的10.7%增加至2003年的40.6%;≤35歲宮頸癌患者數(shù)占所收治宮頸癌總數(shù)的比例從20世紀(jì)70年代的1.22%增加至20世紀(jì)90年代的9.88%［9］。據(jù)本院統(tǒng)計(jì)，20世紀(jì)90年代CINⅠa1～Ⅰa2期宮頸癌患者數(shù)占所收治的宮頸病變總數(shù)的比例為4.57%(94/2 059)，平均年齡46歲;21世紀(jì)初CINⅠa1～Ⅰa2期宮頸癌患者數(shù)占所收治的宮頸病變總數(shù)的比例增加至49.11%(2 347/4 779)，平均年齡降至 38歲。CIN早期浸潤(rùn)性宮頸癌發(fā)病率增加及年輕化趨勢(shì)顯著，因此，如何更好地對(duì)這一部分患者進(jìn)行個(gè)體化、人性化的治療，已成為當(dāng)前婦科腫瘤醫(yī)師所面臨的重要課題之一。

圖1 手術(shù)具體步驟 圖4 典型病例3術(shù)前 圖7 典型病例2術(shù)后Figure 1 Operation steps Figure 4 Pre－operational cervix of case 3 Figure 7 Post－operational cervix of case2圖2 典型病例1術(shù)前 圖5 典型病例4術(shù)前 圖8 典型病例3術(shù)后Figure 2 Pre－operational cervix of case 1 Figure 5 Pre－operational cervix of case 4 Figure 8 Post－operational cervix of case3圖3 典型病例2術(shù)前 圖6 典型病例1術(shù)后 圖9 典型病例4術(shù)后Figure 3 Pre－operational cervix of case 2 Figure 6 Post－operational cervix of case 1 Figure 9 Post－operational cervix of case4

在宮頸癌的生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移方式中，腫瘤首先侵犯周圍組織，累及宮體者少見，極少向輸卵管、卵巢轉(zhuǎn)移。直接浸潤(rùn)主要為宮旁浸潤(rùn)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主要為淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較少見。在淋巴轉(zhuǎn)移中基本是沿淋巴管循序向上轉(zhuǎn)移，少有逾越式轉(zhuǎn)移。宮頸癌的這些生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，為早期浸潤(rùn)性宮頸癌患者實(shí)施保留子宮的保守性手術(shù)提供了充分的理論依據(jù)。

3.2 陰式筋膜外宮頸切除術(shù)的概念及手術(shù)指征 根據(jù)宮頸癌的發(fā)病趨勢(shì)和生物學(xué)行為特點(diǎn)，近年來(lái)，婦科腫瘤醫(yī)師趨向于應(yīng)用相對(duì)保守的方法治療年輕的CIN及早期浸潤(rùn)性宮頸癌患者。此類患者較多實(shí)施宮頸錐切術(shù)或廣泛性宮頸切除術(shù)，既不影響患者的療效，又保留了患者的子宮及生育功能。20世紀(jì)60年代末，法國(guó)醫(yī)生Maltez曾提出陰式筋膜外宮頸切除術(shù)的概念［10］，這是一種經(jīng)陰道實(shí)施的治療宮頸病變的手術(shù)，手術(shù)切除范圍介于宮頸錐切術(shù)與廣泛性宮頸切除術(shù)之間，術(shù)中要求切除陰道壁長(zhǎng)2 cm，分離膀胱宮頸間隙及陰道直腸間隙，在遠(yuǎn)離宮頸側(cè)緣0.5～1.0 cm處切斷宮骶韌帶及部分主韌帶，于子宮峽部下5～10 mm處將宮頸離斷。其手術(shù)指征有:(1)大面積CINⅢ (陰道鏡下宮頸病變面積≥3/4);(2)CINⅡ～Ⅲ錐切術(shù)后或LEEP術(shù)后復(fù)發(fā)、病變殘存或切緣陽(yáng)性，宮頸呈萎縮狀，再次宮頸錐切術(shù)困難;(3)經(jīng)LEEP并活檢后病理診斷為宮頸鱗癌Ⅰa1期 (除外脈管受累);(4)CINⅢ合并VAIN。(5)患者要求保留子宮和生育能力。對(duì)于不適于行宮頸錐切術(shù)的患者，可以考慮行陰式筋膜外宮頸切除術(shù)。

