王 琦 楊耀防

(1九江學院國際農(nóng)村醫(yī)學教育研究中心;2 九江學院 江西九江 332005)

我國農(nóng)村衛(wèi)生人才主要分布在縣級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室承擔了約85%左右的農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療工作，可見鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室是直接為廣大農(nóng)民提供衛(wèi)生服務的主要機構[1]。實踐證明，鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生組織能否向農(nóng)民提供良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務是提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量的關鍵。如何在新形勢下重新審視我國鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才隊伍現(xiàn)狀和培養(yǎng)工作，進一步改進和完善鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員培養(yǎng)政策和培養(yǎng)模式，對于提升我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力具有十分重要的作用[2]。

1 我國農(nóng)村衛(wèi)生技術人員配置現(xiàn)狀及存在的問題

目前我國已初步建立起較完整的農(nóng)村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，但占我國人口70%的農(nóng)村居民擁有的農(nóng)村衛(wèi)生服務人員僅占全國醫(yī)技人員總數(shù)的37.5%。農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人才短缺，已成為制約農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構進一步改善衛(wèi)生服務和提高醫(yī)療水平的瓶頸[2]。

1.1衛(wèi)生技術人員數(shù)量嚴重不足

目前，全球普遍存在衛(wèi)生人力不足的問題[2]。其中，57個國家面臨嚴重的衛(wèi)生人力危機，這些國家大多數(shù)分布在非洲和亞洲,發(fā)展中國家單位醫(yī)生服務人口數(shù)明顯高于發(fā)達國家，發(fā)達國家的基層衛(wèi)生人力優(yōu)勢較為明顯[2]。發(fā)達國家每1 000人擁有的衛(wèi)生服務人員為10名。2008年，全國每千人口擁有3.8名衛(wèi)生技術人員，小于東南亞4.30人/千人口平均水平，遠低于歐洲18.90人/千人口和美洲24.80人/千人口的水平。全國共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.9萬個，村衛(wèi)生室61.3萬個，擁有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員107.5萬人，村衛(wèi)生室人員105.8萬人[3-4]。每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)為1.22人，村級衛(wèi)生機構為1.06人，兩項指標仍不及全國平均水平的1/3[2]。全國持全科醫(yī)學執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師僅51 065人，占全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的3.2%，農(nóng)村擁有全科醫(yī)學執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生比例則更少[2]。

1.2衛(wèi)生服務人員隊伍結構不合理

農(nóng)村衛(wèi)生技術人員不足還表現(xiàn)在衛(wèi)生服務人員隊伍結構的不合理。按照世界衛(wèi)生組織推薦的標準，醫(yī)護比要達到1∶2。根據(jù)統(tǒng)計，2008年我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護比才為1∶0.46，這與當年全國1∶0.96的醫(yī)護比和農(nóng)村醫(yī)護人員人數(shù)比1∶1的建議標準仍有較大差距[5]。

1.3衛(wèi)生人員學歷、職稱層次仍然不高，接受在崗培訓少

世界衛(wèi)生組織推薦衛(wèi)生服務機構的服務人員高、中、初級職稱的比例是1∶3∶1[6]，我國農(nóng)村是1∶2.4∶1。2005年，全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中專及下學歷人員構成比重達81.5%，大專學歷以上僅為18.5%；村級衛(wèi)生機構，大專以上學歷人員僅占3.6%,中專學歷人員占58.7%[2]；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院54.7%主治及以上醫(yī)師接受過醫(yī)學繼續(xù)教育。僅6%住院醫(yī)師接受過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓[7]。

1.4人員流失嚴重

衛(wèi)生人才的流動趨勢主要是從基層機構向上級機構、從農(nóng)村向城市、從中西部地區(qū)向東南沿海地區(qū)的不合理流動。經(jīng)衛(wèi)生部對7省14縣2003-2007年的調(diào)查顯示，正高、副高、中級及初級職稱衛(wèi)生人才的流失率分別為35.7%，10.1%、9.6%和4.9%[3]；對全國6省13個貧困縣醫(yī)療機構的調(diào)查顯示，調(diào)出是人員流出的主要原因，占總流出人員數(shù)的63.7%，其中進入更高級別衛(wèi)生機構占46%[8]。

1.5 管理制度不完善，執(zhí)行不嚴格

目前，我國對農(nóng)村衛(wèi)生技術人員管理的相關法律法規(guī)還存在缺陷?！多l(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》規(guī)定的準入標準過于寬泛，基層執(zhí)行不嚴格，不少從業(yè)人員達不到鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師標準[2]。由于缺乏對農(nóng)村衛(wèi)生技術人員的準入、評價與退出制度，人才使用和管理政策不配套[2]。一方面醫(yī)學院校培養(yǎng)的人才不下去、留不??；另一方面現(xiàn)有在崗人員工作積極性不高，畢業(yè)后繼續(xù)教育動力不夠，業(yè)務水平難以讓老百姓信任[2]。

