謝大瓊（四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院 641100）

近年來由于農(nóng)村城市化步伐的加快、城市道路建設(shè)的迅猛發(fā)展、人口增長等綜合因素導(dǎo)致急診創(chuàng)傷患者逐年增加。據(jù)統(tǒng)計，2006年以來本院急診患者以30%的速度遞增，其中外科占20%。一些患者來院時生命體征平穩(wěn)，而在清創(chuàng)室清創(chuàng)縫合的過程中往往出現(xiàn)程度不同的病情變化。如果不采取積極有力的預(yù)防及護理措施，輕者出現(xiàn)摔傷意外，重者出現(xiàn)休克，甚至發(fā)生生命危險。現(xiàn)對在臨床工作中發(fā)現(xiàn)的各種病情變化進行原因分析，并提出相應(yīng)的護理對策。

1 臨床資料

2006年1月至2011年12月，共接診清創(chuàng)患者11 528例，其中有153例患者在清創(chuàng)術(shù)中發(fā)生病情變化，男113例，女40例，年齡16～89歲。表現(xiàn)為面色蒼白、頭暈、胸悶不適、惡心嘔吐、血壓下降、煩躁不安、神志模糊甚至昏迷等。其中6例發(fā)生呼吸停止，經(jīng)氣管插管、機械通氣后轉(zhuǎn)監(jiān)護室進一步監(jiān)護。

2 原因分析

2.1 血管抑制性暈厥［1］

2.1.1 消毒劑（碘、酊）的刺激 觀察患者中有53例因為表皮大面積、多處擦傷，于清創(chuàng)消毒時，主訴疼痛難忍，幾分鐘后出現(xiàn)暈厥現(xiàn)象。

2.1.2 情緒激動 2例割腕自殺患者，拒絕接受清創(chuàng)治療。由于在強行手術(shù)的過程中消耗大量體力，加上情緒激動等因素，在清創(chuàng)縫合的過程中出現(xiàn)暈厥現(xiàn)象。

2.2 迷走神經(jīng)反射性低血壓

2.2.1 疼痛刺激 清創(chuàng)術(shù)要求在清洗消毒后去除傷口內(nèi)所有的機油、鐵屑、污泥等異物的基礎(chǔ)上再進行傷口的縫合。對一些創(chuàng)面較大、較深、污染嚴重的傷口，往往需要較長時間的清潔傷口過程，還要對組織內(nèi)血管、神經(jīng)、肌肉、肌腱等進行探查和功能檢查。而清創(chuàng)術(shù)中應(yīng)用的是局部麻醉，止痛效果有一定的局限性。再加上消毒藥液對傷口內(nèi)黏膜的直接刺激，往往導(dǎo)致那些對局麻藥不敏感或疼痛閾值低的患者在清創(chuàng)過程中出現(xiàn)病情變化。觀察的患者中有23例是因為此原因而出現(xiàn)面色蒼白、胸悶不適、血壓下降等現(xiàn)象。

2.2.2 就診時間 時間延誤過長14例，患者手指創(chuàng)傷后，盡管創(chuàng)面不大，出血量不多，但從受傷到醫(yī)院就診后清創(chuàng)，近則需要30min，遠者需要2～3 h。一路顛簸及疼痛等因素，致清創(chuàng)之前就出現(xiàn)手腳冰冷、眼冒金星等癥狀。術(shù)中出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降。

2.2.3 不良的視覺刺激 本組中1例手掌及手指機床壓傷，2例手指機器絞傷，4例紐扣嵌入傷，9例炸藥炸傷，7例刀砍傷，3例酒瓶玻璃砸傷來院清創(chuàng)，其皮開肉綻的不規(guī)則傷口，旁人看上去血肉模糊，慘不忍睹，患者自己看了更要忍受軀體和致殘心理的雙重煎熬。這些患者盡管年輕，平時身體也健康，但在清創(chuàng)術(shù)中還是出現(xiàn)短暫的血壓下降現(xiàn)象。

2.3 藥物反應(yīng) 多數(shù)手指創(chuàng)傷患者來急診外科要求先注射止痛針，結(jié)果有4例患者注射鹽酸哌替啶后清創(chuàng)，均出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、惡心嘔吐及直立性低血壓癥狀。

