秦利鋒

山西省長(zhǎng)治市襄垣縣人民醫(yī)院，山西 長(zhǎng)治 046200

眾多循證醫(yī)學(xué)研究表明糖尿病 (DM)是冠心病(CHD)的等危癥，可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，與心肌梗死關(guān)系密切。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者發(fā)生急性心肌梗死 (AMI)后，病死率高，充血性心力衰竭、心源性休克以及再梗死發(fā)生率均明顯增高。DM合并AMI患者其臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、梗死部位及預(yù)后明顯不同于單純AMI患者，因此，探討DM合并AMI患者的臨床特點(diǎn)，對(duì)爭(zhēng)取早期診斷，降低病死率有著重要的意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2006年1月至2011年12月間，在我院內(nèi)科住院治療的糖尿病并發(fā)心肌梗死患者40例 (DM組)，其中男30例，女10例，年齡45～78歲，平均年齡(57.24±5.83)歲。AMI發(fā)病前確診2型DM 24例，其中DM病程≤1年2例、1年＜病程≤5年5例、5年＜病程≤10年12例、＞10年5例。同時(shí)選取同期住院的非糖尿病急性心肌梗死患者40例 (非DM組)，其中男28例，女12例，年齡46～79歲，平均年齡 (64.51±6.42)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) DM按照1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為2型DM患者，并排除應(yīng)激性一過(guò)性高血糖及癥狀性高血糖。AMI診斷根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)［1］，必須至少具備下列3條中的2條:①缺血性胸痛病史，典型心絞痛持續(xù)半小時(shí)以上;②心電圖的動(dòng)態(tài)演變，有ST段抬高，壞死性Q波出現(xiàn);③心肌壞死的血清標(biāo)記物磷酸肌酸激酶及其同功酶超出正常2倍以上。

1.3 研究方法 比較兩組患者的一般情況，并發(fā)心律失常、多部位梗死、胸痛、死亡率及射血分?jǐn)?shù) (EF)的差異。同時(shí)觀察兩組空腹血糖 (FBG)、糖基化血紅蛋白(HbAlc)、血脂、心肌酶的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，兩組間均數(shù)比較行t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

DM 組的 FBG、HbAlc、TC、TG、LDH、AST、CKMB均明顯高于非DM組 (P＜0.05或＜0.01);DM組并發(fā)心律失常、多部位梗死、胸痛、死亡率也顯著高于非DM組 (P＜0.05或＜0.01);射血分?jǐn)?shù) (EF)DM組則明顯低于非DM組 (P＜0.05);兩組HDL－C、LDL－C比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，詳見(jiàn)表1～2。

表1 兩組生化指標(biāo)比較 (±s)

表1 兩組生化指標(biāo)比較 (±s)

組別(n)FBG(mmol/L) HbA1c(%) TC(mmol/L)TG(mmol/L)13.84±4.32 10.89±2.01 5.85±1.24 3.05±1.87非DM(40)5.96±1.25 5.03±0.89 4.26±1.67 2.01±1.39 P值 0.000 0.000 0.022 0.024 DM(40)組別(n)LDL－C(mmol/L)HDL－C(mmol/L)AST(IU/L)CK－MB(IU/L)LDH(IU/L)DM(40) 3.01±0.89 0.89±0.24 168.42±35.78 364.37±89.14 543.76±124.85非DM(40)2.84±0.73 0.99±0.31 112.43±40.31 287.64±78.56 398.36±102.94 P值0.074 0.178 0.0 02 0.003 0.016

表2 兩組射血分?jǐn)?shù)及并發(fā)癥情況比較

3 討論

大量研究證明DM是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是加重病情及發(fā)生心血管事件、最終導(dǎo)致其死亡的首要原因［2］。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者發(fā)生急性心肌梗死(AMI)后，50%～70%的患者死于心力衰竭并且心律失常、心源性休克等并發(fā)癥水平明顯上升，預(yù)后差，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，DM組患者死亡率為45%，心律失常、多部位心肌梗死的發(fā)生率較非DM患者明顯上升，此與以往的研究結(jié)果相一致。造成這一結(jié)果的原因是多方面的，DM病患者并不是單一的糖代謝紊亂，同時(shí)還伴有體內(nèi)一系列的代謝紊亂，如血脂代謝紊亂、高胰島素血癥、纖溶機(jī)制缺陷等，并且大多數(shù)患者還伴有血流動(dòng)力學(xué)的改變，如高黏血癥，這些均可加重DM 血管病變［3－4］。