3.3 陰式筋膜外宮頸切除術(shù)的可行性及安全性 目前，宮頸錐切術(shù)是治療CIN和宮頸微小浸潤(rùn)癌的一種常用的保守性手術(shù)方法，既可有效切除病變，又可保留宮頸的解剖結(jié)構(gòu)、功能并滿足患者的生育要求，但宮頸錐切術(shù)治療宮頸病變的療效各家報(bào)道不一，在臨床工作中，筆者認(rèn)識(shí)到CIN及早期浸潤(rùn)性宮頸癌具有多中心生長(zhǎng)的特點(diǎn)，且約5%的CIN患者合并VAIN，同時(shí)，因?qū)m頸病變行宮頸錐切術(shù)的患者日益增多，據(jù)本院統(tǒng)計(jì)，宮頸錐切術(shù)占宮頸病變手術(shù)的比例由1996年的4.6%(9/195)上升至2006年的42.6% (609/1 428)，導(dǎo)致今后宮頸病變錐切術(shù)后復(fù)發(fā)、病變殘存、切緣陽(yáng)性的患者相應(yīng)增多。此外，錐切術(shù)后宮頸呈萎縮狀，難以再次施行宮頸錐切術(shù)。本研究認(rèn)為，Ⅰa1期宮頸鱗癌LEEP并活檢后、大面積CINⅢ、CINⅢ合并VAIN、宮頸病變已行錐切術(shù)但術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)、病變殘存、切緣陽(yáng)性，且要求保留子宮和生育能力的患者均不適于行宮頸錐切術(shù)。若行廣泛性宮頸切除術(shù)，手術(shù)范圍又顯然過(guò)大。陰式筋膜外宮頸切除術(shù)是一種介于宮頸錐切術(shù)和廣泛性宮頸切除術(shù)之間的術(shù)式，可供選擇。據(jù)Souen等［9］報(bào)道，在治療334例CINⅢ的不同術(shù)式中，宮頸錐切術(shù)的復(fù)發(fā)率為25.0%，腹式子宮切除術(shù)的復(fù)發(fā)率為5.8%，電烙術(shù)的復(fù)發(fā)率為33.0%，而陰式筋膜外宮頸切除術(shù)的復(fù)發(fā)率僅為1.3%。從2002年7月以來(lái)，本院選擇大面積CINⅢ、宮頸鱗癌Ⅰa1期 (經(jīng)LEEP并活檢后病理診斷并除外脈管受累)、CINⅡ～Ⅲ錐切術(shù)后或LEEP術(shù)后復(fù)發(fā)、病變殘存、切緣陽(yáng)性患者共79例實(shí)施陰式筋膜外宮頸切除術(shù)，隨訪8～85個(gè)月，無(wú)一例出現(xiàn)手術(shù)副損傷，無(wú)術(shù)中、術(shù)后大出血及術(shù)后復(fù)發(fā)病例。此手術(shù)操作簡(jiǎn)單、易掌握、創(chuàng)傷性小，不僅可解決宮頸病變面積大、程度深等問(wèn)題，又可應(yīng)用于錐切術(shù)后復(fù)發(fā)、病變殘存或切緣陽(yáng)性不適于再行宮頸錐切術(shù)的患者，同時(shí)又保留了患者的子宮和生育功能。

綜上所述，陰式筋膜外宮頸切除術(shù)是一種保守性治療Ⅰa1期宮頸鱗癌、大面積CINⅢ、CINⅢ合并VAIN以及CINⅡ～Ⅲ錐切術(shù)后復(fù)發(fā)、病變殘存、切緣陽(yáng)性等不適于行宮頸錐切術(shù)患者的安全有效的術(shù)式。由于本研究隨訪時(shí)間短，病例數(shù)較少，其確切的有效率還有待于進(jìn)一步隨訪和擴(kuò)大樣本量的前瞻性研究。

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