萬小琴（重慶市永川區(qū)中醫(yī)院護理部 402160）

近年來，重癥監(jiān)護病房（ICU）分離出的革蘭陰性菌和革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥性呈增加趨勢，多重耐藥菌出現(xiàn)的頻率增加［1-2］。多重耐藥菌的感染與ICU患者病死率密切相關(guān)［3］。有文獻報道ICU院內(nèi)感染要比普通病房高出3～4倍［1］；據(jù)統(tǒng)計ICU醫(yī)院感染發(fā)生率為7%～35%，并可發(fā)生多重或多次感染，ICU醫(yī)院感染問題是導(dǎo)致患者住院時間延長、住院費用增加、搶救最終失敗的重要原因之一［4-5］。本院ICU 2010年1月至2012年1月共發(fā)生35例MRSA感染，無暴發(fā)流行，提示加強醫(yī)務(wù)人員的預(yù)防意識、嚴格洗手和消毒隔離制度，合理應(yīng)用抗菌藥物，可有效控制MRSA流行。

1 臨床資料

本院于2010年1月至2012年1月對入住本院的35例感染MRSA的重癥患者進行分析，其中男24例，女11例；年齡35～85歲，≥60歲患者24例占69%；醫(yī)院感染發(fā)生距入院時間3～176 d，17例發(fā)生在入院20 d內(nèi)，占49%。接受大于或等于3種侵入性操作者14例，占40%；≥3種基礎(chǔ)疾病者14例，占40%；16例接受手術(shù)治療，占46%，6例為急癥手術(shù)，占17%；使用激素等免疫抑制劑者21例，占60%；28例在發(fā)生醫(yī)院感染前使用過抗菌藥物，占80%。12例患者合并其他細菌感染，混合感染中多數(shù)為革蘭陰性桿菌和真菌感染。

2 危重癥患者MRSA感染發(fā)生的原因分析

2.1 危重癥患者醫(yī)院MRSA感染與藥物使用有關(guān) 80%患者在發(fā)生醫(yī)院感染前使用過抗菌藥物，使用激素等免疫抑制劑者21例，占60%，ICU醫(yī)院MRSA感染的相關(guān)感染因素有使用廣譜、高效抗菌藥物，合并嚴重的基礎(chǔ)疾?。ㄈ缰匦惋B腦損傷、糖尿病、心臟疾病、復(fù)合外傷等），有大于或等于3種基礎(chǔ)疾病的患者14例占40.0%；同時應(yīng)用免疫抑制劑、激素、化學(xué)藥物治療，均可導(dǎo)致患者機體免疫力低下，是感染因素之一［6］。

2.2 危重癥患者醫(yī)院MRSA感染與醫(yī)源侵入性操作過多有關(guān) 消毒與滅菌是控制醫(yī)院內(nèi)感染的核心環(huán)節(jié)之一，對于醫(yī)護人員而言，無菌操作是控制醫(yī)院內(nèi)感染的重要保障。近幾年來因感染問題受到重視，醫(yī)護人員感染知識進一步強化，但節(jié)假日期間是護理缺陷的重點時段，年輕的值班人員思想放松、警惕性降低，部分責(zé)任心不強的護士缺乏自律性，有章不循，工作依賴學(xué)生及護工，對患者病情觀察不細，對其存在的不安全因素未采取預(yù)見性防范措施。ICU護士工作量大，尤其是在搶救等危急情況下，因只顧搶救患者，往往更加忽略無菌操作要求，造成院內(nèi)感染。醫(yī)生護士查房時不能保證規(guī)范化的一患一洗消手，極易引起交叉感染［7］。危重癥患者醫(yī)院獲得性 MRSA感染的發(fā)生部位依次為呼吸道、泌尿道、消化道，因此危重癥患者住院患者要特別注重此3個系統(tǒng)的護理。

