曾 娜綜述，熊正愛審校（.重慶醫(yī)科大學附屬第二臨床學院 40006；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 40006）

在亞洲，宮頸癌是女性下生殖道最常見的惡性腫瘤之一。宮頸癌的主要治療方式是手術，目前，腹腔鏡手術方式主要有腹腔鏡根治性子宮切除（laparoscopic radical hysterectomy，LRH）加盆腔淋巴結清掃術、腹腔鏡輔助陰式根治性子宮切除術（laparoscopic－assisted vaginal radical hysterectomy，LARVH），并可用于早期無生育要求的宮頸癌婦女。對于宮頸癌早期希望保留生育的婦女，陰道根治性宮頸切除術（VRT）結合腹腔鏡下盆腔淋巴清掃術或腹腔鏡根治性宮頸切除術（laparoscopic radical trachelectomy，LRT）已成為一個安全、合理的選擇。一些學者還對機器人手術、保留生育、神經(jīng)的根治術進行了評價。但目前對于局部晚期宮頸癌腹腔鏡治療的研究較少，其治療效果及安全性尚不明確。

1 宮頸癌手術發(fā)展史

1.1 1878年Freund以剖腹手術切除子宮治療宮頸癌。1901年7月，Schauta在改良Schuchardt術式基礎上創(chuàng)立了經(jīng)典的經(jīng)陰道廣泛性子宮切除術（Schauta手術），但由于仍需經(jīng)腹腔進行盆腔淋巴結切除，故曾一度被經(jīng)腹腔手術取代。1905年Wertheim改良了經(jīng)腹宮頸癌根治術，成為Wertheim術式的奠基者。后來，Wertheim術式在全球廣為流行，是當今宮頸癌根治術的基本手術方式。20世紀30～60年代，Boston外科醫(yī)師Meigs改良了Wertheim手術，至此，宮頸癌根治術確立為根治性子宮切除與常規(guī)盆腔淋巴清掃，史稱Wertheim－Meigs手術，被奉為經(jīng)典應用至今［1］。1962年，張其本應用陰道內(nèi)廣泛性子宮切除術合并腹膜外淋巴結清掃術治療較晚期宮頸癌患者，取得滿意效果。20世紀50年代末，張其本結合各家長處把宮頸癌腹式廣泛性根治手術作了改良。1960年上海仁濟醫(yī)院曾報道了宮頸癌經(jīng)陰道根治術的結果。但由于經(jīng)陰道手術缺乏合適的教材和教學方法，未能繼續(xù)促進該術式發(fā)展。

1.2 在過去20年中，腹腔鏡腫瘤外科逐漸興起。1991年Querleu等以及1992年Dargent等，先后提出腹腔鏡盆腔淋巴清掃術，使根治性陰道式子宮切除術重見曙光。后有學者Nezhat、Spirtos等分別發(fā)表有關腹腔鏡根治性子宮切除的論文。1994年，Dargent等開始實施陰道根治術和腹腔鏡下盆腔淋巴清掃術，效果尚可。2005～2007年國外Possover等［2］、國內(nèi)張曉梅等［3］相繼報道了腹腔鏡下淋巴結清掃術的手術效果，均達滿意的程度。

綜上所述，宮頸癌的經(jīng)典術式是Wertheim－Meigs手術，目前已廣泛應用于臨床，陰道式手術在腹腔鏡用來行盆腔淋巴清掃術后又重新被認識。而隨著腹腔鏡越來越廣泛地應用于外科手術，其優(yōu)勢和前景使婦產(chǎn)科醫(yī)師意識到，在不久的將來，腹腔鏡在早期子宮頸癌的診治中將扮演一個更加重要的角色。

2 腹腔鏡根治性子宮切除術與開腹的比較

2.1 手術結果的比較 最新的一些研究，如Van de Lande等［4］、Malzoni等［5］一致報道 LRH 較經(jīng)腹根治性子宮切除術（open radical hysterectomy，ORH）手術時間長。Lee等［6］發(fā)現(xiàn)LRH 組輸血率較 ORH 低；Nam 等［7］、Malzoni等［5］的研究顯示術后住院時間、平均出血量上LRH更具優(yōu)勢。Van de Lande等［4］還報道盆腔淋巴結清除數(shù)之間LRH與ORH無明顯差異。K?hler等［8］對650例行腹腔鏡下盆腔和（或）腹腔主動脈旁淋巴結切除術，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過大約20例手術學習，即可達到較恒定的盆腔淋巴結切除數(shù)目16.9～21.9個。Chong等［9］回顧分析100例患者，按手術時間將前50例與后50例分為第1組和第2組，結果顯示第2組較第1組手術時間顯著下降、盆腔和主動脈旁淋巴結清掃數(shù)目增多。由此認為，腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小及視野開闊、清晰的特點，又可避免開腹手術創(chuàng)口大而造成的盆、腹腔粘連，住院時間短、失血輸血量少，手術時間長，手術徹底。但手術的最終結果還與術者的經(jīng)驗和水平有很大關系。

