吳啟東王海洋丁峰

·短著述·

小腦出血致呼吸驟停救治5例

吳啟東*王海洋*丁峰*

小腦出血 呼吸驟停 手術(shù)治療

小腦出血并發(fā)呼吸驟停屬于小腦出血中的危急重癥，病死率極高。盡早手術(shù)是搶救生命的有效方法［1］。我科自2005年1月至2011年2月收治并發(fā)呼吸驟停的小腦出血5例，存活3例，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男3例，女2例，年齡39～72歲，平均55.8歲?；颊呔型话l(fā)頭疼、眩暈、頻繁嘔吐，發(fā)展至昏迷、呼吸驟停。經(jīng)頭顱CT證實(shí)為小腦出血，出血部位及患者基本資料見表1。出血量按多田公式計(jì)算15～35 mL。呼吸驟停至開顱手術(shù)時(shí)間30～60 min，平均41 min。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前急救 迅速行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，采用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針進(jìn)行額角穿刺，連接引流裝置進(jìn)行腦室外引流，首劑甘露醇用量按每kg體質(zhì)量1.5 g快速靜脈滴注。

1.2.2 手術(shù)治療 根據(jù)頭顱CT顯示出血部位，半球出血者行患側(cè)枕下旁正中入路開顱去除骨瓣，骨窗內(nèi)側(cè)至中線、上達(dá)橫竇、外側(cè)近乙狀竇。咬除枕骨大孔后緣及環(huán)椎后弓，充分減壓，蚓部出血1例取枕下正中入路咬除兩側(cè)枕鱗及枕骨大孔后緣及環(huán)椎后弓，切開硬腦膜并擴(kuò)大硬腦膜切口，使之充分敞開，抽吸定位血腫，抽出部分血液后電灼小腦皮層約1 cm行皮層造瘺，用小號腦壓板沿穿刺針道輕柔置入血腫腔，吸除血腫，電凝止血，嚴(yán)格控制在血腫腔內(nèi)操作。反復(fù)沖洗血腫腔。小腦半球動靜脈畸形出血2例，行畸形血管團(tuán)切除術(shù)。血腫破入第四腦室者，深入腦室內(nèi)輕柔吸除積血，反復(fù)沖洗凝血塊，打通腦脊液循環(huán)通路。血腫腔內(nèi)不置引流管，前期2例硬腦膜敞開，后期3例均行人工硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)，嚴(yán)密縫合肌肉各層及皮膚，術(shù)后無腦脊液漏的發(fā)生。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，維持呼吸循環(huán)等重要臟器功能，防治腦水腫、肺部感染等并發(fā)癥，氣管切開、呼吸機(jī)應(yīng)用，待呼吸恢復(fù)、生命體征平穩(wěn)，逐漸脫機(jī)。早期亞低溫治療，術(shù)后即刻行氣管切開，在呼吸機(jī)輔助呼吸下使用冬眠肌松合劑（氯丙嗪、異丙嗪、維庫溴銨），病人置降溫毯、冰帽，10 h內(nèi)將體溫降至腋溫33～35℃，持續(xù)3～5 d后，停冬眠及肌松合劑、停物理降溫，自然復(fù)溫，12 h體溫恢復(fù)至37℃左右。早期營養(yǎng)支持，術(shù)后第3 d如無腹脹，腸鳴音正常，常規(guī)經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，首日能全力500 mL，3 d后漸增至每日2500 mL維持。

表1 患者基本情況以及療效

1.3 結(jié)果 患者基本情況以及療效見表1。

2 討論

小腦出血并發(fā)呼吸驟停的救治是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程。成功的關(guān)鍵在于：①術(shù)前及時(shí)有效的救治（氣管插管、腦室外引流、脫水降顱內(nèi)壓等）；②及時(shí)的血腫清除，后顱凹的充分減壓；③完善的術(shù)后管理；④積極的術(shù)后康復(fù)。四個環(huán)節(jié)缺一不可。

