鐘艷娟綜述，季 布審校（.廣東省惠州市第一婦幼保健院婦產(chǎn)科 5600；.中國人民解放軍第一七三醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，廣東 惠州 56008）

不孕癥是指育齡夫婦無保護性生活1年以上未妊娠或生育者。據(jù)統(tǒng)計，我國育齡婦女中，大約有10%～15%的人患不孕癥。全世界不孕患者人數(shù)約為8 000萬至1億。不孕癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，成為僅次于腫瘤和心血管疾病之后的第三大疾?。?-2］。不孕癥雖不是致命的疾病，但可直接影響不孕癥婦女的正常心理活動，是影響夫妻感情、家庭和睦、社會安定的重要因素。本文就不孕癥婦女的心理狀況、心理因素對治療結(jié)果的影響、發(fā)生機制、心理干預(yù)及展望等方面進行綜述。

1 不孕癥婦女的心理狀況

1.1 不孕癥婦女的焦慮抑郁心理狀態(tài) 不孕癥的治療過程復(fù)雜、漫長且不確定性強，作為生活重要負性事件易造成個人痛苦、壓抑，患者易產(chǎn)生焦慮和抑郁。1999年Oddens等［3］報道不孕婦女抑郁發(fā)生率24.19%，Scotland地區(qū)為32%。Lok等［4］報道中國香港地區(qū)調(diào)查不孕婦女焦慮／抑郁發(fā)生率為33%。阿拉伯地區(qū)調(diào)查科威特婦女顯示，不孕婦女更易表現(xiàn)為緊張、敵意、焦慮、抑郁、自責(zé)甚至自殺傾向［5］。日本地區(qū)38.16%的不孕婦女存在攻擊性強、缺乏活力、緊張困惑、抑郁等情感障礙［6］。國內(nèi)外均有報道，不孕癥婦女的癥狀自評量表（SCL－90）的測定，陽性項目數(shù)以及各因子評分均高于健康人群［7-8］。祈秀娟等［9］采用 HADS表（綜合醫(yī)院焦慮／抑郁情緒測定表）對不孕癥婦女心理狀態(tài)測評發(fā)現(xiàn)，焦慮發(fā)生率31.92%，抑郁發(fā)生率23.94%，焦慮／抑郁評分較對照組（健康育齡婦女）均顯著增高（P＜0.05）。吳萍陵等［10］對不孕癥婦女進行狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表問卷（STAI）及艾森克人格問卷（EPQ）調(diào)查，結(jié)果顯示不孕癥婦女的狀態(tài)焦慮分與特質(zhì)焦慮分高于一般女性人群，并且與EPQ各維度有一定關(guān)聯(lián)。不孕癥還影響患者的自我效能，自我效能是人們成功地實施和完成某個行為目標(biāo)或應(yīng)對某種困擾情境能力的信念［11］。研究表明，不孕癥患者的自我效能量表評分比一般人群低，兩者對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義［12］，而自我效能與個體的心理健康密切相關(guān)［13］。多項研究提示不孕癥婦女心理健康狀況較差，并且與患者的個性有關(guān)聯(lián)，在臨床醫(yī)療過程中應(yīng)引起醫(yī)生高度重視。

1.2 不孕癥婦女的婚姻狀況 不孕癥婦女的焦慮抑郁狀態(tài)可直接影響到性生活質(zhì)量，從而加重并延誤不孕癥的治療。據(jù)調(diào)查，不孕不育夫婦中，至少有一方有性生活問題的占67.2%，有33.6%女性表示性生活存在困擾，有17.8%女性表示沒有性高潮，明顯高于同地區(qū)健康夫婦，對照差異有統(tǒng)計學(xué)意義［14］。

根據(jù)北京醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院的信訪調(diào)查，13%的不孕夫婦婚姻關(guān)系受到影響，其中導(dǎo)致離婚的占28%。有研究表明，在不孕癥治療早期由于需要配合治療，夫妻關(guān)系的和諧程度要大于健康人群，隨著治療時間的延長仍未成功，焦慮等各種心理癥狀加重，夫妻關(guān)系開始緊張［15］。有研究發(fā)現(xiàn)治療時間超過1年者，婚姻失調(diào)人數(shù)急劇增加4.5倍，其中來自社會心理的壓力增加、性自尊心降低及性生活頻率減少和輔助生育的高昂經(jīng)濟負擔(dān)可能是造成各種心理癥狀和家庭不和諧的原因之一［16］。

不孕癥影響夫妻感情，甚至導(dǎo)致家庭暴力，特別是在農(nóng)村地區(qū)，婦女常常會因不孕而遭受到家庭暴力；反之，家庭暴力也可能會導(dǎo)致或加重不孕癥。有調(diào)查得出河南省登封市農(nóng)村不孕癥夫婦中過去一年家庭暴力的發(fā)生率為10.48%，高于2002年同地區(qū)3 025名農(nóng)村已婚育齡婦女中過去一年家庭暴力的發(fā)生率6.16%［17］。

1.3 采用輔助生殖技術(shù)婦女的心理狀況 自1978年Steptoe和Edward采用自然周期進行體外受精－胚胎移植（IVF－ET），誕生世界首例試管嬰兒以來，全世界廣泛采用和發(fā)展了該項技術(shù)，使許多不孕的夫婦達到了生育目的。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，至2003年全世界已有100萬個試管嬰兒誕生。然而這項技術(shù)的實施給不育夫婦帶來希望的同時，也會帶給患者不同程度的痛苦和心理壓力。