DM組患者甘油三酯、總膽固醇水平明顯升高，而兩組HDL－C、LDL－C比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此也與以往的研究結(jié)果相一致。在同樣的膽固醇水平下，糖尿病患者心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者增加2～3倍，而高甘油三脂血癥則間接地反映了較差的血糖控制，同時(shí)也增強(qiáng)了胰島素抵抗、促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化［5－6］。故在臨床工作中，對(duì)糖尿病患者的甘油三酯及總膽固醇水平應(yīng)積極給予干預(yù)控制，以降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病還可以引起心臟功能結(jié)構(gòu)的改變，尤其是糖尿病常引發(fā)多支冠狀動(dòng)脈彌漫性病變，進(jìn)而出現(xiàn)左室舒張期順應(yīng)性降低，心室弛緩率下降，收縮功能異常，導(dǎo)致心臟功能衰竭，這也是導(dǎo)致急性心肌梗死 (AMI)后患者射血分?jǐn)?shù) (EF)明顯下降及死亡率顯著上升的重要原因之一。

糖尿病AMI多為無(wú)痛型的AMI，本文DM組無(wú)痛型病例占52.5%，明顯高于非DM組的10%，與文獻(xiàn)報(bào)告相似［7－8］。造成這一結(jié)果的原因可能與糖尿病患者心臟植物神經(jīng)受損有關(guān)，尤其是交感神經(jīng)痛覺(jué)纖維的改變，痛覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)傳入受阻，痛閾提高從而使心絞痛的報(bào)警系統(tǒng)缺陷，以致心肌缺血時(shí)不產(chǎn)生疼痛，故可發(fā)生無(wú)痛性心肌梗死 ，常延誤病情增加死率亡［9－11］。因此對(duì)糖尿病患者的臨床不典型癥狀應(yīng)予高度的重視，有時(shí)糖尿病AMI患者會(huì)以心衰、呼吸道癥狀、消化道癥狀就診，要注意監(jiān)測(cè)其心電圖及心肌壞死標(biāo)記物的變化，以利早期明確診斷，給予積極治療，以減少并發(fā)癥、降低死亡率。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，中國(guó)循環(huán)雜志編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2001，29(12):710－725.

［2］韓泉居.急性心肌梗死合并糖尿病的臨床特征分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，14(205):103.

［3］蘇海燕，潘長(zhǎng)玉，劉敏，等.空腹血糖與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性［J］.中國(guó)糖尿病雜志，2008，16:193－196.

［4］許樟榮，王玉珍，劉彥君.2型糖尿病合并不同數(shù)目代謝綜合征組分患者的臨床表現(xiàn)及對(duì)血管病變的影響［J］.中國(guó)糖尿病學(xué)雜志，2006，8:250－252.

［5］criqui MH，Heiss G，cohn R.Plasma triglyceride leveI and mortality from coronary heart disease［J］.New Engl J Med，1993，328(17):1220－l 225.

［6］羅敏.胰島素抵抗與動(dòng)脈粥樣硬化［J］.中華內(nèi)科雜志，2002，9(41):636－637.

［7］慧靈，張琳.48例糖尿病合并急性心肌梗死臨床分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2007，8(3):10－11.

［8］曾文金，古運(yùn)登，曾偉標(biāo).2型糖尿病合并急性心肌梗死48例臨床分析［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2008，14(11):29－30.

［9］龐宏.2型糖尿病的臨床特點(diǎn)與治療分析［J］.中外醫(yī)療，2009，28(2):19.

［10］薛開(kāi)講，魏尊寬，蔣樹(shù)中.老年2型糖尿病并發(fā)急性心肌梗死的臨床特點(diǎn)［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2004，25(4):323－324.

［11］周雁，遲家敏.糖尿病是冠心病等危癥的臨床意義［J］.中國(guó)心血管雜志，2007，12(4):241－243.