自發(fā)性小腦出血患者術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素為昏迷至手術(shù)時(shí)間及出血量［2］，因此及時(shí)救治盡早手術(shù)是救治成功的關(guān)鍵，我院已開通綠色急救無障礙通道，各重點(diǎn)科室均成立應(yīng)急救治小組，隨喊隨到，需手術(shù)急救患者、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)談話簽字、術(shù)前急救的實(shí)施等各環(huán)節(jié)每位醫(yī)師各負(fù)其責(zé)，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，手術(shù)室備有應(yīng)急救治手術(shù)間及相應(yīng)手術(shù)人員，確保隨時(shí)手術(shù)所需，順暢流程確保了在最短的時(shí)間內(nèi)實(shí)施手術(shù)。

因后顱凹空間狹小，小腦出血很容易引起后顱凹內(nèi)壓力迅速增高和梗阻性腦積水，多易壓迫腦干致迅速昏迷，呼吸驟停，危及生命且病情急驟［3］。腦干對缺血缺氧耐受性高，只要手術(shù)及時(shí)、術(shù)后護(hù)理得當(dāng)，即使出現(xiàn)呼吸驟停，部分病人預(yù)后良好［4］。因此治療應(yīng)持積極的態(tài)度，對于發(fā)生腦疝，呼吸驟?；颊卟灰p易放棄手術(shù)機(jī)會，應(yīng)及時(shí)心肺復(fù)蘇，急行氣管插管，為后續(xù)治療提供條件。腦室外引流可直接解除腦脊液循環(huán)障礙，降低幕上壓力，為有效實(shí)施手術(shù)贏得寶貴時(shí)間。及時(shí)清除血腫，在解除對腦干的壓迫后呼吸多能夠恢復(fù)［5］。同時(shí)可通過腦室外引流有效的檢測顱內(nèi)壓力變化，對引流及藥物的應(yīng)用具有重大指導(dǎo)意義［6］。

術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與護(hù)理對于提高存活率、改善預(yù)后具有重要意義。術(shù)后治療的重點(diǎn)應(yīng)圍繞改善腦干的繼發(fā)性缺血缺氧損害，防止腦干的缺血再灌注損傷。我們常規(guī)予以氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，氣管切開后降低了氣道阻力，減少了通氣死腔60%～70%［7］，在相同呼吸潮氣量不變的情況下，增加了肺泡的有效氣體交換，明顯改善腦氧供，避免缺氧加重腦水腫，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。

亞低溫治療是有效的神經(jīng)保護(hù)方法，可抑制缺血再灌注后細(xì)胞凋亡的發(fā)生［8］。結(jié)合本組治療亞低溫治療是有效的。

早期營養(yǎng)支持可以改善患者的營養(yǎng)狀況，減輕神經(jīng)功能缺損癥狀及減少繼發(fā)感染發(fā)生率，對改善患者早期預(yù)后有所裨益［9］。本組患者術(shù)后常規(guī)予以營養(yǎng)支持，改善了預(yù)后。

本組研究顯示，血腫量、呼吸驟停時(shí)間等因素與預(yù)后是否良好密切相關(guān)，血腫量越大、呼吸停止時(shí)間越長，預(yù)后越差，2例死亡患者腦干受壓時(shí)間長、血腫量大，腦干壓迫嚴(yán)重，盡管手術(shù)清除血腫，后顱凹充分減壓，終因腦干不可逆損害，腦干功能衰竭死亡。3例患者術(shù)前急救及時(shí)，保證了呼吸的平穩(wěn)，為手術(shù)清除血腫爭取了時(shí)間，嫻熟的手術(shù)操作以及術(shù)后科學(xué)積極的管理和康復(fù)治療，保證了較好的預(yù)后。

［1］ 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［M］.2版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2006：867－868.

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R743.34 （

2012－03－23）

A （責(zé)任編輯：甘章平）

10.3969／j.issn.1002－0152.2012.07.015

* 安徽省明光市人民醫(yī)院神經(jīng)外科（安徽明光市 239400）