3 重癥監(jiān)護室MRSA感染干預(yù)措施

3.1 嚴格消毒隔離 應(yīng)做好標(biāo)準防護，在實施護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、黏膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，必須使用手套，必要時使用隔離衣。用乙醇消毒液洗手是最重要、最有效的感染控制措施，使用手套和隔離衣也可減少耐藥株水平傳播。完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的護理操作后，將以上防護用品脫于病房醫(yī)療廢物窗口內(nèi)，不得帶出病房。脫手套后嚴格按“七步洗手法”徹底洗手或用快速手消毒劑擦拭雙手，若隔離患者有MRSA感染，接觸該患者的醫(yī)務(wù)人員在下班前應(yīng)常規(guī)使用安爾碘消毒鼻腔。

3.2 加強基礎(chǔ)護理管理，使各項護理落到實處 口腔護理每天至少2次，氣管插管超過12 h以上者，口腔護理最好每隔8小時1次。加強人工氣道護理，保持呼吸道通暢，按病情定時為患者翻身、拍背、濕化、吸痰，使痰液及時充分排出；氣管切開患者做到適時吸痰，嚴格無菌操作，在吸痰前后認真洗手，使用一次性吸痰管，吸痰動作輕柔，選擇合適的吸引壓力和吸痰管，避免損傷氣道黏膜。提高護士對于抬高床頭的依從性，避免鎮(zhèn)靜時間過長和程度過深，避免誤吸，盡早撤機，以減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。尿路感染患者為防止損傷尿道黏膜，保持集尿管路系統(tǒng)的密閉性，不主張使用含氯消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注。早晚會陰護理，隨時保持會陰部、尿道口清潔，定期做尿培養(yǎng)、更換尿管，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用相應(yīng)藥物，條件允許情況下盡量縮短留置導(dǎo)尿時間。

3.2.1 臥位的護理管理 ICU許多患者因不能正常進食而留置胃管，留置胃管的護理不當(dāng)將導(dǎo)致胃液的反流、誤吸；患者口咽部分泌物是進入下呼吸道的重要感染源，因此護士應(yīng)掌握預(yù)防對策，重點是患者的臥位，對MRSA患者病情允許時頭部可抬高30°，尤其是鼻飼時，頭部應(yīng)抬高30～45°，并至少保持1 h。如有意識障礙者（病情許可時），保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，有吞咽障礙者，要及時留置胃管，均衡飲食，每日喂4～6次流汁飲食，每次不超過200 mL，病情許可時，喂食后頭部抬高45°，以防食物反流嗆入肺部發(fā)生吸入性肺炎?；颊咭部稍谖哥R引導(dǎo)下將胃管置入空腸，降低胃容量，減少胃內(nèi)容物的反流，降低肺部感染機會。

3.2.2 床旁隔離 本科對于所有患者體溫計、血壓計、聽診器采用每人專用，每天消毒液擦拭，用后在本病房行消毒處理后再帶出。在患者確診為耐藥菌感染前就已經(jīng)嚴密了防護措施，防止交叉感染加強物品表面的消毒，為每例患者配備一套專用，查體用具（聽診器、手電筒、血壓計袖帶），便盆及尿壺應(yīng)專人專用。在患者床頭放置手消毒液，便于醫(yī)護人員、工勤人員、護工、家屬陪護者手消毒，避免交叉感染。患者用物、醫(yī)療器材污染或可疑污染時均要進行消毒、清潔、再滅菌后方可使用。機械通氣時應(yīng)對管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置，人工鼻及延長管應(yīng)每日更換，加熱濕化器加水須使用無菌水，每日更換。呼吸機的管路系統(tǒng)（螺旋管、附件）消毒不徹底易引起外源性感染，本科在呼吸機管道上標(biāo)明開始時間，每2天更換1次。管路中的冷凝水易引起細菌的寄植，應(yīng)定時清除呼吸機管道內(nèi)積水，勿倒流回濕化器中，也不能灌入患者氣道，否則，將導(dǎo)致大量細菌誤吸。因此，應(yīng)將收集瓶置于管路的最低位置，并定時清除收集瓶中的冷凝水。