2.4 體位改變 1例車禍傷致面部全層裂開、面部動脈破裂的患者，來清創(chuàng)時已建立靜脈通路。血壓112／72mm Hg，心率93次／分鐘，包扎傷口滲血不止，出血量大，在清創(chuàng)消毒尋找動脈破裂口的時候需要患者側(cè)轉(zhuǎn)身體。幾分鐘后患者喊叫、掙扎，隨即出現(xiàn)面色、口唇蒼白，大汗淋漓，測血壓61／42mm Hg，心率128次／分鐘，即停止清創(chuàng)，取平臥位，開通第二路靜脈，輸注代血漿。30min后患者安靜，皮膚干燥，血壓逐漸回升。

2.5 循環(huán)血量減少 1例車禍至頭皮大面積撕脫傷，2例上下肢中動脈破裂患者術(shù)前出血量較大，血壓、心率正常。清創(chuàng)消毒后探查血管破裂口的過程中，因繼續(xù)出血等原因致面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細數(shù)、血壓下降、呼吸急促等休克癥狀。

2.6 心理精神因素 有25例全身情況好、傷口不大患者，由于對縫合手術(shù)流露出過度的恐懼心理，且對出血量的多少和病情進展的相互關(guān)系認識不足，術(shù)前表現(xiàn)焦急、憂慮、擔(dān)心和害怕。結(jié)果在術(shù)中出現(xiàn)程度不同的頭暈、心慌、胸悶等癥狀。

2.7 嘔吐物、血液反流 3例重型顱腦創(chuàng)傷、神志昏迷患者，縫合口腔內(nèi)傷口的過程中，突然臉色發(fā)紺，呼吸停止。即予氣管插管后吸出大量血液后呼吸機輔助呼吸。

2.8 其他 1例因摔傷致下頜皮膚裂傷的患者在清創(chuàng)縫合過程中突然呼吸急促、面色發(fā)紺、意識喪失。經(jīng)氣管插管等系列搶救后，CT報告為氣管破裂、縱隔氣腫，即送監(jiān)護室進一步監(jiān)護和搶救。

3 護理對策

3.1 病情觀察

3.1.1 重視患者主訴 清創(chuàng)術(shù)前、中、后均要詢問患者有無不適主訴，及時了解病情的細微變化。

3.1.2 注意步態(tài)的變化 步行來到清創(chuàng)室的患者，術(shù)前、術(shù)后須注意觀察有無步態(tài)不穩(wěn)的情況，因為暈厥患者首先表現(xiàn)為頭暈眼花、站立不穩(wěn)。

3.1.3 注意口唇、面色及皮膚色澤、溫度、濕度的變化 發(fā)紺在一定程度上反映了缺氧的程度，應(yīng)觀察口唇、面色有無青紫現(xiàn)象。皮膚色澤、溫度、濕度的情況反映了末梢血管的充盈與否，皮膚蒼白、濕冷是休克的征象。

3.1.4 觀察神志、瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化 頭、胸、腹創(chuàng)傷，四肢動脈破裂、復(fù)合傷等清創(chuàng)患者應(yīng)定時監(jiān)測生命體征及瞳孔、神志的變化，以及時發(fā)現(xiàn)休克及其他病情變化的先兆。

3.2 護理對策

3.2.1 清創(chuàng)室環(huán)境 及時處理沾滿血液的手術(shù)包布、敷料，清除手術(shù)臺等帶血痕跡，清創(chuàng)室應(yīng)保持整潔舒適，以減少對患者的不良刺激。

3.2.2 體位安置 清創(chuàng)手術(shù)患者無論手術(shù)大小均應(yīng)給予平臥位，增加舒適感的同時增加回心血量，以避免低血壓甚至?xí)炟实陌l(fā)生。預(yù)防墜床、摔傷等意外。

3.2.3 了解既往病史 清創(chuàng)術(shù)前應(yīng)了解并熟悉患者病史，以便有針對性地觀察病情，預(yù)防術(shù)中可能發(fā)生的病情變化，及時準(zhǔn)確地采取積極有效的護理措施。