2.2 術中術后并發(fā)癥 Nam等［7］報道LRH與ORH術中并發(fā)癥的發(fā)生率在兩組相似，術后并發(fā)癥發(fā)生率LRH組明顯低于 ORH 組（P＜0.01）。Lee等［6］、Van de Lande等［4］研究發(fā)現(xiàn)LRH的手術并發(fā)癥與ORH差異無統(tǒng)計學意義。Malzoni等［5］發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組手術并發(fā)癥低于開腹組；Chong等［9］發(fā)現(xiàn)后50例患者較前50例患者術中和術后并發(fā)癥發(fā)生率大大下降。

綜上所述，LRH能否降低手術并發(fā)癥無統(tǒng)一結論，這可能跟研究者對并發(fā)癥的定義以及手術經(jīng)驗高低不同有關，例如，因不同報道關于尿潴留的定義不同，不同研究間尿潴留的發(fā)生率難以比較，不同級別的手術醫(yī)師術中損傷血管、輸尿管的概率也不同，故需要更多的高質(zhì)量研究來證實。

2.3 遠期預后 Nam等［7］報道了LRH組的復發(fā)風險不比ORH組的高，即使在腫瘤直徑大于2 cm的患者LRH組復發(fā)風險或死亡風險也不比ORH組高。Nam等［7］、Van de Lande等［4］還一致報道即使隨訪5年，LRH和ORH組的無復發(fā)生存率差異無統(tǒng)計學意義。最近多數(shù)研究來看，LRH和ORH的無病生存率差異無統(tǒng)計學意義，與之前的報道結論相同，在腹腔鏡手術的安全性方面給予了重要臨床證據(jù)的支持，但因多數(shù)研究中患者的腫瘤分期并非一致，仍需要更多腫瘤大小、分期等相似的研究來進一步證明這一結論。

3 腹腔鏡輔助陰道式根治性子宮切除術與開腹手術的比較

Mehra等［10］發(fā)現(xiàn)陰道根治性子宮切除術與腹腔鏡盆腔淋巴清掃術是可行的，病死率方面是安全的，并具有低發(fā)病率，但并發(fā)癥多。Maestri等比較了經(jīng)陰道根治性子宮切除術后腹膜外或腹腔鏡的淋巴結清掃，發(fā)現(xiàn)平均切除淋巴結的數(shù)量上其與腹膜外組相差不大。Naik等［11］認為LARVH手術有短期好處，但LARVH根治性不如RAH徹底，需要嚴格的選擇患者和限制于較小的腫瘤。Steed等［12］均認為LARVH在早期宮頸癌是合適的RAH替代品，有良好的安全性，術后恢復時間更短、生存結果類似。

就目前研究來看，自從有了腹腔鏡盆腔淋巴結清掃術，陰道式根治性子宮切除術在可行性、術后恢復及短期生存結果方面有優(yōu)勢，但在手術并發(fā)癥、手術徹底性及遠期預后方面還不盡令人滿意。

4 機器人輔助的宮頸癌根治術

2006年Sert和Abeler［13］報道了IB1期宮頸癌在daVinci機器人系統(tǒng)輔助下完成腹腔鏡根治性子官切除術，效果甚好。最近，Tinelli等［14］報道機器人輔助的根治性子宮切除術平均手術時間比LRH短（P＜0.05），平均失血量、住院天數(shù)、復發(fā)率兩者差異無統(tǒng)計學意義。Boggess等［15］、Ko等［16］均報道機器人輔助的根治性子宮切除術較ORH術中出血少、手術時間短、淋巴結清掃數(shù)多，術后并發(fā)癥的發(fā)生率兩者差異無統(tǒng)計學意義。Kruijdenberg等［17］研究結果也顯示，機器人輔助手術和LRH是同樣足夠和可行的。Magrina等［18］發(fā)現(xiàn)機器人輔助的根治性子宮切除術與ORH操作時間比腹腔鏡短，失血量、失血率和住院時間腹腔鏡和機器人比開腹明顯減少。

目前研究認為機器人手術是一種很有前途的新的手術方法，值得進一步研究。但機器人手術造價高，患者花費大，對醫(yī)師要求高。若結合住院時間的縮短來降低這個重要部分的成本尚且具有一定可行性，且其適應證和遠期療效尚需要大量病例進行總結。