2 我國醫(yī)學教育現(xiàn)狀

新中國成立以來,我國的醫(yī)學教育事業(yè)有了很大的發(fā)展，醫(yī)學教育規(guī)模、質(zhì)量、效益不斷提高。但隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和健康需求的改變，現(xiàn)在的醫(yī)學教育體系暴露出許多不足。

2.1 醫(yī)學教育體系結構不健全[7]

一個完整的醫(yī)學教育體系包括學?；A教育和畢業(yè)后教育。在校期間的基礎教育通常只是教授基本專業(yè)知識與技能，在畢業(yè)后的工作崗位上，需要不斷學習新理論、新技術。因此，畢業(yè)后教育是終身的，其教學內(nèi)容和對象具有選擇性和針對性。而現(xiàn)行的醫(yī)學教育主要致力于學?；A教育，在職人員繼續(xù)教育沒有得到相應的發(fā)展。當今日新月異的醫(yī)學技術發(fā)展、健康模式的轉(zhuǎn)變、疾病譜的改變、人口的老齡化等使得知識技術更新變得尤其迫切和必要。

2.2 醫(yī)學教育層次結構不合理[7]

雖然我國衛(wèi)生人力資源培養(yǎng)總量并不低,但是研究生教育和本、專科教育比例偏低,中等教育比例過高。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計的數(shù)據(jù),本專科教育(含高等職業(yè)技術教育)占35%,研究生教育近3%,中等教育占62%。而發(fā)達國家視醫(yī)學教育為精品教育,很多是碩士生教育。經(jīng)過這些年來部分學校升格，教育層次結構不合理現(xiàn)象有所改善。

2.3 區(qū)域醫(yī)學教育發(fā)展不平衡[7]

我國地域遼闊,各地經(jīng)濟、社會發(fā)展不平衡，醫(yī)學教育現(xiàn)狀差異很大。經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)學院校數(shù)量較少、辦學規(guī)模小，教學條件薄弱，生源質(zhì)量差，醫(yī)學教育發(fā)展相對滯后，難于滿足地方衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要和人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務需求。

2.4 醫(yī)學教育專業(yè)結構不適宜[7]

我國醫(yī)學教育專業(yè)口徑偏窄，社會適應性不強，專業(yè)設置過早偏向?qū)I(yè)化，忽視了全面發(fā)展，削弱了職業(yè)素質(zhì)教育。合理的專業(yè)結構應該是研究生教育趨于專業(yè)化，趨向高精尖技術和科研，而本?？粕逃龖t(yī)療、預防、保健、康復一體化，著眼于解決實際的個體健康問題和滿足人群的健康需求。

2.5 醫(yī)學教育方式方法不協(xié)調(diào)[7]

21世紀是生命科學的世紀，科學技術迅猛發(fā)展，醫(yī)學教育應該追蹤醫(yī)學科學及其相關學科的發(fā)展，并且必須具有前瞻性。人口數(shù)量的增長和老齡化的趨勢，生態(tài)環(huán)境失衡、疾病譜的改變等問題，都對醫(yī)學教育的培養(yǎng)目標、培養(yǎng)模式、課程體系、教學內(nèi)容、教學方法與手段等提出了新的要求，醫(yī)學教育方式方法應該與時俱進，充分體現(xiàn)時代特色。

3城鄉(xiāng)基層醫(yī)藥衛(wèi)生人才現(xiàn)狀對醫(yī)學教育發(fā)展的啟示

我國農(nóng)村人口眾多，分布地域遼闊，衛(wèi)生服務基礎薄弱，是我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的重點和關鍵。為農(nóng)村培養(yǎng)一批留得住、用得上的衛(wèi)生人才，提高農(nóng)村衛(wèi)生服務能力，是提高我國衛(wèi)生服務公平性，廣大農(nóng)村居民衛(wèi)生服務可及性的重要途徑。

3.1高等醫(yī)學教育的發(fā)展應與地方區(qū)域社會經(jīng)濟發(fā)展相適應

衛(wèi)生人力資源狀況隨經(jīng)濟社會發(fā)展發(fā)展而變化，醫(yī)學教育發(fā)展必須與經(jīng)濟發(fā)展水平相一致。

3.1.1 科學有效調(diào)控發(fā)展規(guī)模，滿足衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要。

地方醫(yī)學院校首先應轉(zhuǎn)變教育觀念和辦學理念，作好辦學定位和人才培養(yǎng)定位。醫(yī)學教育規(guī)模要與區(qū)域衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要相適應，積極探索適宜農(nóng)村衛(wèi)生人才的培養(yǎng)機制與模式。

3.1.2 合理調(diào)整醫(yī)學教育結構，培養(yǎng)社會發(fā)展急需人才。

醫(yī)學教育應從國情、省情出發(fā)，針對當?shù)剞r(nóng)村社會經(jīng)濟特點、人口對健康的需求、衛(wèi)生工作和人才現(xiàn)狀等，適時調(diào)整學科結構、培養(yǎng)目標、教學計劃、課程設置及教學管理等，拓寬專業(yè)領域，探索具有區(qū)域特色的醫(yī)學教育模式。