3.2.4 術(shù)前有效止血、止痛 根據(jù)受傷部位采取有效的止血措施，如指壓相應(yīng)出血部位動脈、加壓包扎止血、抬高患肢、應(yīng)用止血氣囊等，最大限度地減少出血量，防止因出血量多，循環(huán)血量驟降而導(dǎo)致休克。清創(chuàng)術(shù)應(yīng)用無痛碘消毒，因人而異酌情調(diào)整局麻用藥量，最大限度減少疼痛刺激。

3.2.5 急救準(zhǔn)備 使氧氣、吸引器、簡易呼吸器、氣管插管等急救物品及平衡液、代血漿等輸液用物時刻呈備用狀態(tài)，確保儀器性能良好，藥物不過期、不變質(zhì)。

3.2.6 防止窒息 酒醉、神志模糊、口腔、咽喉部位出血患者應(yīng)取平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位，以免血液、分泌物、嘔吐物反流窒息。術(shù)中加強巡回，備好吸引器，以免因體位改變、口腔內(nèi)出血量劇增等引起窒息意外。

3.2.7 用藥護理 熟悉術(shù)前用藥的作用、目的及藥物可能引起的不良反應(yīng)，以便加強對藥效的觀察和護理。

3.2.8 加強心理護理 焦慮情緒和行為反應(yīng)可直接影響到生理平衡［2］。

4 討 論

對一切開放性創(chuàng)傷，特別是有泥土污染和損傷嚴重、無生活力的肌肉者，最好在傷后6 h內(nèi)清創(chuàng)［3-4］。如受傷已超過6 h，可加在使用大量抗生素的情況下，進行徹底的清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后發(fā)生感染的機會就少。防止感染的發(fā)生是治療開放性損傷的主要原則，做好清創(chuàng)術(shù)就成為治療開放性損傷的關(guān)鍵［5］。

護士在接待急診清創(chuàng)時，除了完成常規(guī)的護理操作進行緊張的術(shù)前準(zhǔn)備外，還應(yīng)該考慮到急診患者強烈的情緒反應(yīng)以及對病情和手術(shù)的直接影響；在進行清創(chuàng)術(shù)時應(yīng)加強病情觀察，增加預(yù)見性和相應(yīng)的急救措施，針對急診患者不同的心理狀態(tài)做好術(shù)前宣教，關(guān)切地詢問、解釋和熟練、輕柔地操作，均可影響患者的心理狀態(tài)。護士可簡要地詢問病史，嚴密觀察病情，認真、迅速、沉著、熟練地進行術(shù)前的各項準(zhǔn)備，從言談舉止上給患者以適當(dāng)?shù)陌参亢捅匾男睦碇笇?dǎo)，囑咐患者勿直視受傷部位，減輕他們緊張、恐懼和焦慮心理［6］。采取轉(zhuǎn)移疏導(dǎo)療法，通過交談和耐心傾聽，讓患者把引起焦慮的原因表達出來，減輕心理壓力，達到精神上的解脫；有針對性地向患者介紹與手術(shù)有關(guān)的知識，說明手術(shù)的必要性和安全性，減輕患者的焦慮反應(yīng)，穩(wěn)定術(shù)前情緒，使其積極主動接受治療，同時要規(guī)范患者處置流程，確保手術(shù)順利進行和患者早日康復(fù)。

［1］黃索群，鄭蓉，鄭靜，等.外傷患者在清創(chuàng)術(shù)中發(fā)生暈厥及不適癥狀的原因發(fā)現(xiàn)及護理［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2005，34（1）：152.

［2］劉英，吳蘭笛，周紅.急診手術(shù)患者焦慮對生命體征的影響［J］.中華護理雜志，1989，33（11）：661.

［3］陳先云，陳蜀嵐，劉華.地震傷員開放性傷口感染相關(guān)因［J］，四川醫(yī)學(xué)，2009，30（5）：737－739.

［4］楊建，石應(yīng)康，馮錫強，等.胸傷合并多發(fā)傷的臨床特征與分型救治10 738例創(chuàng)傷住院患者回顧研究［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2002，18（5）：283－286.

［5］曾米加.清創(chuàng)術(shù)在汶川地震傷員肢體創(chuàng)傷處理中的作用［J］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7（3）：262－263.

［6］李維光.焦慮的診斷與護理［J］.中華護理雜志，1989，24（12）：752.