3.2.3 醫(yī)療廢物的管理 在患者病室放置專門的分類垃圾桶統(tǒng)一收集，用雙層黃色垃圾袋收集后直接送醫(yī)療廢物暫存間，不進入本科處置室。污染的一次性醫(yī)療廢物加入高效消毒劑，用雙層污物袋密封，并貼上“特殊感染”標(biāo)記送醫(yī)療垃圾暫存點后焚燒處理。

3.2.4 終末消毒 患者出院后，被褥用床單位臭氧消毒機消毒（或紫外線雙面照射消毒），之后再進行常規(guī)終末消毒處理，更換被服用雙層黃色垃圾袋包裝后送洗衣房先消毒再清洗。嚴格對病房進行終末消毒處理，并及時通知感染科做常規(guī)監(jiān)測，待監(jiān)測結(jié)果合格后方可入住新患者。

4 重癥監(jiān)護室科內(nèi)管理

4.1 加強醫(yī)務(wù)人員自身管理 醫(yī)院感染MRSA流行傳播的一個重要環(huán)節(jié)是醫(yī)護人員的帶菌傳播，其中鼻腔和手是重要的帶菌部位，醫(yī)護人員加強手衛(wèi)生和隔離等預(yù)防措施可有效切斷MRSA的傳播，降低MRSA感染率。連續(xù)3個標(biāo)本（每次間隔大于24 h）均未培養(yǎng)出MRSA，方可解除隔離。醫(yī)務(wù)人員每年應(yīng)定期接受醫(yī)院感染控制相關(guān)知識的培訓(xùn)。

4.2 環(huán)境管理 空氣開窗通風(fēng)、機械通風(fēng)是降低空氣微生物密度的最好方法。不建議紫外線照射或消毒劑噴灑消毒空氣。墻面和門窗應(yīng)保持無塵和清潔，清水擦洗有血跡或體液污染時，應(yīng)立即用1 000 mg／L含氯消毒劑擦拭消毒。所有地面每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。必要時采用消毒劑消毒地面，每日至少一次。禁止在室內(nèi)擺放干花、鮮花或盆栽植物。宜在室內(nèi)及走廊鋪設(shè)地毯，不宜在ICU入口處放置踏腳墊并噴灑消毒劑，不宜在門把手上纏繞布類，并噴灑消毒劑。

基層ICU的工作要求及環(huán)境條件限制，對護理人員的生理、心理素質(zhì)、工作能力以及專業(yè)水平等各方面均有較高的要求，必要時多予以心理護理。為了有效地控制MRSA感染，杜絕安全隱患，提高醫(yī)療質(zhì)量，護士在工作中應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，盡可能減少有創(chuàng)診療措施，合理使用抗菌藥物。熟練掌握各種醫(yī)療儀器的操作和使用注意事項。在實際工作中，深入強化職業(yè)道德教育、創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，為老年危重患者擔(dān)供積極、有效的高質(zhì)量護理服務(wù)。

［1］譚玲玲，雷莉萍，雷歡梅.加強重癥監(jiān)護病房管理對控制醫(yī)院感染的影響分析［J］.中外健康文摘·新醫(yī)學(xué)學(xué)刊，2008，5（5）：813－814.

［2］高明，欒林，毛堅麗.重癥監(jiān)護病房感染多重耐藥鮑氏不動桿菌3例［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（2）：145.

［3］楊敬芳，時東彥，李繼紅，等.重癥監(jiān)護病房中呼吸機相關(guān)性肺炎的病原學(xué)研究［J］.中國抗感染化療雜志，2004，4（4）：242－245.

［4］付敏，洪艷華.重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染與控制感染措施［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（8）：914－915.

［5］李澤克.ICU醫(yī)院獲得性大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌下呼吸道感染及耐藥分析［J／CD］.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2008，2（11）：44－45.

［6］羅麗珠，朱秀霞.ICU MRSA相關(guān)危險因素調(diào)查分析及預(yù)防隔離措施 ［J］.臨床肺科雜志，2011，16（1）：156－157.

［7］廖微.重癥監(jiān)護病房耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的原因分析及護理措施［J］.護理實踐與研究，2009，6（3）：11－13.