3.1.3 積極調(diào)整專業(yè)培養(yǎng)方案，培養(yǎng)農(nóng)村基層衛(wèi)生人才。

針對現(xiàn)有農(nóng)村衛(wèi)生人員狀況，大力發(fā)展護理、醫(yī)藥學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學、相關醫(yī)療技術(如麻醉影像)等相關醫(yī)學類專業(yè)，有效解決衛(wèi)生人才結構性問題，注重臨床醫(yī)學專業(yè)與衛(wèi)生管理專業(yè)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師與護士培養(yǎng)的協(xié)調(diào)發(fā)展。[9]

3.1.4 “訂單式”人才培養(yǎng)模式促使醫(yī)學教育與社會需求緊密結合。

我國地域性差異很大，不同地區(qū)對醫(yī)療衛(wèi)生人才數(shù)量和知識能力結構的要求不同[10]。醫(yī)學院校人才培養(yǎng)規(guī)格只有聯(lián)系實際，通過與地方政府或用人單位的合作和溝通，充分了解社會需求，才能培養(yǎng)出適合當?shù)貙嶋H需要的醫(yī)療衛(wèi)生人才，提高人才服務社會的效率，從而避免因人才培養(yǎng)與社會需求脫節(jié)而造成的教育資源和社會資源浪費[10]。

3.2高等醫(yī)學教育的發(fā)展應與鄉(xiāng)村醫(yī)生教育內(nèi)容實用性相適應

(1)根據(jù)不同地區(qū)的疾病譜特點，對鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員進行常見病、多發(fā)病防治及臨床技能培訓，以及衛(wèi)生保健、計劃生育、預防接種等知識教育。

(2)根據(jù)中草藥副作用小、價格較廉的特點，加大對鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員中草藥知識教育和中醫(yī)適宜技術，如刮疹、火罐、熏洗等技能操作培訓，積極開發(fā)利用當?shù)靥厣胁菟帯?/p>

(3)通過鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓課程，幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生通過執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師考試。醫(yī)師考試的理論性較強，并強調(diào)技能操作。所以，在鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓課程中，設立相關的課程，增強鄉(xiāng)村醫(yī)生理論知識水平和臨床操作能力。

(4)由于鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療水平參差不齊，醫(yī)療知識背景不盡相同，知識需求也各有側重，教學部門可設置一定數(shù)量的選修課程，以利于鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員根據(jù)自己的實際需要和興趣學習。

(5)注重對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行衛(wèi)生法律法規(guī)的宣傳教育，做到依法執(zhí)業(yè)，合法行醫(yī)。在醫(yī)療過程中，不僅要保障病人的利益也要保護自身的合法權益，避免醫(yī)療糾紛。

3.3高等醫(yī)學教育的發(fā)展應與城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務事業(yè)均衡發(fā)展相適應

具有優(yōu)質(zhì)教學資源的高等醫(yī)學院校主要集中在經(jīng)濟比較發(fā)達的區(qū)域。老少邊窮地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才缺乏，隊伍不穩(wěn)定。均衡發(fā)展衛(wèi)生教育事業(yè)可參照別國經(jīng)驗和作法。在美國過去的幾十年中，只有不到3%的醫(yī)學畢業(yè)生愿意到偏遠的鄉(xiāng)村工作。為了解決農(nóng)村地區(qū)醫(yī)生短缺的問題,從70年代起，美國實施以大學為依托的鄉(xiāng)村醫(yī)生短缺地區(qū)計劃、鄉(xiāng)村醫(yī)生協(xié)助計劃和鄉(xiāng)村醫(yī)學教育計劃，通過采取定向招生的辦法、制定合理的鄉(xiāng)村醫(yī)學教育計劃、設置符合鄉(xiāng)村地區(qū)衛(wèi)生服務需要的課程,為農(nóng)村培養(yǎng)合格的衛(wèi)生工作人員。這些計劃的實施在一定程度上緩解了偏遠鄉(xiāng)村地區(qū)醫(yī)生短缺與居民衛(wèi)生需要之間的矛盾。

3.4高等醫(yī)學教育的發(fā)展應與世界農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展趨勢相適應

社區(qū)衛(wèi)生人力資源狀況在很大程度上決定了社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量。醫(yī)科院校要根據(jù)當?shù)匦l(wèi)生狀況，合理設置全科醫(yī)學的專業(yè)課程，加強教師隊伍建設；政府方面應該加快全科醫(yī)學培訓中心建設，建立建全社區(qū)教學基地，完善全科醫(yī)學培養(yǎng)模式、運行機制和質(zhì)量保證體系[9]。積極改革公共衛(wèi)生型人才的培養(yǎng)模式，將傳統(tǒng)醫(yī)學教育培養(yǎng)模式改成醫(yī)學+公共衛(wèi)生的復合型人才(即國外運行的MD+MPH教育)模式，科學設置公共衛(wèi)生型專業(yè)培養(yǎng)方案，優(yōu)化其課程體系和教學內(nèi)容，改善公共衛(wèi)生教育的環(huán)境和條件，加強公共衛(wèi)生突發(fā)事件教學，爭取在短時間內(nèi)建立比較完善的農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系[9]。

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