不孕夫婦接受（IVF－ET）治療時，妻子和丈夫在情緒反應(yīng)和應(yīng)對行為方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義。妻子會經(jīng)歷比丈夫更多的情緒不安，表現(xiàn)為壓力和焦慮、抑郁和否認、憤怒和敵對、疲乏和無力4個等級；同時妻子還會采取比丈夫更多的應(yīng)對行為，如自我控制、尋求社會支持和逃脫回避等。另外不孕夫婦的情緒反應(yīng)與受教育水平、對治療的耐受力、接受治療的次數(shù)和現(xiàn)存子女?dāng)?shù)有關(guān)［18］。

在IVF－ET治療過程中，Yong等［19］認為在胚胎移植后至妊娠試驗前心理壓力最大。同時在連續(xù)數(shù)個不成功治療周期期間壓力的強度也會發(fā)生改變。Verhaak等［20］研究發(fā)現(xiàn)在首次治療失敗后，夫婦雙方都表現(xiàn)出抑郁情緒的增強，妻子同時還表現(xiàn)焦慮水平增加，有13%的婦女表現(xiàn)出與臨床相關(guān)的抑郁癥狀，有1／6的夫婦決定不再進一步治療。

2 心理因素對不孕癥治療效果的影響

心理因素和不孕之間有著密切聯(lián)系，一方面，不孕影響患者的心理活動；另一方面，消極的心理反應(yīng)反過來影響患者的治療效果［21］。

2.1 相關(guān)研究 不孕婦女的心理壓力是否會對治療結(jié)果產(chǎn)生影響，多年來一直有爭議。Harlow（1996年）、Slade（1997年）、Siedontopf等［22］研究認為婦女的情緒狀態(tài)與不孕癥治療結(jié)果無關(guān)。Smeenk等［23］研究證明，除了已知的生物醫(yī)學(xué)變量如年齡、不孕癥持續(xù)的時間、IVF治療失敗的次數(shù)等作為影響受孕率的獨立因素，心理因素（狀態(tài)焦慮）同樣影響IVF的治療結(jié)果。另外，Domar等［24］認為治療前的不適與妊娠率較低有關(guān)；而且還可能使治療終止率增高，降低成功率，由此應(yīng)考慮心理壓力是影響受孕率的重要因素。

2.2 發(fā)生機制 婦女對不孕癥的壓力可以反映在整個月經(jīng)周期血清催乳素和皮質(zhì)激素水平的升高，這兩種激素對壓力敏感，被認為是心理壓力的介質(zhì)［25］。如1994年Demyttaere等研究發(fā)現(xiàn)血清催乳素（PRL）的水平在月經(jīng)周期紊亂的婦女顯著升高，女性卵泡期高水平的焦慮狀態(tài)與低妊娠率的關(guān)系在月經(jīng)周期紊亂的婦女有較高體現(xiàn)，且這些資料表明月經(jīng)周期紊亂與高水平心理壓力有關(guān)，同時月經(jīng)周期紊亂婦女比周期正常的婦女妊娠率低，說明了心理壓力和妊娠率的關(guān)系。而Smeek等［26］發(fā)現(xiàn)尿腎上腺激素的濃度和患者的抑郁程度及妊娠情況明顯相關(guān)，證明了腎上腺激素可能是IVF－ET婦女的心理壓力和治療結(jié)局間復(fù)雜關(guān)系的聯(lián)系之一。另外有研究表明，不孕癥婦女的血液泌乳素、黃體酮、卵泡刺激素、黃體生成素水平與患者的抑郁評分、焦慮評分及負性事件值存在正相關(guān)關(guān)系，而雌激素與3項心理量表評分呈負相關(guān)關(guān)系［27］。

3 心理干預(yù)

通過心理干預(yù)，改善不孕癥婦女的心理狀態(tài)，可提高患者的生活質(zhì)量，同時可提高妊娠率，已成為不孕癥治療的一部分。據(jù)報道，1992年開始奧地利醫(yī)師依照國家法律向IVF治療的婦女提供心理干預(yù)，累計已經(jīng)受心理干預(yù)的婦女妊娠率達56.4%，而未進行心理干預(yù)的婦女妊娠率僅為41.9%。近年來一些研究也證明接受成組心理干預(yù)治療的不孕夫婦，可獲得提高妊娠率的積極變化［28］。國內(nèi)也有報道，通過對不孕婦女進行3～6個月心理干預(yù)，患者的SCL－90量表的陽性項目數(shù)及各因子評分比未進行心理干預(yù)組明顯降低［29］。

心理干預(yù)主要包括建立良好的醫(yī)患關(guān)系，做好患者的心理溝通，提高患者治療依從性，增強家庭、社會支持，引導(dǎo)患者進行積極的心理調(diào)節(jié)。Domar等［30］開辟的一種10周小組行為治療模式，包括放松反應(yīng)訓(xùn)練、應(yīng)急處理、認知重構(gòu)及緩性伸展訓(xùn)練等，顯著減少患者焦慮、抑郁和疲乏等負性心理癥狀。最新的干預(yù)方法還有個性化心理療法、夫婦療法、多種支持小組和身心醫(yī)學(xué)小組等。

不孕癥從診斷到治療是一個漫長的過程，由于傳統(tǒng)觀念的影響，女性在此過程中，承受著更巨大的心理壓力，處于家庭與社會輿論的折磨之中，更容易出現(xiàn)明顯的焦慮和抑郁情緒，影響生活質(zhì)量。同時不良的心理狀態(tài)又可降低治療效果。因此，從首次就診開始，了解不孕癥婦女的心理狀況，對其進行有針對性的心理干預(yù)，可舒緩患者心理壓力，并可提高治療效果。

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