5 保留生育功能的宮頸癌腹腔鏡手術

根治性子宮頸切除術，于1994年由法國Dargent等提出。劉開江等［19］發(fā)現(xiàn)對于希望保留生育功能的早期宮頸癌患者，腹腔鏡保留生育的根治性切除術和淋巴結清掃術是可行的。Kim 等［20］、Burnett等［21］也認為陰道根治性宮頸切除術及盆腔淋巴清掃術可保留患者生育能力，且復發(fā)率低。

目前，國內(nèi)外已有有關宮頸根治術有效性及安全性評價的報道，多數(shù)學者認為它能達到與傳統(tǒng)宮頸癌根治術同樣的效果，保留了生育能力，為渴望生育的早期宮頸癌患者開辟了一條新的治療途徑，但關鍵要注意手術適應證的把握。國外已有學者提出更保守、手術范圍更小的針對早期宮頸癌的保留生育功能手術。對符合手術指征FIG0分期IA2～IB1期，區(qū)域淋巴結無轉(zhuǎn)移）者，僅行宮頸大錐切或單純宮頸切除術治療，其療效需待大樣本量的臨床研究進一步探討。

6 腹腔鏡保留神經(jīng)功能的宮頸癌手術

Park等［22］發(fā)現(xiàn)腹腔鏡神經(jīng)保留根治性子宮切除術（NSRH）治療FIGO（國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟）IB期宮頸癌與開腹的NSRH相比膀胱功能恢復早，不影響根治性手術，但更易發(fā)生泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，且手術時間長、失血多。Liang等［23］報道了一種筋膜間隙的解剖技術來保留骨盆內(nèi)臟神經(jīng)，平均手術時間、失血量上腹腔鏡NSRH并不處于劣勢，殘余尿量少于50 mL腹腔鏡NSRH組手術時間更短（P＜0.05），膀胱功能恢復0～1級的在腹腔鏡NSRH組更多，平均隨訪22.3個月（5～42個月），并沒有患者有復發(fā)或轉(zhuǎn)移。

Kockel等提出保留神經(jīng)概念，現(xiàn)逐漸發(fā)展為不僅保留韌帶的部分神經(jīng)及神經(jīng)叢，而且還盡量保留盆腔自主神經(jīng)和神經(jīng)叢。腹腔鏡下神經(jīng)保留技術（如保留下腹下神經(jīng)）可降低膀胱損傷和對排便功能影響。目前最新研究認為該技術是安全、可行的，容易被人們接受，排尿能恢復滿意。但關于是否會降低腫瘤切除的徹底性，以及對患者復發(fā)率與生存率等方面的影響需要更多前瞻性隨機研究來證實。

7 腹腔鏡在局部晚期宮頸癌中的應用

宮頸癌每年在全世界大約有500 000新病例，其中大部分被發(fā)現(xiàn)時已是局部晚期。最近有各方面研究報道了腹腔鏡在局部晚期宮頸癌的研究結果。Ramirez等［24］研究發(fā)現(xiàn)腹膜外腹腔鏡主動脈旁淋巴結清掃術是安全、可行的，且局部晚期宮頸癌患者的手術分期應在計劃放療和化療前考慮。Zanvettor等［25］報道通過腹腔鏡外科分期可以更好地確定淋巴結狀態(tài)，而使局部晚期宮頸癌的患者有更合適的輔助治療。Hong等［26］報道腹腔鏡外科分期指導下的放射治療在局部晚期宮頸癌上并沒有表現(xiàn)出生存受益，盡管RT基于不準確的影像學結果，需要進一步研究找尋新的方法來克服這種不準確和改善生存的結果。

鑒于目前研究，可看到腹腔鏡在治療局部晚期宮頸癌方面的可能性。而腹腔鏡外科分期對局部晚期宮頸癌患者生存方面的好處尚有爭議，需大量的臨床研究資料來證明。

8 小 結

總之，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡宮頸癌根治術與開腹宮頸癌根治術相比有失血量更少、住院時間更短和胃腸功能恢復更快的特點。腹腔鏡輔助陰道式子宮切除術具有安全、可行、術后恢復快的優(yōu)勢，生存結果也與開腹類似，但需嚴格選擇患者和限制于較小的腫瘤。機器人技術比開腹手術行根治性子宮切除更可取，但手術造價高，花費大，且需進一步的前瞻性研究來確定手術的普遍性和腫瘤學成果。根治性宮頸切除術有較好的療效和保留生育功能的能力，其有嚴格的入選標準，對手術醫(yī)生的技術及經(jīng)驗要求都較高。腹腔鏡在治療局部晚期宮頸癌方面具有可能性，但腹腔鏡外科分期對局部晚期宮頸癌患者生存方面的好處尚有爭議，需更多的前瞻性隨機多中心研究來證明。

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